Tratamiento con láser de YAG de Flotadores Vítreos
Los tratamientos con láser de YAG para afecciones del segmento ocular posterior se han realizado con éxito variable desde la década de 1980 . Estas afecciones incluyeron tracciones vitreorretinianas debidas a retinopatía diabética proliferativa , retinopatía falciforme , quiste vítreo y desprendimiento de retina regmatógeno . El primer informe de vitreólisis láser YAG para flotadores se publicó en 1993 . En ese estudio, Tsai y colaboradores utilizaron láser YAG con niveles de energía de 5 a 10 mJ por ráfaga y energía total de 71 a 742 mJ para tratar a 15 pacientes con opacidades vítreas localizadas prepapilares o centrales que informaron una carga psicológica significativa a causa de sus síntomas. Los autores relataron una alta satisfacción del paciente sin complicaciones intra o postoperatorias con un seguimiento de al menos 1 año .
Varios años después, Delaney et al. se realizó un estudio retrospectivo en un solo centro con 31 pacientes (42 ojos) que se sometieron a vitreólisis con láser YAG (energía máxima por ráfaga: 1.2 mJ) o vitrectomía pars plana (VPP) para flotadores vítreos. A los pacientes que no se aliviaron después de una o más sesiones de láser YAG se les ofreció VPP. El desprendimiento del vítreo posterior fue la causa principal de flotadores en todos los ojos, con pocos pacientes con velos vítreos coexistentes (n = 3) o hialosis de asteroides (n = 2). Se encontró una sola opacidad molesta en 25 ojos, mientras que se observaron opacidades múltiples en 17 ojos. Para minimizar las posibilidades de daño ocular, el tratamiento con láser YAG solo se realizó para flotadores que tenían una distancia mayor que 2 mm de la retina y el cristalino. El tratamiento primario fue vitreólisis con láser YAG para 39 ojos y VPP para 4 ojos. Después de un período medio de seguimiento de 14,7 meses, el alivio sintomático tras el tratamiento con láser YAG se describió como «moderado» (beneficio del 30-50%) en el 35,8% de los casos y «significativo» (beneficio del 50-70%) en solo el 2,5% de los casos. Casi el 54% de los pacientes no experimentaron alivio, mientras que el 7,7% se sintió peor. Por otro lado, se observó una resolución completa de los síntomas en el 93,3% de los pacientes sometidos a VPP. No se observaron complicaciones en los pacientes tratados con láser (seguimiento: 14.7 meses), pero hubo un caso de formación de cataratas post-vitrectomía y un caso de desprendimiento de retina. En general, los autores concluyeron que la vitreólisis con láser YAG es segura, pero solo moderadamente efectiva como tratamiento primario, ya que solo parece beneficiar a aproximadamente un tercio de los pacientes .
Varios años más tarde, Shah y Heier, en un estudio de un solo centro, enmascarado, aleatorizado y controlado de forma simulada, investigaron la utilidad de la vitreólisis de YAG en 52 ojos de 52 pacientes (36 casos, 16 controles) cuyos síntomas fueron causados específicamente por flotadores de anillo Weiss. Solo se incluyeron pacientes que presentaron síntomas durante más de 6 meses. Los participantes fueron seguidos con exámenes 30 min después del procedimiento y luego después de 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses. Los resultados primarios fueron la mejora subjetiva evaluada mediante una puntuación de alteración visual (escala de 0-100%), una escala cualitativa de 5 niveles y el Cuestionario de Función Visual 25 del Instituto Nacional del Ojo (NEI VFQ-25). Los resultados secundarios incluyeron una mejora objetiva determinada por la evaluación enmascarada de fotografías de fondo de ojo en color y el Estudio de Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano (ETDRS), agudeza visual mejor corregida (BCVA). La energía se tituló entre 3 y 7 mJ por ráfaga. Solo se consideraron opacidades a una distancia mayor de 3 mm de la retina y 5 mm del cristalino. Tratados con láser, los pacientes informaron de una mayor alivio sintomático (54% vs 9%, P < 0,001) y una mayor mejoría en la alteración visual de puntuación (3.2 vs 0.1, P < 0.001). Según los autores, un total de 19 pacientes tratados con láser (53%) observaron una eliminación significativa o completa de los síntomas en comparación con ninguno de los controles tratados con farsa. Además, las puntuaciones NEI VFQ-25 de los pacientes tratados con láser fueron mejores en los dominios de visión general y periférica, dificultades de función y dependencia (todos P < 0,005). No se detectaron diferencias en la AVC y los acontecimientos adversos (no se detectaron desgarros de retina, desprendimiento de retina o PIO elevada en ninguno de los grupos). Curiosamente, hubo una discrepancia notable entre la mejora determinada por el investigador y las respuestas notificadas por los pacientes: varios pacientes que se consideró que tenían una mejora sustancial por medio de la fotografía de fondo de ojo en color enmascarado admitieron solo un alivio subjetivo leve o nulo. Las expectativas poco realistas y la persistencia de flotadores vítreos, además del anillo Weiss tratado, pueden explicar estos resultados.
Una revisión crítica de las diferencias notables en los resultados por Delaney et al. en comparación con los de Shah y Heier, pueden justificarse (Tabla 1). La mejora subjetiva en los ojos tratados con YAG fue significativa en el estudio de Shah y Heier , pero más bien decepcionante en el estudio de Delaney et al. . Una de las explicaciones puede radicar en los criterios de inclusión de pacientes: Delaney et al. se incluyeron pacientes con varios tipos de flotadores vítreos, mientras que Shah y Heier solo incluyeron pacientes con un anillo Weiss solitario. Es razonable suponer que la eliminación de un solo anillo Weiss es más probable que ofrezca alivio de los síntomas en comparación con el tratamiento de numerosas opacidades. Otra explicación puede ser que Delaney y sus colegas usaron configuraciones de baja energía (energía máxima: 1,2 mJ por ráfaga), mientras que Shah y Heier usaron niveles de energía significativamente más altos (entre 3 y 7 mJ por ráfaga). Es posible que los niveles de energía más bajos interrumpan a los flotadores, pero no los eliminen completamente por vaporización, lo que posiblemente puede ocurrir con ondas de choque inducidas por plasma a niveles de energía más altos . Otra diferencia importante en estos estudios es que Shah y sus colegas reclutaron pacientes con anillos Weiss sintomáticos que habían estado presentes durante al menos 6 meses. En estos pacientes, cualquier residuo asociado con EVP aguda probablemente había desaparecido en el momento del tratamiento, lo que puede haber aumentado las probabilidades de que los pacientes permanezcan libres de síntomas después de la interrupción de un anillo Weiss solitario en un vítreo transparente.
Tabla 1
Resumen de las características del estudio y los resultados de los informes de Delaney et al. y Shah y Heier
Estudios | Estudio de diseño | Número de pacientes/ojos | Tipo de flotadores | el Máximo de energía por ráfaga (mJ) | YAG láser vitreolysis | tratamiento Alternativo | período de Seguimiento | el alivio de los síntomas después del tratamiento |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Delaney et al. | un Solo centro, retrospectivo |
31 pacientes 42 ojos |
Solo opacidad: n = 25 Múltiples opacidades: n = 17 |
1.2 | 39 ojos |
4 ojos PPV |
14.7 meses |
– YAG láser vitreolysis: moderado 35.8% Significativas 2.5% PPV: 93.3% |
Shah y Heier | un Solo centro, prospectivo, ciego, aleatorizado el simulacro controlado | 52 pacientes/ojos | Weiss anillo separador: n = 52 | 7 | 36 ojos | 16 ojos de control | 6.0 meses |
El laser de YAG vitreolysis: 53% de mejora Controles: mejora del 9% |
PPV pars plana vitrectomía, YAG itrio-aluminio-granate
Aunque se han reportado resultados de seguridad favorables en algunos de los estudios antes mencionados , debe se observó que los datos de seguridad más allá de un período de seguimiento de 6 o 12 meses son escasos. Además, no todos los informes mencionan si la depresión escleral se realizó durante el examen de desgarros u orificios de retina en el período postoperatorio . En consecuencia, es posible que se haya producido un daño retiniano que no se detectó. Otra preocupación es que el daño de la retina después de los tratamientos con láser YAG para las condiciones del polo posterior no se puede excluir con certeza a menos que se realicen angiografía fluorescente o exámenes de imágenes, como tomografía de coherencia óptica o fotografía de autofluorescencia. Desafortunadamente, tales exámenes no se realizaron en los estudios mencionados anteriormente. Otro problema con esos informes es que solo han incluido un número bastante pequeño de participantes de poblaciones seleccionadas. Es posible que no se excluya la aparición de complicaciones menos frecuentes que solo pueden detectarse si se trata a muchos más pacientes.
Los primeros experimentos con conejos y monos realizados por Bonner y colaboradores mostraron que las energías de pulso de 2-6 mJ, que eran necesarias para interrumpir las membranas vítreas en conejos con medios transparentes, no podían enfocarse dentro de 2 mm de la retina sin un riesgo sustancial de dañarla. Los autores también encontraron que los pulsos de 4-8 mJ que se utilizaron para romper membranas vítreas ubicadas a 2-4 mm de la retina eran bastante propensos a dañar la retina debido a errores en el enfoque. Es importante destacar que en ojos con vítreo poco claro, los autores observaron que un efecto de la neblina era reducir la absorción de energía no lineal en el punto de enfoque, lo que puede resultar en una mayor irradiación retiniana y, por lo tanto, aumentar el riesgo de daño detrás del foco. Además, Little y Jack han demostrado que los ajustes de energía de 4-15 mJ administrados con 2-5 pulsos por ráfaga resultaron en complicaciones potencialmente graves, como daños en el cristalino, hemorragias retinianas y desgarros con desprendimiento de retina.
En un entorno clínico, se ha argumentado que, dado que las probabilidades de desgarros de retina y desprendimiento de retina son más altas en el primer período de 6 a 12 meses después de una EVP aguda, puede ser aconsejable que los médicos observen y aconsejen en lugar de tratar a los pacientes con vitreólisis con láser YAG durante este período. Además, se ha sugerido que los flotadores que parecen fuertemente atados de hebras vítreas («bien suspendidos») pueden ser más susceptibles a la vitreólisis con láser YAG en comparación con los flotadores vagamente ubicados en la cavidad vítrea («mal suspendidos»): en la primera variedad, el láser se puede usar para cortar la unión vítrea y desalojar la opacidad por debajo del eje visual, mientras que, en la segunda variedad, el láser se usa para interrumpir la opacidad.
Además del daño de la retina o del cristalino y de la cápsula posterior , se ha notificado la aparición de glaucoma refractario de ángulo abierto después de la vitreólisis con láser YAG para flotadores . Cowan y los coautores informaron los casos de 3 ojos (2 pacientes) que se sometieron a vitreólisis con láser YAG para flotadores y, finalmente, sufrieron glaucoma de ángulo abierto crónico después de mantener presiones intraoculares muy altas (> 40 mmHg) . Aunque se desconoce el patomecanismo que explica tal elevación extrema de la presión intraocular, los autores plantearon la hipótesis de que el tratamiento podría haber causado la obstrucción de la malla trabecular por restos flotantes, macrófagos u otras células inflamatorias. Alternativamente, la energía láser YAG podría haber causado daño de onda de choque a las células endoteliales trabeculares . Otra posibilidad teórica es que la vitreólisis láser de YAG produzca o libere una sustancia desconocida que tiene un efecto perjudicial de larga duración en la malla trabecular .