Clínicamente significativo quemosis en ocasiones complica la blefaroplastia del párpado inferior. En este informe, se discuten los componentes etiológicos de la quimiosis postblefaroplastia. El transcurso del tiempo y la duración de la quemosis varían de acuerdo a la causa subyacente. Temprana, tardía y prolongada quemosis, son manejados con diferentes estrategias. Se presentan algoritmos diagnósticos y terapéuticos para la evaluación y el manejo de la quimiosis.
La quimiosis conjuntival, una inflamación ondulante o similar a una ampolla de la conjuntiva, es una afección que se observa después de la blefaroplastia, particularmente del párpado inferior. Hay factores predisponentes para la quimiosis, incluyendo inflamación, congestión venosa y drenaje linfático interrumpido. Presentación de postblepharoplasty quemosis puede variar entre pacientes. Con frecuencia, los casos más graves se observan inmediatamente después de la cirugía; sin embargo, la gravedad puede aumentar durante el curso postoperatorio en algunos pacientes. La quimiosis se puede clasificar por la gravedad de la inflamación conjuntival, pero en general, es más útil clasificar la afección por el grado de prolapso conjuntival entre los márgenes de los párpados, de la siguiente manera (Figura 1):
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Quimiosis leve: presencia de un ligero brillo «ondulante» en la conjuntiva, con ligera protrusión conjuntival
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Quimiosis moderada: presencia de un prolapso conjuntival más pronunciado, pero los párpados todavía se pueden cerrar sobre la conjuntiva saliente
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Quimosis grave: presencia de prolapso conjuntival en la medida en que perjudique el cierre de los párpados o la capacidad de los párpados para cubrir la córnea, incluso durante intentos manuales de cierre
(A) Esta mujer de 70 años presenta quimiosis aguda leve 1 semana después de la blefaroplastia inferior con cantoplastia. No hay prolapso conjuntival sobre el margen del párpado. B) Esta mujer de 48 años presenta quimiosis moderada y aguda 1 semana después de la blefaroplastia inferior. La hinchazón conjuntival oscurece los orificios de la glándula meibomiana focalmente en el aspecto lateral del párpado inferior. El cierre de los párpados no se ve afectado. C) Esta mujer de 70 años presenta quimiosis moderada y aguda 1 semana después de la blefaroplastia inferior con cantoplastia. Los párpados no pueden cerrarse completamente debido al edema conjuntival prominente.
(A) Esta de 70 años de edad, la mujer se muestra suave, aguda quemosis 1 semana después de la blefaroplastia inferior con cantoplastia. No hay prolapso conjuntival sobre el margen del párpado. B) Esta mujer de 48 años presenta quimiosis moderada y aguda 1 semana después de la blefaroplastia inferior. La hinchazón conjuntival oscurece los orificios de la glándula meibomiana focalmente en el aspecto lateral del párpado inferior. El cierre de los párpados no se ve afectado. C) Esta mujer de 70 años presenta quimiosis moderada y aguda 1 semana después de la blefaroplastia inferior con cantoplastia. Los párpados no pueden cerrarse completamente debido al edema conjuntival prominente.
La quimiosis, en cualquier categoría, generalmente se acompaña de inflamación al principio. La quimiosis tardía puede o no involucrar un proceso inflamatorio persistente ya que, comúnmente, factores mecánicos secundarios en la córnea y los párpados pueden contribuir a su persistencia.
Causas y predisposiciones
La quimiosis se produce como resultado de la respuesta conjuntival a una variedad de afecciones inflamatorias del ojo o el párpado, incluidas alergias, infecciones y traumatismos (quirúrgicos o de otro tipo). La quimiosis también puede ocurrir como resultado de inflamación orbital debido a trauma, infección o inflamación, incluida la inflamación orbital idiopática y la enfermedad de Graves. No está restringido a los seres humanos y se presenta en una variedad de animales en condiciones similares. Desde quemosis se produce en una miríada de no quirúrgico de las situaciones, es razonable mantener que la inflamación (como respuesta al trauma de la cirugía) es probable que la causa inicial de la postblepharoplasty quemosis. También se han implicado otros factores, como el deterioro del párpado y el drenaje linfático orbital. El drenaje linfático se ha documentado en la órbita y los párpados, pero las vías siguen siendo inconsistentes en los estudios actuales.1-6 también Se ha sugerido que quemosis puede ser estimulada como resultado de canto de la cirugía (cantopexia o cantoplastia). Algunas series han demostrado que la quimiosis puede ocurrir con una frecuencia del 11,5% o el 12,1% de las veces en que se ha realizado una cantoplastia o una cantopexia y con poca frecuencia del 1% de las veces en una serie en la que no hubo anclaje cantal.7-9 Esta ocurrencia no ha sido documentada en estudios controlados, pero sigue existiendo una posibilidad causal. Existe una predisposición definitiva a la quimiosis postblefaroplastia en ciertos pacientes que tienen laxitud preexistente y plegamiento de la conjuntiva (conjuntivocalasis; Figura 2), mala mecánica de cierre de párpados, laxitud del párpado inferior o enfermedad preexistente de la superficie ocular.10
Esta mujer de 68 años presenta conjuntivocalasis. Observe la cresta plana de la conjuntiva que anula la región limbal inferior de la córnea. No hay edema evidente.
Este de 68 años de edad, la mujer exhibe conjunctivochalasis. Observe la cresta plana de la conjuntiva que anula la región limbal inferior de la córnea. No hay edema evidente.
Patogénesis
Prolongación de la Quemosis
a raíz de la aparición de la quemosis conjuntival causada por la inflamación traumática de la blefaroplastia, la distorsión anatómica de la tapa-corneal interfaz puede establecer una mecánica ciclo que se prolonga la condición. La conjuntiva hinchada se deseca y se inflama más, causando que el párpado se separe aún más de la córnea, sobre todo en el limbo del ojo. Esto interrumpe aún más la dinámica normal de la película lagrimal de la superficie ocular. La córnea, para mantener su transparencia, tiene un mecanismo de deshidratación que actúa en base al flujo de lágrimas sobre el área limbal. Si a la córnea se le niega el flujo de desgarro normal en esta área debido a la separación de la tapa del globo, y posiblemente debido a la atracción capilar a lo largo de la interfaz conjuntival hinchada, el mecanismo de deshidratación compensará en exceso y causará adelgazamiento de la córnea y pérdida del epitelio superficial. Este proceso se conoce como formación dellen.11-13 Dellen formación más estimula una respuesta inflamatoria local que, a su vez, retroalimenta el proceso y empeora la quemosis. Es importante romper este ciclo de feedback mediante la lubricación o parches para lograr la resolución de quemosis (Figuras 3-5).14-16
Los elementos anatómicos de dellen formación. La quimiosis conjuntival causa un área focal de sequedad en la córnea limbal adyacente debido a múltiples factores, incluido el arrastre osmótico de la película lagrimal lejos de esa región focalmente.
Los elementos anatómicos de dellen formación. La quimiosis conjuntival causa un área focal de sequedad en la córnea limbal adyacente debido a múltiples factores, incluido el arrastre osmótico de la película lagrimal lejos de esa región focalmente.
Una lámpara de hendidura microfotografía muestra dellen formación de la córnea adyacentes a quemosis conjuntival en este 40 años de edad. Un haz de luz fino ilumina irregularidades focales en la superficie corneal.
Una lámpara de hendidura microfotografía muestra dellen formación de la córnea adyacentes a quemosis conjuntival en este 40 años de edad. Un haz de luz fino ilumina irregularidades focales en la superficie corneal.
La secuencia de eventos en la producción de un resultado positivo «feedback» ciclo de quemosis y dellen formación.
La secuencia de eventos en la producción de un resultado positivo «feedback» ciclo de quemosis y dellen formación.
Tratamiento
Una amplia algoritmo para quemosis de gestión se presenta en la Figura 6.
Una amplia algoritmo para quemosis de gestión.
Una amplia algoritmo para quemosis de gestión.
Preoperatorio
El reconocimiento y corrección de trastornos preexistentes de la superficie ocular, conjuntivocalasis, mala mecánica de cierre de párpados y laxitud del párpado inferior deben tenerse en cuenta como parte del plan quirúrgico para evitar o minimizar la quimiosis postoperatoria. El tratamiento profiláctico con antiinflamatorios como gotas oftálmicas esteroides tópicas, esteroides sistémicos o inhibidores inflamatorios COX-2 (Celebrex; Pfizer, Nueva York, Nueva York) puede reducir la inflamación y posiblemente reducir o evitar la quimiosis en el paciente postoperatorio.
Intraoperatorio
A veces, se puede observar formación de quimiosis intraoperatoria, particularmente en pacientes con conjuntivocalasis preexistente, y se debe abordar en ese momento. La colocación de suturas intermarginales intraoperatorias puede ser útil en algunos casos de inflamación leve; una sutura de tarsorrafía puede ser suficiente (Figura 7). En otros casos más graves, se pueden realizar procedimientos quirúrgicos simples para detener la quimiosis intraoperatoria. La plicación de la conjuntiva redundante se puede realizar con 6-0 suturas lisas, colocadas en el fórnix para agregar tensión a la conjuntiva suelta (Figura 8), evitando así el globo conjuntival. Un procedimiento de 1 corte puede liberar líquido acumulado en el globo conjuntival (Figuras 9 y 10). El corte debe hacerse a través de la conjuntiva bulbar y penetrar en la cápsula de la espiga subyacente (fascia bulbi), que es ligeramente adherente a la superficie inferior de la conjuntiva, para permitir la liberación de la acumulación de líquido.17 Se ha informado de una apertura más extensa de la conjuntiva para aliviar la quimios18, 19, pero en la experiencia de los autores, un procedimiento de 1 corte permite adecuadamente la liberación necesaria de líquido. Un video de la técnica de tratamiento de corte único intraoperatorio de los autores está disponible en www.aestheticsurgeryjournal.com. Usted también puede usar cualquier teléfono inteligente para escanear el código en la primera página de este artículo para ser llevado directamente a este vídeo en www.YouTube.com.
Intraoperatoria intermarginal la colocación de una sutura o tarsorrhaphy impide postoperatorio quemosis. Esta maniobra se realiza generalmente con nylon 6-0. Las suturas entran y salen de los párpados a un grosor medio y se colocan para evitar el contacto potencial con la superficie ocular.
Intraoperatoria intermarginal la colocación de una sutura o tarsorrhaphy impide postoperatorio quemosis. Esta maniobra se realiza generalmente con nylon 6-0. Las suturas entran y salen de los párpados a un grosor medio y se colocan para evitar el contacto potencial con la superficie ocular.
Intraoperatoria de la plicatura de la conjuntiva bulbar cerca de la parte inferior fórnix impide postoperatorio quemosis. Se utiliza una sutura de absorción rápida que se coloca lejos de la córnea.
Intraoperatoria de la plicatura de la conjuntiva bulbar cerca de la parte inferior fórnix impide postoperatorio quemosis. Se utiliza una sutura de absorción rápida que se coloca lejos de la córnea.
Uno-snip conjunctivotomy para liberar chemotic líquido. (A) La cápsula de la espiga subyacente se extiende con tijeras para permitir la salida de líquido. (B) Se muestra la relación entre la conjuntiva, la cápsula de la espiga y el líquido quimiótico. La penetración a través de la cápsula de Espiga es necesaria para la máxima liberación de líquido.
Uno-snip conjunctivotomy para liberar chemotic líquido. (A) La cápsula de la espiga subyacente se extiende con tijeras para permitir la salida de líquido. (B) Se muestra la relación entre la conjuntiva, la cápsula de la espiga y el líquido quimiótico. La penetración a través de la cápsula de Espiga es necesaria para la máxima liberación de líquido.
(A) Esta de 63 años de edad, la mujer presentó con quemosis 10 días después de una blefaroplastia del párpado inferior. B) El mismo paciente inmediatamente después de la conjuntivotomía de 1 corte, realizada en el consultorio, con resolución casi completa de la conjuntiva abultada.
(A) Esta de 63 años de edad, la mujer presentó con quemosis 10 días después de una blefaroplastia del párpado inferior. B) El mismo paciente inmediatamente después de la conjuntivotomía de 1 corte, realizada en el consultorio, con resolución casi completa de la conjuntiva abultada.
La instilación de gotas para los ojos antiinflamatorias y vasoconstrictoras, fenilefrina al 2,5% y gotas de cortisona tópica (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, California) también es beneficiosa para reducir la respuesta inflamatoria en la conjuntiva (Figura 11). El tratamiento con estos se puede combinar con las otras maniobras intraoperatorias descritas en esta sección.
Ophthalmic preparativos de 2.5% de fenilefrina y 1% de dexametasona.
Ophthalmic preparativos de 2.5% fenilefrina y el 1% de la dexametasona.
Postoperatorio
Principios de Quemosis (Primera Semana)
Leve quemosis
Leve quemosis, que se observa en el periodo postoperatorio inmediato, puede ser tratada con éxito con 2 gotas de 2.5% phenylephrine ophthalmic y dexametasona gotas para los ojos y estándar oculares lubricantes. Estos solo deben administrarse en el consultorio del médico. Tienen un efecto muy beneficioso sobre la quimiosis, supuestamente porque reestabilizan la vasculatura conjuntival y reducen la inflamación (comunicación por correo electrónico con el Dr. Zane Pollard, oftalmólogo pediátrico). En algunos casos leves, la quimiosis puede resolverse en la próxima visita al consultorio. Los pacientes también reciben instrucciones de usar lubricantes en casa. Además, iniciar una dieta baja en carbohidratos temporal que restrinja los carbohidratos a menos del 20% de la ingesta calórica a menudo puede facilitar la reducción de la hinchazón.
Quimiosis moderada
Cuando la quimiosis es más grave, la oclusión de los párpados con parches firmes durante 24 horas debe complementar la administración en el consultorio de gotas de fenilefrina y dexametasona y el uso de lubricantes, pomadas y gotas para los ojos en casos leves. Dependiendo de la gravedad de la quimiosis, el parche se puede dejar en su lugar durante 1 a 2 días, momento en el que se puede volver a revisar el ojo. Es imperativo que el parche ocular se realice correctamente (Figura 12) para que logre el cierre completo de los párpados con cobertura corneal y cree una presión firme en el ojo, lo que reducirá la quimiosis. Si experimentan dolor intenso, se indica a los pacientes que se quiten el parche temprano y comiencen a tomar gotas antibióticas tópicas para el tratamiento de la presunta abrasión corneal debido al cierre incompleto debajo del parche. Se pueden combinar antiinflamatorios sistémicos adicionales (paquete de dosis de Medrol; Pfizer) con parches oculares a presión.
El método de los autores para realizar parches oculares para la quimiosis se demuestra en esta mujer de 28 años de edad. Se utilizan tres almohadillas ovaladas para los ojos y varias tiras de cinta de papel de 1 pulgada. (A) El primer eyepad se dobla, se humedece con solución salina y se coloca sobre los párpados cerrados. (B) Los segundos 2 protectores oculares se colocan encima del primero y se anclan con tiras de cinta adhesiva de papel. C) Se utilizan varias tiras de cinta adhesiva ancladas en la frente y la mejilla para comprimir aún más el protector ocular.
El método de los autores para realizar parches oculares para la quimiosis se demuestra en esta mujer de 28 años de edad. Se utilizan tres almohadillas ovaladas para los ojos y varias tiras de cinta de papel de 1 pulgada. (A) El primer eyepad se dobla, se humedece con solución salina y se coloca sobre los párpados cerrados. (B) Los segundos 2 protectores oculares se colocan encima del primero y se anclan con tiras de cinta adhesiva de papel. C) Se utilizan varias tiras de cinta adhesiva ancladas en la frente y la mejilla para comprimir aún más el protector ocular.
Quimiosis grave
En casos de cierre de párpados deteriorado o fallo del parche de presión ocular, se debe administrar conjuntivotomía con liberación de líquido. Esto se puede realizar fácilmente con solo anestésico tópico (tetracaína) y fenilefrina al 2,5% para la vasoconstricción. Después, se debe aplicar un parche de presión en el ojo afectado durante al menos 2 días y se deben usar antiinflamatorios sistémicos. Después de este régimen, se puede emplear un tratamiento adicional dependiendo de la respuesta del paciente.
Quimiosis posterior (2-3 semanas)
En ocasiones, a pesar del uso de gotas de esteroides y lubricantes, la quimiosis recurrente puede persistir. Si quemosis está permitido convertirse en crónica y la inflamación ha disminuido, los cambios adicionales en la córnea que pueden prolongar la enfermedad. Como se describió anteriormente, la córnea puede deshidratarse adyacente a la conjuntiva quimiótica. La pérdida de la integridad epitelial de la córnea causa más irritación e inflamación en la conjuntiva, perpetuando así la quimosis. Este ciclo de» retroalimentación » debe romperse con parches firmes del ojo afectado.
En este punto, la conjuntiva puede parecer tener poca inflamación, tener un color más blanco y tener la apariencia de una ampolla no inflamada. Los antiinflamatorios ya no serán eficaces en esta etapa. El curso de resolución más eficiente es liberar líquido dentro de la ampolla quimótica con una abertura conjuntival de 1 corte, como se describió anteriormente. Es aconsejable aplicar un vendaje de párpados de presión suave después para comprimir la conjuntiva.
Prolongada Quemosis (1 o Más Meses)
es raro, quemosis persiste incluso después de todo lo anterior, se han tomado medidas. Un autor (C. D. M.) ha consultado sobre casos de quimiosis que han persistido durante varios meses a un año a pesar de todos los esfuerzos convencionales de resolución. En estos casos, es común ver la disfunción en la mecánica de cierre de párpados como la etiología subyacente. En algunos casos, es posible que no haya mala posición o rigidez en el párpado inferior, sino solo un tipo de cierre deficiente del párpado «con boca de pez» debido a la laxitud cantal. Un video que demuestra este fenómeno está disponible en www.aestheticsurgeryjournal.com. También puede usar cualquier teléfono inteligente para escanear el código de la primera página de este artículo y llevarlo directamente a este video en www.YouTube.com. Con estos casos prolongados, es importante diagnosticar y corregir cualquier lagoftalmos, problemas de cierre o laxitud del párpado inferior que pueda existir. En todos los casos vistos por los autores hasta el momento, la corrección de los problemas disfuncionales de los párpados ha permitido la remisión de la quimiosis de larga data (Figura 13).
(A, C) Esta mujer de 43 años presentaba quimiosis crónica que había durado un año después de la blefaroplastia. El paciente presenta un cierre deficiente del párpado con movimiento de «boca de pez» en el canto lateral. Un paciente diferente visto por un autor (C. D. M.) con esta afección se demuestra en un video disponible en www.aestheticsurgeryjournal.com. También puede usar cualquier teléfono inteligente para escanear el código de la primera página de este artículo para llevarlo directamente al video en www.YouTube.com. (B, D) Se muestra al paciente 4 semanas después del anclaje cantal de la perforación con reposicionamiento de los párpados. Se resolvió la quimiosis y se restableció la mecánica normal de cierre de párpados.
(a, C) Esta de 43 años de edad, la mujer presentó crónica, quemosis, que había durado un año después de la blefaroplastia. El paciente presenta un cierre deficiente del párpado con movimiento de «boca de pez» en el canto lateral. Un paciente diferente visto por un autor (C. D. M.) con esta afección se demuestra en un video disponible en www.aestheticsurgeryjournal.com. También puede usar cualquier teléfono inteligente para escanear el código de la primera página de este artículo para llevarlo directamente al video en www.YouTube.com. (B, D) Se muestra al paciente 4 semanas después del anclaje cantal de la perforación con reposicionamiento de los párpados. Se resolvió la quimiosis y se restableció la mecánica normal de cierre de párpados.
Conclusiones
La quimiosis postblefaroplastia generalmente se puede considerar una respuesta inflamatoria posoperatoria (o intraoperatoria) en la conjuntiva que puede o no persistir independientemente de nuestro algoritmo de manejo propuesto. La detección intraoperatoria y la utilización de suturas intermarginales o procedimientos forniceales de 1-snip pueden ayudar a prevenir la quimiosis postoperatoria grave. El manejo postoperatorio inicial está dirigido a controlar el componente inflamatorio de la fisiopatología. Sin embargo, a medida que la quimiosis se vuelve más crónica, es importante diagnosticar y tratar cualquier problema mecánico asociado, incluida la conjuntivocalasis, las ampollas fijas y no inflamadas y las anomalías mecánicas de los párpados.
Divulgaciones
Los autores declararon no tener conflictos de interés potenciales con respecto a la investigación, autoría y publicación de este artículo.
Financiación
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y publicación de este artículo.
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et al. . biopsia de ganglio linfático centinela en pacientes con cáncer conjuntival y de párpados: experiencia en 17 pacientes
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. Prevención y manejo de los ojos secos después de la cirugía periorbital: una revisión retrospectiva
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. 5th ed.
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. Quimiosis postoperatoria tras cirugía cosmética de párpados: manejo quirúrgico con conjuntivoplastia
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