éhgyomri trigliceridek, nagy sűrűségű Lipoprotein és myocardialis infarctus kockázata

az elmúlt négy évtizedben, mióta a szérum koleszterinszintjét először atheroscleroticus betegséghez kötötték, számos további markereket azonosítottak annak érdekében, hogy jobban jellemezzék a lipidprofil atherogén potenciálját. A koleszterin–észterben gazdag lipoproteinek (LDL és HDL) atherosclerosissal való kapcsolatát egyértelműen megállapították. A legfrissebb adatok arra utalnak, hogy a TG-ben gazdag lipoproteinek (chylomicrons, chylomicron maradványok és VLDL) szintén szerepet játszhatnak az atherogenezisben.12345

az elmúlt évtizedek kiterjedt kutatásai ellenére továbbra sem világos, hogy a plazma TG-nek, mint a TG-ben gazdag lipoproteinek markerének független értéke van-e a kardiovaszkuláris betegségek kockázatának előrejelzésében. A közelmúltban a Nemzeti Egészségügyi Intézetek konszenzus konferenciája arra a következtetésre jutott, hogy az emelkedett TG és a szív-érrendszeri betegségek okozati összefüggésének megítélését alátámasztó adatok “vegyesek.”6 a legtöbb eset-kontroll és prospektív kohorsz vizsgálat, amely megvizsgálta az éhomi TG kapcsolatát a szív-és érrendszeri betegségek kockázatával, erős nyers asszociációkról számolt be.78 úgy tűnik, hogy a koleszterin–észterben és a trigliceridben gazdag lipoproteinek19 között összetett anyagcsere-kapcsolatok vannak, és az egyéb lipidparaméterek szabályozása jelentősen gyengítheti a TG összefüggést.789 különösen a HDL-koleszterin kontrollja, amely fordítottan korrelál a TG-vel, hajlamos jelentősen gyengíteni a TG és a CHD kapcsolatát.10

amint azt Austin et al8 és Crique et al, 11 a TG és a szív-és érrendszeri betegségek kockázatainak bármilyen összefüggésének értékelését számos módszertani kérdés bonyolítja. Először is, a mért TG-szintekben jelentős az egyénen belüli variabilitás.12 másodszor, a TG-szint eloszlása a populációban nem normális.13 harmadszor, a TG erősen korrelál más lipid paraméterekkel.1415 negyedszer, a TG – és a koleszterin–észterben gazdag lipoproteinek között összetett anyagcsere-kapcsolatok vannak, amelyek kölcsönhatásba léphetnek a szív-és érrendszeri betegségek kockázatának növelése érdekében.1916 annak érdekében, hogy jobban megértsük a TG – és koleszterin–észterben gazdag lipoproteinek komplex kölcsönhatásait, megvizsgáltuk az éhomi TG szint, más lipid paraméterek és a nem-lipid kockázati tényezők összefüggéseit az MI kockázatával egy 340 esetet és azonos számú kontroll alanyt vizsgáló tanulmányban, amely megfelel az életkornak, a nemnek és a lakóhely szomszédságának.

módszerek

a bostoni terület egészségügyi vizsgálatának módszereit korábban leírták.1718 röviden áttekintettük az összes felvételt január 1, 1982 és December 31, 1983 között hat külvárosi bostoni Kórház (Emerson, Framingham Union, Leonard Morse, Mount Auburn, Newton-Wellesley és Waltham-Weston) koszorúér-ellátására és egyéb intenzív osztályaira, hogy azonosítsuk a támogatható eseteket. A felvételre jogosultak fehér férfiak vagy nők voltak <76 éves kor, akik Boston területén éltek, és nem volt korábbi MI vagy angina pectoris, akiknél az MI tünetei a felvételtől számított 24 órán belül megkezdődtek. Azokat a betegeket, akiknél a klinikai anamnézis alapján igazolt MI-t diagnosztizáltak, akiknél emelkedett a kreatinin-kináz szintje, és élve engedték ki őket, akkor vonták be a vizsgálatba, ha hajlandóak és képesek voltak részt venni benne, és ha a beteg és a befogadó orvos tájékozott beleegyezését lehetett kérni. A kutatási protokollt az összes résztvevő Kórház intézményi humán alanyi bizottságai hagyták jóvá.

minden esetben véletlenszerűen választottak ki egy kontroll alanyot annak a városnak a lakosainak listájáról, amelyben a beteg élt. Pontosabban, a beteg neve szerepelt annak a városnak a megfelelő tartózkodási listáján, amelyben az eset beteg élt, és kontrollként kiválasztották az azonos nemű és korú (5 éven belül), felsorolt telefonszámmal rendelkező következő lakost. A potenciálisan jogosult alanyoknak meghívólevelet küldtek, majd telefonon felvették a kapcsolatot. A kapcsolatba lépésre jogosult alanyok közül az esetek 84%-át és a kontroll alanyok 60% – át vonták be, összesen 340 eset-kontroll párt eredményezve.

minden esetet és kontroll alanyt otthonukban kérdeztek meg. Az esettanulmányban szenvedő betegeket 8 héttel az MI után kérdezték meg. Információkat gyűjtöttek a lehetséges koszorúér-kockázati tényezők széles skálájáról, amelyek az MI előtti időszakhoz kapcsolódtak az esettanulmányban szenvedő betegeknél, valamint a kontroll alanyok interjúja előtt. Ezek az információk magukban foglalták az életkorot, a nemet, a magas vérnyomást (definíció szerint a magas vérnyomás jelentett kezelése), a cukorbetegséget, a dohányzást, a testtömeg-indexet, a korai (<60 éves) MI-t, a táplálékfelvételt, a pszichológiai mutatókat, a társadalmi-gazdasági státuszt, a fizikai aktivitás szintjét és az alkoholfogyasztást. Az étrendre és az alkoholfogyasztásra vonatkozó információkat egy félig kvantitatív élelmiszer-gyakorisági kérdőív segítségével gyűjtötték össze.1920 pszichológiai mutatókat mértek a Framingham Heart Study 18 kérdésével (10 az a típusú viselkedés, 7 a harag felmérése és 1 az elmúlt 10 évben elért promóciók számával kapcsolatban).21 a társadalmi-gazdasági státusra vonatkozó információk között szerepelt a szokásos foglalkozás és az elért legmagasabb iskolai végzettség.

éhgyomri vénás vérmintákat vettünk, és elemeztük a lipideket. Vénás vért vettünk be 0.1% EDTA-t és plazmát 3000 fordulat / perc centrifugálással nyertünk 30 percen keresztül 4 CC-n. friss plazmát használtunk a TG-szint, az összkoleszterin, az LDL-koleszterin, a VLDL-koleszterin és a HDL-koleszterin meghatározására Lipid kutató klinikák módszereivel.2223 koleszterin meghatározást szabványosítottak a Lipid szabványosítási Program a Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga. A lipidszinteket összesen 605 olyan betegnél (306 eset és 299 kontroll alany) határozták meg, akik megfelelő vénás vérmintát szolgáltattak. A HDL szubfrakciókat friss, nem fagyott plazmán határoztuk meg a gidez dextrán-szulfát módszerével egy 558 alanyból álló almintán (283 eset és 275 kontroll alany).24

kiegyenlített párokat és nyers páratlan relatív kockázatokat számítottunk ki.25 mivel ezek gyakorlatilag azonosak voltak, úgy ítéltük meg, hogy az egyezést biztonságosan figyelmen kívül lehet hagyni, majd páratlan elemzéseket végeztünk. Többszörös logisztikai regressziós analízist alkalmaztak a relatív kockázatok becslésére, miközben egyidejűleg számos koszorúér-kockázati tényezőt ellenőriztek.26 trendvizsgálatot végeztünk logisztikai regresszióval. A logisztikai regressziós modelleket a valószínűségi Arány teszt segítségével hasonlítottuk össze. A nyers TG Eloszlás ferde jellege miatt a változót a TG (logTG) természetes naplójának felvételével normalizáltuk. A párhuzamos modelleket mind a raw TG, mind a logTG használatával futtattuk, amikor a TG-t folyamatos változóként adták hozzá a többváltozós modellekhez. Az éhgyomri TG és más lipoproteinszintek közötti összefüggések vizsgálatához az összkoleszterint, az LDL-t, a VLDL-t, a HDL-t, a HDL2-t és a HDL3-koleszterint egyenként adták a kockázati tényező modelljéhez. Ezen felül lépésenkénti logisztikai regressziót alkalmaztunk annak meghatározására, hogy mely lipid paraméterek, beleértve a teljes koleszterin, az LDL és a TG-HDL arányát, a legnagyobb prediktív értékkel rendelkeztek. A relatív kockázatokat a TG-szint második, harmadik és negyedik negyedében lévőkre, valamint a triglicerid és a HDL arányára számították ki az elsőben szereplőkhöz képest. A TG és a CHD2728 közötti erősebb asszociációról szóló korábbi jelentések miatt a nőknél a férfiakhoz képest külön elemzéseket végeztek nemek szerint rétegezve.

eredmények

az esetek és a kontroll alanyok kiindulási jellemzőit az 1.táblázat tartalmazza. Ahogy az várható volt, a fő koszorúér kockázati tényezők gyakoribbak voltak az esetek között, mint a kontroll alanyok. A koszorúér kockázati tényezőit a kontroll alanyok TG-szintjének minden kvartilise szerint a 2.táblázat mutatja be. A magasabb TG kategóriákba tartozók nagyobb valószínűséggel voltak férfiak, magas vérnyomásuk, cukorbetegségük és magasabb testtömeg-indexük volt. Emellett aktívabbak voltak és több alkoholt fogyasztottak.

az egyéb plazma lipid paraméterek életkorhoz és nemhez igazított szintjeit a kontroll alanyok TG – szintjének kvartilis értéke alapján a 3.táblázat tartalmazza. A TG erősen pozitív asszociációkat mutatott az összkoleszterinszinttel és a VLDL koleszterinszinttel, valamint a TG erősen inverz asszociációi voltak a HDL szinttel és annak mindkét alfrakciójával, bár az asszociáció erősebbnek tűnt a HDL2 esetében, mint a HDL3 esetében. Gyenge összefüggés volt az LDL-koleszterinszinttel is. Az LDL-részecskék átlagos átmérője fordítottan függött össze a TG-szintekkel.

az MI relatív kockázatát a TG legalacsonyabb kvartiliséhez viszonyítva a magasabbak között a 4.táblázat tartalmazza. Az életkorhoz és a nemhez igazított relatív kockázatok a második, harmadik és negyedik kvartilisben sorrendben 3,2, 4,5 és 6,8 voltak (p a trend <esetében.001). A rendelkezésre álló koszorúér-kockázati tényezők kiigazítása nem változtatta meg lényegesen az eredményeket. A várakozásoknak megfelelően a HDL kiigazítása csökkentette a relatív kockázatokat, bár ezek a magasabb kategóriák mindegyikében jelentősen emelkedtek (p trend=.016). A csillapítás a legmagasabb kvartilisben volt kifejezettebb. Az LDL további kiigazítása nem változtatta meg lényegesen az eredményeket.

előzetes jelentések alapján, amelyek szerint a trigliceridben gazdag apoprotein C-III-tartalmú lipoprotein részecskék (nagyrészt VLDL) és a koleszterin–észterben gazdag apoprotein C–III-tartalmú részecskék (nagyrészt HDL) összefüggése előrejelzi az érelmeszesedés angiográfiai progresszióját,229 meghatároztunk egy arányt, amely valószínűleg hasonló információkat rögzít: a TG szint (amely nagyjából megközelíti a VLDL–t) osztva HDL-vel (TG/HDL). A TG szinteket log transzformáltuk az eloszlás normalizálása érdekében. A TG/HDL kvartilis MI kockázatára vonatkozó adatokat az 5.táblázat tartalmazza. A legalacsonyabbakkal összehasonlítva a legmagasabb kvartilisek esetében 16,0-szeresére nőtt az MI kockázata (95% CI=7,7-33,1; P a kvartilisek közötti trend tekintetében <.001) többváltozós beállítás után. A lépésenkénti logisztikai regressziót a TG/HDL arány prediktív értékének az LDL/HDL-hez (korábban az MI kockázatának legerősebb lipid prediktora ebben az adatkészletben) és az összkoleszterin/HDL-hez viszonyított értékeléséhez is használták. Bár mindhárom továbbra is rendkívül jelentős független prediktor maradt, a triglicerid/HDL lépett be először (az adatok nem jelennek meg).

az LDL alosztályt korábban a jelenlegi vizsgálatban 197 680 esetből és kontroll alanyból (101 eset és 96 kontroll alany) álló alcsoportban határozták meg.30 Az a mintával rendelkezőkkel összehasonlítva (a nagy felhajtóerő LDL túlsúlya), a B mintával rendelkezők (a kis sűrű LDL túlsúlya) szignifikánsan magasabb TG-vel rendelkeztek (232,0 versus 124,7 mg/dL; P<.0001) és alacsonyabb HDL (32,3 versus 43,4 mg/dL; P<.001) szintek. 3,3-szeresére (95% CI=1,6-6,8) nőtt az MI kockázata a B mintával rendelkezők körében, azonban ez az összefüggés a TG (RR=1,9; 95% CI=0,8-4,5) és a HDL (RR=2,1; 95% CI=1,0-4,8) kontrollt követően jelentősen csökkent.

nyilvánvaló kvantitatív, bár nem kvalitatív különbségek voltak a TG és a HDL nemek szerinti viszonyában. A TG társulása az MI kockázatával erősebbnek tűnt a nőknél, mint a férfiaknál, bár a HDL társulása erősebbnek tűnt a férfiaknál, mint a nőknél. A férfiaknál 2,6-szeres (95% – os CI=1,7-3) volt.9)-Az MI fokozott kockázata a logTG minden egyes változásakor többváltozós kiigazítás után, szemben a nők 4,5-szeresével (95% CI=1,7-12,1). Nem volt azonban nyilvánvaló nemi különbség a TG/HDL és az MI kockázatának összefüggésében (az adatok nem jelennek meg). Nem volt minőségi különbség a TG vagy a TG/HDL prediktív értékében azok között, akiknek magas volt az alacsony LDL-koleszterinszinthez képest.

beszélgetés

adataink összhangban vannak a korábbi jelentésekkel, amelyek szerint az emelkedett éhomi TG szint erősen összefügg az MI kockázatával.10 bár az emelkedett TG magas vérnyomással, diabetes mellitussal, fizikai aktivitással, fokozott alkoholfogyasztással és férfi nemmel társult, az ezen és más nem-lipid kockázati tényezőkhöz való igazodás nem változtatta meg lényegesen a nyers becsléseket.

bár az éhgyomri TG általában a CHD erős előrejelzője a nemlipid faktorok kontrollja után, az egyéb lipidparaméterek kiigazítása lényegesen gyengíti az asszociációt. Az összkoleszterin kontrollja gyengíti a nem szignifikáns összefüggést néhány, de nem minden korábbi vizsgálatban; a teljes koleszterinszint beállítása azonban nem megfelelő.911 a teljes koleszterin egy részét TG-ben gazdag VLDL részecskék hordozzák. Ezért a teljes koleszterinszint kiigazítása túlzott kiigazítást jelenthet. Hasonlóképpen, a TG-ben gazdag VLDL-szintek kiigazítása nem lenne megfelelő. A HDL kiigazítása jelentősen csökkenti a TG társulását a CHD kockázatával,7891011 összhangban van megállapításainkkal. Bár a HDL-koleszterin kontrollja után jelentős csillapítás tapasztalható, adataink arra utalnak, hogy az éhgyomri TG továbbra is független előrejelzője az MI-nek a HDL kontrollja után is.

a TG-hatás csillapítása a HDL-koleszterin kontrollja után valódi zavaró lehet, vagy valószínűbb, hogy metabolikus kölcsönhatások eredménye. A legfrissebb adatok arra utalnak, hogy a TG – és a koleszterin–észterben gazdag lipoproteinek között összetett metabolikus összefüggések vannak.1231 a TG-szintek kapcsolata más lipid paraméterekkel valószínűleg metabolikus jellegű. A TG-szint emelkedett a csökkent lipoprotein lipáz aktivitás beállításában. Ez magasabb chylomicron remnant és VLDL szintekhez vezet (mindkettő lehet atherogén) és alacsonyabb HDL szintekhez (amelyek egyértelműen elősegítik az atherogenezist). Így a TG/HDL aránya értékes markere lehet a rendellenes TG anyagcserének. Ezenkívül az alacsonyabb lipoprotein lipáz aktivitás meghosszabbíthatja a VLDL keringési idejét, és a VLDL részecskék sűrűségének növekedését eredményezheti. Az LDL alosztálymintái részben függhetnek VLDL sűrűség. A kis sűrű LDL részecskék túlsúlya (LDL alosztály B minta), amelyek úgy tűnik, hogy több aterogén, erősen összefügg az emelkedett TG-szintekkel és az alacsonyabb HDL-szintekkel. A kisebb LDL átmérő a kisebb sűrűbb VLDL prekurzorok eredménye lehet, amelyek rendellenes TG metabolizmusból származnak. A jelenlegi megállapítások lehetséges mechanisztikus magyarázata továbbra is kissé spekulatív, és további alap-és epidemiológiai vizsgálatokat igényel.

a koleszterin–észterben gazdag lipoprotein szintek (teljes koleszterin/HDL és LDL/HDL) aránya a CHD,632 jól megalapozott előrejelzői, és a magas arány jó mutatója lehet a kóros koleszterin metabolizmusnak. Az orvosok egészségügyi vizsgálatában az LDL / HDL arány 1 egységnyi növekedése az MI kockázatának 53% – os növekedésével járt.32 hasonlóképpen, vizsgálatunkban mindkét Arány erős, független prediktor volt, a TC/HDL és az LDL/HDL 1 egységnyi növekedésével az MI kockázatának 49% – os, illetve 75% – os növekedésével járt. Adataink arra utalnak, hogy a TG / HDL arány fontos lehet, bár nyers, az abnormális TG metabolizmus markere, amely értékes további információkat nyújthat a lipidprofil aterogén potenciáljáról. Bár a TG és a HDL összefüggésében lehetnek mennyiségi nemi különbségek az MI kockázatával, a TG/HDL és az MI kockázatával való kapcsolat tekintetében nincsenek nyilvánvaló nemi különbségek.

Ezen eredmények értelmezésekor számos korlátozást kell figyelembe venni. Először is, az eredmények az éhomi lipidek egyetlen mérésén alapulnak. A TG-mérések jelentős egyénen belüli variabilitása jelentős regressziós hígítási torzítást eredményezne, amely hajlamos lenne alábecsülni az emelkedett TG és az MI közötti valódi összefüggést. Másodszor, csak az MI túlélőit vonták be ebbe a vizsgálatba, mivel szükség van a kockázati tényezőkre vonatkozó információk megfelelő értékelésére számos életmódváltozó, valamint lehetővé teszi az átmeneti lipoprotein-változások normalizálódását a plazmaminták megszerzése előtt. Ennek a folyamatnak az eredménye valószínűleg alábecsüli számos koszorúér-kockázati tényező hatását az mi legegészségesebb betegeinek kiválasztása miatt. Harmadszor, a vérvétel időzítése befolyásolhatja a lipidszintet, mivel az MI ismert, hogy akutan befolyásolja a lipid anyagcserét. Ezért a kórházi elbocsátás után 10 héttel gyűjtött vérmintákat használtuk, nem pedig a kórházban levetteket. Az MI után számos beavatkozás megváltoztathatja a lipidszintet, beleértve az étrend módosítását, a testmozgást és az emelkedett koleszterinszint kezelését. Így az MI utáni beavatkozással zavaró nem zárható ki. Ezeknek a beavatkozásoknak az általános hatása valószínűleg csak szerény változásokat eredményezett volna a TG és a HDL szintjében az esetek között. A kockázati tényezők módosítása általában csökkentheti vagy növelheti a TG és a HDL szintjét. Nem tudtuk ellenőrizni az MI utáni gyógyszeres kezelést, mert csak korlátozott információ állt rendelkezésre a mi utáni gyógyszeres kezelésről. Azonban az emelkedett koleszterinszint, valamint a tiazid-blokkoló és-blokkoló korábbi kezeléshez való igazítás nem változtatta meg lényegesen az eredményeket. Továbbá, eredményeink összhangban vannak a korábbi prospektív tanulmányokban leírtakkal. Végül ez a tanulmány alulteljesítette a férfiak és a nők közötti szerény különbségek kimutatását, tekintettel arra, hogy a vizsgált populációnak csak 32% – a volt nő. Ezenkívül a minta elsősorban fehér résztvevőkből állt; ezért a kisebbségekre való általánosíthatóság korlátozott lehet.

összegzésképpen, bár a TG mérések pontatlansága, az egyénen belüli variabilitás és a TG és a lipoprotein szintek közötti komplex kölcsönhatások elhomályosíthatják a TG hatását a CHD kialakulására, adataink azt mutatják, hogy az emelkedett éhomi TG hasznos markere a CHD kockázatának, különösen a HDL szintek figyelembe vételével. A TG/HDL arányának a CHD kockázatával való szoros összefüggése a TG – ben és a koleszterin–észterben gazdag lipoproteinek közötti metabolikus kölcsönhatásra utal az MI kockázatának növelésében, bár további alap-és epidemiológiai vizsgálatok indokoltak ezen eredmények mechanisztikus magyarázatának feltárására. Bár más laboratóriumi mérések, mint például a chylomicron maradványok és az LDL alosztály, a standard lipoprotein profilon túl további információkat szolgáltathatnak a lipoprotein profil atherogenitásáról, egy egyszerű TG-mérés sok információt szolgáltathat ezzel kapcsolatban. Ha ezeket az eredményeket más vizsgálatok is megerősítik, akkor indokolt lehet az intervenciós stratégiák tesztelése, amelyeket kifejezetten a TG metabolizmusának rendellenességeinek kijavítására terveztek. Végül a szűrési és kezelési irányelvek módosításra szorulhatnak, hogy nagyobb figyelmet fordítsanak az éhomi TG-szintekre.

kiválasztott rövidítések és rövidítések

újranyomtatási kérelmek Dr. J. Michael gaziano, Brigham and women ‘ s Hospital, 900 Commonwealth Ave E, Boston MA 02215-1204.