Diagnóstico y Tratamiento de la hipotermia

Control

Además de las terapias específicas para casos mencionados anteriormente, algunos principios generales se aplican a todos los pacientes. Si la prueba de glucosa al lado de la cama no está disponible, se justifica un ensayo de glucosa porque la mayoría de los pacientes han agotado sus reservas de glucógeno y la hipotermia enmascara los signos clínicos de hipoglucemia. La tiamina también se puede administrar empíricamente a todos los pacientes porque el historial de abuso de alcohol de un paciente puede no estar disponible y la tiamina tiene efectos adversos mínimos. Se debe quitar la ropa mojada y reemplazarla con mantas para aislarla. Se debe evitar el movimiento excesivo y la colocación de la sonda nasogástrica, ya que se ha demostrado que precipitan la fibrilación ventricular. La reanimación agresiva con líquido calentado ayuda a superar la deshidratación causada por la diuresis fría.

En general, la suplementación con esteroides no debe administrarse empíricamente a todos los pacientes. Los esteroides de dosis de estrés deben restringirse a pacientes con antecedentes de insuficiencia suprarrenal conocida y aquellos cuya temperatura corporal no se normaliza a pesar del uso de técnicas de calentamiento adecuadas.

El examen cardiovascular de los pacientes con hipotermia es extremadamente difícil. Debido a que los pulsos pueden ser difíciles de apreciar sin la ecografía Doppler, la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) recomienda palpar los pulsos durante al menos 30 a 45 segundos antes de iniciar la reanimación cardiopulmonar.12 En pacientes con hipotermia se pueden observar una miríada de cambios electrocardiográficos, que van desde taquicardia a bradicardia hasta fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta a fibrilación ventricular y asistolia. También se puede observar prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, ondas J (Figura 1) y imitación de síndromes coronarios agudos.

Aunque la mayoría de las arritmias se corregirán solo con calentamiento, la fibrilación ventricular se debe tratar con desfibrilación. Si inicialmente no tiene éxito, se deben suspender los intentos adicionales de desfibrilación y el uso de medicamentos intravenosos hasta que el paciente se caliente a más de 30°C (86°F) mientras se continúa con el soporte vital básico.13 La mayoría de las otras arritmias no requieren tratamiento específico y se resuelven espontáneamente con recalentamiento. Si el paciente está calentado y persiste la fibrilación ventricular, las directrices actuales de la AHA exigen el uso de amiodarona.14

RECALENTAMIENTO

En pacientes con hipotermia, la decisión de utilizar técnicas de recalentamiento pasivo o activo debe basarse en varios parámetros clínicos y en el grado de hipotermia (Figura 2). El recalentamiento pasivo se puede utilizar como la única modalidad de tratamiento de pacientes con hipotermia leve e implica trasladar al paciente a un ambiente cálido y seco y proporcionar un aislamiento adecuado. Para que el recalentamiento pasivo tenga éxito, el paciente debe tener mecanismos termorreguladores intactos, función endocrina normal y reservas de energía adecuadas para crear calor endógeno. Una desventaja del recalentamiento pasivo es que la temperatura central del cuerpo aumenta muy lentamente.

El recalentamiento externo activo es simplemente la aplicación de calor directamente sobre la piel, y solo es eficaz en presencia de circulación intacta que puede devolver la sangre recalentada periféricamente al núcleo. Las bolsas de agua caliente y las almohadillas térmicas (aplicadas solo en las áreas troncales) pueden causar quemaduras en la piel fría y vasoconstricta. Sistemas de calentamiento de aire forzado (por ejemplo, unidades de control de temperatura Bair Hugger fabricadas por Arizant Healthcare Inc.) son una forma eficiente de iniciar la transferencia de calor por convección durante el recalentamiento externo activo.15 Una técnica relativamente nueva de recalentamiento externo activo es el uso de anastomosis arteriovenosas. Cuando se abren y calientan, estos pequeños órganos ubicados debajo de la piel transportan la sangre venosa subcutánea calentada al núcleo del cuerpo. La apertura se puede lograr sumergiendo las manos o los pies en agua a 45°C (113°F), o aplicando presión negativa cuando el antebrazo se inserta en un dispositivo especial que contiene aire caliente en un vacío de -40 mm Hg. Todavía se está investigando la utilidad clínica de este método.16

Una complicación importante del recalentamiento externo activo es la «gota posterior a la temperatura central», que se produce cuando la sangre periférica fría regresa rápidamente al corazón. Históricamente, esto ha llevado a muchas muertes injustificadas porque se pensaba que los pacientes estaban empeorando y se abortó el recalentamiento. Esta complicación se puede minimizar utilizando siempre un recalentamiento del núcleo mínimamente invasivo antes del recalentamiento externo activo.

Además, la» acidosis de recalentamiento » puede ocurrir cuando el ácido láctico agrupado de la periferia se une a la circulación central. La vasodilatación periférica en respuesta al recalentamiento externo activo puede causar acumulación venosa y choque de recalentamiento.»Debido a estas complicaciones, los pacientes pueden deteriorarse brevemente antes de comenzar a mejorar. Tal vez el método de recalentamiento externo activo más efectivo que minimiza las complicaciones es el abrazador de Bair; de acuerdo con los resultados de un estudio15 que utilizó esta modalidad, no se produjo choque de recalentamiento ni caída posterior.

Las técnicas de recalentamiento activo del núcleo existen en un espectro de invasividad y posibles complicaciones. Actualmente, no hay estudios que comparen una modalidad con las demás; por lo tanto, el método elegido depende de los recursos clínicos disponibles. El recalentamiento de las vías respiratorias con oxígeno humidificado a 40°C (104°F) se realiza fácilmente, aumenta la temperatura central de 1,0°C (1,8°F) a 2,5°C (4,5°F) por hora y disminuye la pérdida de calor por evaporación a través de la respiración.17 Los líquidos intravenosos (preferiblemente dextrosa al 5 por ciento y solución salina normal) deben calentarse a 40°C a 45°C. Calentar los líquidos intravenosos se puede lograr más fácilmente usando un calentador de sangre, pero se puede usar un microondas, si se calibra con anticipación.18 Estos dos métodos de recalentamiento activo del núcleo tienen inconvenientes mínimos y se deben implementar en todos los pacientes, excepto en aquellos que solo requieren medidas de recalentamiento pasivo.

El método más efectivo de recalentamiento activo del núcleo es el calentamiento extracorpóreo de la sangre, logrado mediante bypass cardiopulmonar, recalentamiento arteriovenoso, recalentamiento venovenoso o hemodiálisis. Estas técnicas son altamente efectivas y aumentan la temperatura central de 1 ° C a 2°C (3,6°F) cada tres a cinco minutos.19 Un estudio retrospectivo20 de 32 pacientes con hipotermia grave tratados con bypass cardiopulmonar demostró una tasa de supervivencia del 47% en un seguimiento de siete años. Desafortunadamente, no todos los centros de atención médica tendrán acceso a esta modalidad de tratamiento invasivo.

El recalentamiento activo del núcleo también se puede lograr mediante el lavado en caliente de varias cavidades corporales. El lavado gástrico, de colon y de vejiga tiene tasas más lentas de aumento de temperatura (1,0°C a 1,5°C ) secundario a un área limitada para el intercambio de calor.2 Se ha demostrado que la diálisis peritoneal con solución salina normal, ringer lactato o una solución de dializado calentada a 40°C a 45°C a una velocidad de 6 a 10 L por hora aumenta la temperatura corporal de 1°C a 3°C (5,4°F) por hora cuando se combina con oxígeno calentado.21 Se debe enfatizar que todos estos métodos son lentos y se deben usar en el paciente con hipotermia moderada a severa solo si no se dispone de calentamiento extracorpóreo de la sangre.

El recalentamiento activo del núcleo a través de un lavado torácico cerrado implica la colocación de un tubo de toracostomía de gran diámetro de 2,2°C (36°F) o 3,3°C (38°F) en la línea maxilar media y otro en la línea clavicular media para proporcionar un tracto de entrada y salida para solución salina normal calentada. El lavado torácico abierto implica irrigación mediastínica directa después de la toracotomía y la temperatura corporal central aumentará en 8°C (14.4 ° F) por hora. En un estudio retrospectivo,22 pacientes que recibieron una toracotomía en el departamento de emergencias tuvieron una tasa de supervivencia del 71%. El lado izquierdo se debe usar solo si el paciente tiene un ritmo sin perfusión, ya que la fibrilación ventricular puede inducirse inadvertidamente al irritar el miocardio frío.

DISPOSICIÓN

La temperatura inicial más baja registrada en un niño que sobrevivió a hipotermia fue de 14,2 ° C (57,6°F),23 y en un adulto fue de 13,7°C (56,7 ° F).24 Estos hechos dan crédito al adagio de que un paciente no está muerto hasta que esté caliente y muerto. La reanimación no debe interrumpirse, ni siquiera en un paciente que parezca muerto, hasta que la temperatura corporal central sea superior a 30°C a 32°C (89,6°F) y aún no haya signos de vida aparentes.12 Con lesiones traumáticas obviamente letales o estado de «no resucitar», o si los rescatistas estarán en peligro por la evacuación, los pacientes pueden ser declarados muertos en la escena. Los pacientes con hipotermia leve pueden ser enviados a casa después del recalentamiento, mientras que los pacientes con hipotermia moderada a grave deben ser ingresados para observación y evaluación continua después de la estabilización.