kezelés
szakaszra a fent említett esetspecifikus terápiák mellett néhány általános elv vonatkozik minden betegre. Ha az ágy melletti glükózvizsgálat nem érhető el, a glükóz vizsgálata indokolt, mivel a legtöbb beteg kimerítette glikogénkészleteit, a hipotermia pedig elfedi a hipoglikémia klinikai tüneteit. A tiamin empirikusan is adható minden betegnek, mivel a beteg anamnézisében nem áll rendelkezésre alkoholfogyasztás, és a tiaminnak minimális káros hatása van. A nedves ruházatot el kell távolítani, és szigetelésre takarókkal kell helyettesíteni. Kerülni kell a túlzott mozgást és a nasogastricus tubus elhelyezését, mivel ezek kamrai fibrillációt váltanak ki. Az agresszív újraélesztés melegített folyadékkal segít leküzdeni a hideg diurézis okozta kiszáradást.
általában a szteroid-kiegészítést nem szabad empirikusan adni minden betegnek. A stressz dózisú szteroidokat azokra a betegekre kell korlátozni, akiknek kórtörténetében ismert mellékvese-elégtelenség szerepel, és akiknek a testhőmérséklete a megfelelő melegítési technikák alkalmazása ellenére sem normalizálódik.
a hipotermiában szenvedő betegek kardiovaszkuláris vizsgálata rendkívül nehéz. Mivel az impulzusokat nehéz lehet értékelni Doppler ultrahangvizsgálat nélkül, az American Heart Association (AHA) azt javasolja, hogy legalább 30-45 másodpercig palpálják az impulzusokat, mielőtt megkezdenék a kardiopulmonalis újraélesztést.12 hipotermiában szenvedő betegeknél számtalan elektrokardiográfiás elváltozás figyelhető meg, a tachycardiától a bradycardián át a pitvarfibrillációig, a kamrai fibrillációra és az aszisztolára adott lassú kamrai válaszig. A PR, QRS és QT intervallumok megnyúlása; J hullámok (1. ábra); valamint az akut koronária szindrómák utánzása is megfigyelhető.
ábra megtekintése/nyomtatása
J hullámokat bemutató elektrokardiogram.
1.ábra.
J hullámokat bemutató elektrokardiogram.
1.ábra.
bár a legtöbb dysrhythmia önmagában melegítéssel korrigálódik, a kamrai fibrillációt defibrillációval kell kezelni. Ha kezdetben sikertelen, a defibrilláció további kísérleteit és az intravénás gyógyszerek alkalmazását fel kell függeszteni, amíg a beteg 30 C (86 F) fölé nem melegszik, miközben az alapvető életmentést folytatják.13 a legtöbb más ritmuszavar nem igényel speciális kezelést, és az újramelegítéssel spontán megszűnik. Ha a beteg felmelegszik, és a kamrai fibrilláció továbbra is fennáll, a jelenlegi AHA Irányelvek amiodaron alkalmazását írják elő.14
újramelegítés
hipotermiában szenvedő betegeknél a passzív vagy aktív újramelegítési technikák alkalmazására vonatkozó döntésnek több klinikai paraméteren és a hipotermia mértékén kell alapulnia (2.ábra). A passzív újramelegítés az enyhe hipotermiában szenvedő betegek egyedüli kezelési módjaként használható, és magában foglalja a beteg meleg, száraz környezetbe történő áthelyezését és a megfelelő szigetelés biztosítását. Ahhoz, hogy a passzív újramelegítés sikeres legyen, a betegnek ép hőszabályozó mechanizmusokkal, normális endokrin funkcióval és megfelelő energiatárolókkal kell rendelkeznie az endogén hő létrehozásához. A passzív újramelegítés hátránya, hogy a test maghőmérséklete nagyon lassan emelkedik.
ábra megtekintése/nyomtatása
megközelítés a hipotermiás beteghez
2.ábra.
algoritmus, amely bemutatja a hipotermiás beteg megközelítését. (IV = intravénás; CPR = cardiopulmonalis újraélesztés)
megközelítés a hipotermiás beteghez
2.ábra.
algoritmus, amely bemutatja a hipotermiás beteg megközelítését. (IV = intravénás; CPR = cardiopulmonalis újraélesztés)
az aktív külső újramelegítés egyszerűen a hő közvetlenül a bőrre történő alkalmazása, és csak olyan sértetlen keringés jelenlétében hatásos, amely perifériásan újra felmelegített vért juttathat vissza a magba. A melegvizes palackok és fűtőbetétek (csak a csonka területeken) égési sérüléseket okozhatnak a hideg és az érszűkült bőrön. Kényszerlégmelegítő rendszerek (pl. az Arizant Healthcare Inc. által gyártott Bair Hugger hőmérséklet-szabályozó egységek.) hatékony módja a hőátadás megindításának konvekcióval az aktív külső újramelegítés során.15 az aktív külső újramelegítés viszonylag új technikája az arteriovenosus anasztomózisok alkalmazása. Amikor kinyitják és melegítik, ezek a bőr alatt elhelyezkedő kis szervek melegített szubkután vénás vért szállítanak a test magjába. A nyitás a kezek vagy a lábak 45 C (113 F) vízbe merítésével vagy negatív nyomás alkalmazásával valósítható meg, amikor az alkart egy speciális eszközbe helyezik, amely fűtött levegőt tartalmaz -40 mm Hg vákuumban. Ennek a módszernek a klinikai hasznosságát még vizsgálják.16
az aktív külső újramelegítés egyik fő szövődménye a “maghőmérséklet afterdrop”, amely akkor következik be, amikor a hideg perifériás vér gyorsan visszatér a szívbe. Történelmileg ez sok indokolatlan halálesethez vezetett, mert úgy gondolták, hogy a betegek rosszabbodnak, és az újramelegítést megszakították. Ez a szövődmény minimalizálható, ha mindig minimálisan invazív magmelegítést alkalmaz az aktív külső újramelegítés előtt.
ezenkívül” újramelegítő acidózis ” fordulhat elő, amikor a perifériából származó összevont tejsav csatlakozik a központi keringéshez. A perifériás értágulat az aktív külső újramelegítésre adott válaszként vénás összevonást és “újramelegítő sokkot” okozhat.”Ezen szövődmények miatt a betegek rövid ideig romolhatnak, mielőtt javulni kezdenek. Talán a leghatékonyabb aktív külső újramelegítési módszer, amely minimalizálja a szövődményeket, A Bair Hugger; egy tanulmány15 eredményei szerint, amely ezt a módszert alkalmazta, nem történt újramelegítő sokk vagy utócsepp.
az aktív magmelegítési technikák az invazivitás és a lehetséges szövődmények spektrumán léteznek. Jelenleg egyetlen tanulmány sem hasonlítja össze az egyik modalitást a többivel; így a választott módszer a rendelkezésre álló klinikai erőforrásoktól függ. Légúti a felmelegítést a párásított oxigén 40°C (104°F) történik, könnyen, növeli a mag hőmérséklete 1,0°C (1.8°F) 2, 5°C, (4.5°F) per órával csökken a párolgási hő veszteség keresztül légzés.17 intravénás folyadékot (lehetőleg 5% dextrózt és normál sóoldatot) 40-45 cc-ra kell melegíteni.az intravénás folyadékok melegítése legkönnyebben vérmelegítővel végezhető, de mikrohullámú sütő is használható, ha előre kalibrálják.18 Az aktív mag-újramelegítés e két módszerének minimális hátrányai vannak, és azokat minden betegnél alkalmazni kell, kivéve azokat, akik csak passzív újramelegítést igényelnek.
az aktív mag újramelegítésének leghatékonyabb módszere az extrakorporális vérmelegítés, amelyet kardiopulmonalis bypass, arteriovenosus újramelegítéssel, venovenosus újramelegítéssel vagy hemodialízissel hajtanak végre. Ezek a technikák rendkívül hatékonyak, és a maghőmérsékletet három-öt percenként 1-től 2-ig (3,6-tól F-ig) növelik.19 egy retrospektív vizsgálat20, 32 súlyos hipotermiában szenvedő betegből, akiket kardiopulmonalis bypass-szal kezeltek, 47% – os túlélési arányt mutatott a hétéves nyomon követés során. Sajnos nem minden egészségügyi központ fér hozzá ehhez az invazív kezelési módhoz.
az aktív mag újramelegítése több testüreg meleg mosásával is megvalósítható. Gyomor, vastagbél, valamint a húgyhólyag gyomormosás lassabb árak a megnövekedett hőmérséklet (1.0°C-1.5°C ) másodlagos, hogy egy korlátozott területen a hőcserélő.2 a peritoneális dialízis normál sóoldattal, laktált gyűrűkkel vagy dializátumoldattal 40-ig hevítve C-tól 45-ig C-ig terjedő dializátum 6-10 L / óra sebességgel kimutatták, hogy melegített oxigénnel kombinálva 1-vel növeli a testhőmérsékletet C-től 3-ig C-ig (5,4 F).21 hangsúlyozni kell, hogy mindezek a módszerek lassúak, és csak akkor alkalmazhatók közepes vagy súlyos hipotermiában szenvedő betegeknél, ha az extrakorporális vérmelegítés nem áll rendelkezésre.
az aktív mag újramelegítése zárt mellkasi mosással magában foglalja egy nagy furat elhelyezését 2,2 kb C (36 Ft) vagy 3,3% C (38 ft) thoracostomiás cső a midaxilláris vonalban, egy másik pedig a midclavicularis vonalban, hogy be-és kiáramlási traktust biztosítson a fűtött normál sóoldat számára. A nyílt mellkasi mosás közvetlen mediastinalis öntözéssel jár a thoracotomia után, a test testhőmérséklete pedig 8-kal emelkedik.4 db F) óránként. Egy retrospektív vizsgálatban 22 olyan beteg, aki a sürgősségi osztályon torakotómiát kapott, túlélési aránya 71 százalék volt. A bal oldalt csak akkor szabad használni, ha a betegnek nem tökéletes ritmusa van, mert a kamrai fibrilláció véletlenül kiváltható a hideg szívizom irritációjával.
diszpozíció
a hipotermiából túlélő gyermeknél a legalacsonyabb kezdeti hőmérséklet 14,2 C (57,6 F),23, egy felnőttnél pedig 13,7 C (56,7 F) volt.24 ezek a tények hitelt adnak annak a mondásnak, hogy a beteg addig nem hal meg, amíg meleg és halott nem lesz. Az újraélesztést nem szabad abbahagyni, még olyan beteg esetében sem, aki úgy tűnik, hogy halott, amíg a test belső hőmérséklete nem haladja meg a 30-32 Celsius-fokot (89,6 F), és az élet jelei még mindig nem láthatók.12 nyilvánvalóan halálos traumás sérülések vagy “nem újraélesztik” állapot esetén, vagy ha a mentőket evakuálás veszélyezteti, a betegeket a helyszínen halottnak nyilváníthatják. Az enyhe hipotermiában szenvedő betegeket az újramelegítés után haza lehet küldeni, míg a közepesen súlyos vagy súlyos hipotermiában szenvedő betegeket megfigyelés céljából be kell engedni, és a stabilizáció után folytatni kell az értékelést.