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Tratamiento con láser de YAG de Flotadores Vítreos

Los tratamientos con láser de YAG para afecciones del segmento ocular posterior se han realizado con éxito variable desde la década de 1980 . Estas afecciones incluyeron tracciones vitreorretinianas debidas a retinopatía diabética proliferativa , retinopatía falciforme , quiste vítreo y desprendimiento de retina regmatógeno . El primer informe de vitreólisis láser YAG para flotadores se publicó en 1993 . En ese estudio, Tsai y colaboradores utilizaron láser YAG con niveles de energía de 5 a 10 mJ por ráfaga y energía total de 71 a 742 mJ para tratar a 15 pacientes con opacidades vítreas localizadas prepapilares o centrales que informaron una carga psicológica significativa a causa de sus síntomas. Los autores relataron una alta satisfacción del paciente sin complicaciones intra o postoperatorias con un seguimiento de al menos 1 año .

Varios años después, Delaney et al. se realizó un estudio retrospectivo en un solo centro con 31 pacientes (42 ojos) que se sometieron a vitreólisis con láser YAG (energía máxima por ráfaga: 1.2 mJ) o vitrectomía pars plana (VPP) para flotadores vítreos. A los pacientes que no se aliviaron después de una o más sesiones de láser YAG se les ofreció VPP. El desprendimiento del vítreo posterior fue la causa principal de flotadores en todos los ojos, con pocos pacientes con velos vítreos coexistentes (n = 3) o hialosis de asteroides (n = 2). Se encontró una sola opacidad molesta en 25 ojos, mientras que se observaron opacidades múltiples en 17 ojos. Para minimizar las posibilidades de daño ocular, el tratamiento con láser YAG solo se realizó para flotadores que tenían una distancia mayor que 2 mm de la retina y el cristalino. El tratamiento primario fue vitreólisis con láser YAG para 39 ojos y VPP para 4 ojos. Después de un período medio de seguimiento de 14,7 meses, el alivio sintomático tras el tratamiento con láser YAG se describió como «moderado» (beneficio del 30-50%) en el 35,8% de los casos y «significativo» (beneficio del 50-70%) en solo el 2,5% de los casos. Casi el 54% de los pacientes no experimentaron alivio, mientras que el 7,7% se sintió peor. Por otro lado, se observó una resolución completa de los síntomas en el 93,3% de los pacientes sometidos a VPP. No se observaron complicaciones en los pacientes tratados con láser (seguimiento: 14.7 meses), pero hubo un caso de formación de cataratas post-vitrectomía y un caso de desprendimiento de retina. En general, los autores concluyeron que la vitreólisis con láser YAG es segura, pero solo moderadamente efectiva como tratamiento primario, ya que solo parece beneficiar a aproximadamente un tercio de los pacientes .

Varios años más tarde, Shah y Heier, en un estudio de un solo centro, enmascarado, aleatorizado y controlado de forma simulada, investigaron la utilidad de la vitreólisis de YAG en 52 ojos de 52 pacientes (36 casos, 16 controles) cuyos síntomas fueron causados específicamente por flotadores de anillo Weiss. Solo se incluyeron pacientes que presentaron síntomas durante más de 6 meses. Los participantes fueron seguidos con exámenes 30 min después del procedimiento y luego después de 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses. Los resultados primarios fueron la mejora subjetiva evaluada mediante una puntuación de alteración visual (escala de 0-100%), una escala cualitativa de 5 niveles y el Cuestionario de Función Visual 25 del Instituto Nacional del Ojo (NEI VFQ-25). Los resultados secundarios incluyeron una mejora objetiva determinada por la evaluación enmascarada de fotografías de fondo de ojo en color y el Estudio de Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano (ETDRS), agudeza visual mejor corregida (BCVA). La energía se tituló entre 3 y 7 mJ por ráfaga. Solo se consideraron opacidades a una distancia mayor de 3 mm de la retina y 5 mm del cristalino. Tratados con láser, los pacientes informaron de una mayor alivio sintomático (54% vs 9%, P < 0,001) y una mayor mejoría en la alteración visual de puntuación (3.2 vs 0.1, P < 0.001). Según los autores, un total de 19 pacientes tratados con láser (53%) observaron una eliminación significativa o completa de los síntomas en comparación con ninguno de los controles tratados con farsa. Además, las puntuaciones NEI VFQ-25 de los pacientes tratados con láser fueron mejores en los dominios de visión general y periférica, dificultades de función y dependencia (todos P < 0,005). No se detectaron diferencias en la AVC y los acontecimientos adversos (no se detectaron desgarros de retina, desprendimiento de retina o PIO elevada en ninguno de los grupos). Curiosamente, hubo una discrepancia notable entre la mejora determinada por el investigador y las respuestas notificadas por los pacientes: varios pacientes que se consideró que tenían una mejora sustancial por medio de la fotografía de fondo de ojo en color enmascarado admitieron solo un alivio subjetivo leve o nulo. Las expectativas poco realistas y la persistencia de flotadores vítreos, además del anillo Weiss tratado, pueden explicar estos resultados.

Una revisión crítica de las diferencias notables en los resultados por Delaney et al. en comparación con los de Shah y Heier, pueden justificarse (Tabla 1). La mejora subjetiva en los ojos tratados con YAG fue significativa en el estudio de Shah y Heier , pero más bien decepcionante en el estudio de Delaney et al. . Una de las explicaciones puede radicar en los criterios de inclusión de pacientes: Delaney et al. se incluyeron pacientes con varios tipos de flotadores vítreos, mientras que Shah y Heier solo incluyeron pacientes con un anillo Weiss solitario. Es razonable suponer que la eliminación de un solo anillo Weiss es más probable que ofrezca alivio de los síntomas en comparación con el tratamiento de numerosas opacidades. Otra explicación puede ser que Delaney y sus colegas usaron configuraciones de baja energía (energía máxima: 1,2 mJ por ráfaga), mientras que Shah y Heier usaron niveles de energía significativamente más altos (entre 3 y 7 mJ por ráfaga). Es posible que los niveles de energía más bajos interrumpan a los flotadores, pero no los eliminen completamente por vaporización, lo que posiblemente puede ocurrir con ondas de choque inducidas por plasma a niveles de energía más altos . Otra diferencia importante en estos estudios es que Shah y sus colegas reclutaron pacientes con anillos Weiss sintomáticos que habían estado presentes durante al menos 6 meses. En estos pacientes, cualquier residuo asociado con EVP aguda probablemente había desaparecido en el momento del tratamiento, lo que puede haber aumentado las probabilidades de que los pacientes permanezcan libres de síntomas después de la interrupción de un anillo Weiss solitario en un vítreo transparente.