2. eset: kalcium-oxalát kő korábbi / vesekő értékelési és kezelési Program

klinikai eredmények

egy ötvenes éveiben járó férfi a 2000-es évek elején és az utolsó 6 hónappal ezelőtt alkotta meg első kövét. Egy-két évvel az első kő után volt egy átmeneti esemény, amikor napi 25 mg hidroklorotiazidot kapott. A megfelelő SWL eljárást 1,5 évvel ezelőtt végezték el egy kő támadás miatt, és a kezelés során naponta kétszer 10 mEq kálium-citrátot adtak hozzá. A jobb oldali URS eljárást 8 hónappal később hajtották végre, de vérzés miatt nem fejezték be. A jobb URS 6 hónappal ezelőtt azt mondta, hogy elhagyta a jobb vesekő szabad, de néhány kő volt látható a bal oldalon. Nem volt kép, hogy vizsgálja felül, amikor láttam őt. Úgy véli, hogy az összes áthaladási esemény a jobb oldalon volt. Az utolsó eljárás során eltávolított anyag kőelemzése 60% COM-ot és 40% COD-ot mutatott.

a 13 éves hepatitis A-n és a lemezinjekción kívül nem volt jelentős kórtörténete. De, furcsa módon, egy rutin szűrés kolonoszkópia voltak jelei a Crohn-betegség, amely azt mondta, hogy ellenőrizték a biopszia. Nem volt semmilyen tünete vagy egyéb jele ennek a betegségnek.

anyja kövek, de nem az apja vagy három testvér. Az apja felnőttkori cukorbetegségben szenved. Rendkívül magas szintű pozíciója van, amely 10 órás munkanapokat, sok munkahétvégét és találkozókat igényel, amelyek minden munkanap felét elfoglalják. Nem kell kiszáradnia ezeken a találkozókon, amelyeket fut. De ha ‘elfelejti’, kiszárad, és a felejtés nem ritka. A kő támadás előtt 1,5 évvel ezelőtt úgy véli, hogy munka közben gyakran kiszáradt. Évente 20-30 alkalommal repül a munkája miatt, éjszaka távol van otthonától, de az utazások többnyire belföldiek.

a reggeli zabpehely joghurttal és tökmaggal. Körülbelül két nap egy héten, ebéd üzleti és egy étteremben. A többi napon ‘megragad egy szendvicset’ a McDonalds-ban vagy egy másik helyi vendéglátóhelyen. Vacsora, otthon a családjával, tipikus amerikai konyha, sok hússal. Kerüli a spenótot és a diót, de a múltban nehéz felhasználó volt. Sok cukros ételt eszik, ha azok praktikusak.

laboratóriumi eredmények

a 2 hónappal ezelőtti rutinszerű vérvizsgálatokon kívül normál értékeket mutattak, kivéve, hogy a glükóz 141 mg / d volt; de lehet, hogy nem böjtölt. Ennek a megállapításnak a felülvizsgálatakor meg kell említeni, hogy néhány korábbi HbA1c szint körülbelül 6 körül volt.

24 órás vizeletvizsgálatát Litholinkben végezték, és hónapokkal a vele való látogatásom előtt keltezték – a titoktartás védelme érdekében. All three were performed while taking hydrochlorothiazide 25 mg daily, the most recent with potassium citrate, 10 mEq twice daily, as well. Because of the high urine oxalate, he was placed on pyridoxine prior to the most recent urine collection.

az SS-EN kívül minden érték mg/24 óra, mEq/24 óra Na, SO4 és NH4, vagy L/24 óra, VOL.

értelmezés

általános elv

követem azt, amit a kőmegelőzés alapvető előfeltevésének nevezek: az aktív kő korábbi vizelet túltelítettsége túl magas a kövek képződésében lévő kristályokhoz képest. Engedje le őket.

Alkalmazás erre a betegre

A betegem aktív kőelőző?

nem tudom. Műtétei bonyolultak voltak, és feltehetően egy kőátjárási eseményre és a vesekő terhének csökkentésére irányultak. Mivel nem ritka, az első látogatáskor nem volt CT-képem, de még ha tudnám is, sok soros kép kellett volna ahhoz, hogy eldöntsem, aktív volt-e egy időszakon belül. Már nem érdekel ez az időszak, kivéve akadémiai módon. Az utolsó műtéte óta új kövek lehetnek a jobb vesében, ezt a kérdést fel kell vennem, amikor legközelebb látom. Nyilvánvaló, hogy a múltban elég aktív betegsége volt ahhoz, hogy jelentős kőterheket halmozzon fel, de tudja, hogy akkor hajlamosabb volt a kiszáradásra, mint most, és abbahagyta a magas oxaláttartalmú ételek fogyasztását is.

valaki, akiben fontos meghatározni a kőaktivitást, mégis a CT-vizsgálatok jelentős sugárzással járnak. Valószínűleg az urológiai sebész vese ultrahangjára kell támaszkodnom. Az én évtizedes olvasás több tízezer egyszerű lapos lemez röntgen tett engem egy erős szkeptikus; sok időt nem tudtam megmondani, ha kövek voltak jelen, vagy sem.

ismerjük a kövek kristályait?

nem.

ismerjük a múltban kialakult kövek kristályait, ezek kalcium-oxalát-mono és dihidrát, kalcium-foszfát nélkül.

tudjuk a vizelet túltelítettségét?

megváltozott tudatállapotában ismerjük őket – ez alatt azt értem, hogy a vizeletmennyisége nagyon magas, mégis azt mondja nekem, hogy a jelenlegi kőterhelése előtti években nem ritkán kiszáradt. Találgatni tudok, és extrapolálni is tudok, de nem tudom, mi volt a túltelítettsége, amikor aktív kő volt. Mintáit munkanapokon szerezték be a naptáram szerint-ismerem a valódi dátumokat.

laboratóriumi elemzés

túltelítettség. Mindhárom CaOx SS elég magas ahhoz, hogy támogassa a kristályosodást, és nagyon magas lenne, ha vizeletmennyisége a jelenlegi 3-4 liter helyett a leggyakoribb 2 liter/d tartományban lenne. De ez értelmetlen, mivel az értékek nem kapcsolódnak az aktív kövekhez. A CaP SS triviális, és alacsony maradna még akkor is, ha a vizelet mennyisége alacsonyabb lenne. A húgysav SS alacsony az elsőtől eltekintve, és nem releváns a kövei szempontjából.

a kreatinin kiválasztásából ítélve a vizeleteket következetesen összegyűjtik.

a vizelet mennyisége folyamatosan magas, messze meghaladja a 2,5 liter alatti közös kockázati szintet.

a vizelet kalciumkiválasztása elég magas ahhoz, hogy a kövek kockázatát jelentse, és durván korrelál a vizelet nátriumával, ahogy az elvárható. Mivel nincs szisztémás ok, biztosan idiopátiás hypercalciuria, anyja pedig ugyanaz lehet.

a vizelet citrát nagyon magas, messze meghaladja a kockázati szintet, és nem sokkal magasabb a legutóbbi vizeletben, amikor kálium-citrátot vett be, mint a másik kettőben, amikor nem vette be a gyógyszert. A cukorbetegség a megnövekedett vizelet-citráthoz kapcsolódik, bár egyesek azt találták, hogy az inzulinrezisztencia a csökkent vizelet-citráthoz (és szintén) kapcsolódik, és itt a vércukor és a HbA1c szintje javasolja. Azt kell mondanom, hogy gyakran tapasztaltam, hogy a korai cukorbetegség magas vizelet-citrát kiválasztódással jár, de nem tették közzé a megfigyelést.

a vizelet-oxalát rendkívül magas, az elsődleges hyperoxaluria vagy az enterális hyperoxaluria tartományában. Történelmében semmi sem sugallta ezt a megállapítást, kivéve a tünetmentes Crohn-betegségről szóló furcsa megjegyzést, amelyet véletlenül találtak egy rutin szűrővizsgálat során kolonoszkópia. Orvosai gyanították a PH1 lehetséges piridoxin-érzékeny változatát, talán, de nem mutatott választ az akkor ismeretlen gyógyszeradagra.

a vizelet húgysav -, szulfát-és PCR-értékei összhangban vannak a húsokból származó fehérjék és purinok magas bevitelével.

a vizelet pH-ja az alacsony normál tartományban változik, és a magas húgysavkiválasztási Arány változó UA SS-t okoz. A CaOx kőképzők vizelet pH-ja, amelyek kövei alig vagy egyáltalán nem tartalmaznak kupakot, kissé alacsonyak – általában 5,8 körül.

klinikai összefoglaló és kezelés

sok szempontból ez az ember úgy tűnik, hogy egy közönséges fajta idiopátiás kalcium-oxalát kő beteg enyhe nátrium-függő idiopátiás hypercalciuria bonyolítja egy igényes karrier, amely időszakos, de jelentős kiszáradást okozott sok éven át. Mint ilyen, mint az orvosai előttem, javasoltam volna a diétás nátrium csökkentését, a magas cukortartalmú ételek csökkentését és a hidratálást a sikeres megelőzés ésszerű valószínűségével. Ha ez nem lenne elég ahhoz, hogy megakadályozzák az új kövek volna használni egy alacsony dózisú hosszú hatású tiazid, mint a gyógyszer, mint a klórtalidon vagy indapamid.

de mivel a kő aktivitása még nem ismert, csak a hidratáció és a csökkentett diétás nátrium alkalmas. A csont ásványi veszteség idiopátiás hypercalciuriában fordul elő, és az alacsonyabb étrendű nátrium védelmet nyújthat ez ellen.

Ezen a ponton nem használnék kálium-citrátot. A vizelet citrátja nagyon magas, messze meghaladja a szokásos kockázati szintet. A kövei nem tartalmaznak húgysavat, és a vizelet pH-ja, bár szerényen alacsony, elég magas ahhoz, hogy a húgysav kövek kockázata ne indítson egy második gyógyszer használatára. Ha a tiazid veszteségei miatt káliummal kell kiegészítenem, kálium-citrátot használnék, de általában megpróbálom elkerülni a kiegészítést a nátrium – étrend szabályozásával és napi 5-10 mg amilorid alkalmazásával. (A referencia áttekintése rámutat arra, hogy a nátriumcsatorna-blokkoló ezen osztályának független előnyei vannak a vérnyomáscsökkentésben, amelyekre alul használják őket).

mindezt oldalra állítja a megdöbbentő és váratlan magas vizelet-oxalát. Étrendje a történelem szerint nem tűnik valószínű oknak, és az étrendi hiperoxaluria általában nem ezt jelzi. Ésszerű lehetőség az elsődleges hiperoxaluria, amely felnőtteknél jelentkezhet. A másik az enterális hiperoxaluria a Crohn-betegség diagnózisa miatt. Lényegében törekvés a helyes ok és a kezelés a oxalát felesleg a klinikai üzlet itt.

tetszőleges számú megközelítés igazolható, a genomikai vizsgálatoktól a GI malabszorpciós vizsgálatokig. A gondolatom, jobb vagy rosszabb, az volt, hogy ha a kalcium-kiegészítés, kiváló módja annak, hogy csökkentse a vizelet oxalát enterális hyperoxaluria, csökkentheti a vizelet oxalát. A kalciumból származó kockázat növekedésének megakadályozása érdekében úgy gondoltam, hogy csökkentett étrend-nátriummal párosítom.

kezelés és nyomon követés

mindezen okok miatt javasoltam egy TUM használatát ebéddel és vacsorával, ügyelve arra, hogy a tablettát közvetlenül az étkezéshez használják. Mutattam neki, hogy a oxalát listák ezen az oldalon, amelyek olyan megbízható, mint bármely jelenleg rendelkezésre álló, és megkértem, hogy csökkentse diéta oxalát, amennyire csak lehetséges. A kálium-citrátot egy pillanatra a helyén hagytam, mivel nem okoz nyilvánvaló kárt, és azzal a szándékkal, hogy a lehető legkevesebb változtatást hajtsam végre.

Ha a vizelet-oxalát jelentősen csökken, ez bélbetegségre vagy esetleg nem várt étrend-sajátosságra utal. Ha nem, akkor a PH jó fogadás, és a genetikai elemzés a legnyilvánvalóbb és legközvetlenebb megközelítés.

saját munkánk rámutat a proximális tubulusok kristályosodására, mint a PH1 vesekárosodásának fontos mechanizmusára, és hogy a kristályosodást elősegíti a proximális tubulusok reabszorpciójának növekedése. A csökkentett étrendű nátrium-és tiazid diuretikumok fokozzák a proximális tubulus reabszorpcióját. Ezért elhagyja őt a tiazid és kér kevesebb nátrium bevitel-az egyensúly a növekedés a vizelet kalcium és SS CaOx hozzáadása TUMS – egy számított, vagy azt mondom, egy intuitív választás. A nyomon követési méréseknek meglehetősen hamar kell lenniük, nem később, ahogy tudnunk kell. Annak ellenére, hogy a dolgok jól mentek a vesefunkció szempontjából – az ő normális, a PH1 képes gyors és súlyos vesekárosodást okozni. Mivel a kristályosodás a proximális tubulusban van,a folyadékok és más tényezők, amelyek csökkentik a vizelet túltelítettségét, valószínűleg nem védenek.

frissítem ezt az esetjelentést, amint több információt kapunk.