absztrakt
háttér. Jelenleg az emlőrák terápiájának megválasztása prognosztikai tényezőkön alapul. A Ki-67 proliferációs markert egyre inkább használják a terápiás módszer meghatározására. A jelenlegi tanulmány elemzi a Ki-67 prediktív értékét az emlőrákos betegek neoadjuváns kemoterápiára adott válaszainak előrejelzésében. Módszerek. Ez a tanulmány invazív emlőrákban szenvedő betegeket tartalmaz, akiket 2008 és 2013 között kezeltek. A klinikai választ a Ki-67 és a szövettani vizsgálat, a mammográfia és az ultrahang vizsgálat eredményeinek korrelációjával értékelték. Eredmények. Az átlagos Ki-67 érték betegeinkben együttesen () 34,9 24,6%. Az átlagos Ki-67 érték a legmagasabb, 37,4-es 24,0% – kal PCR-ben szenvedő betegeknél. A Ki – 67 értékek nem különböznek szignifikánsan a 3 csoport között: pCR versus részleges kóros válasz versus stabil betegség/haladás (). A luminalis, Her2 dúsított és bazális daganatos betegek Ki – 67 értékei azonban jelentősen különböztek egymástól. Ezenkívül a luminális daganatok csoportján belül a pCR nélküli versus betegek Ki-67 értékei is jelentősen különböztek. Következtetés. Adataink azt mutatják, hogy a Ki-67 érték előrejelzi a neoadjuváns kemoterápiára adott választ a molekuláris altípus függvényében, tükrözve a Ki-67 napi rutinját és annak lenyűgöző potenciálját és korlátozását, mint a neoadjuváns kemoterápiás válasz prediktív markerét.
1. Bevezetés
a mellrák a nők leginkább diagnosztizált rákja. Az emlőrák halálozási aránya azonban az iparosodott nyugati országokban csökkent az elmúlt évtizedekben . A korai diagnózis és a hatékony terápiák nagyban hozzájárulnak a halálozási arány csökkenéséhez . Jelenleg a terápia megválasztása prognosztikai tényezőkön alapul. Különböző, már ismert prognosztikai tényezők, mint például a szövettani tumor típusa, a tumor mérete, a csomó státusz, a fokozat, az életkor és az ösztrogénreceptor (ER) státusz és a Ki-67 proliferációs marker befolyásolják a terápia típusát . Ezeknek a tényezőknek a klinikai alkalmazása a kedvezőtlen prognózisú betegek azonosítására és a kezelés javítására irányul az egyéni kockázat (kiújulás és mortalitás) szerint. Ennek a paradigmának a használata az elmúlt három évben figyelemre méltó terápiás javuláshoz vezetett .
ezenkívül a kemoterápia indikációja prognosztikai tényezőkön alapul. Minden adjuváns kemoterápiára utaló betegnek felajánlható neoadjuváns kezelés . A neoadjuváns kemoterápiás ezred sok előnyt kínál az adjuváns kezeléshez képest. A kemoterápiára adott válasz, ezért annak hatékonysága is jobban ellenőrizhető, ezáltal potenciálisan növelve a betegek megfelelőségét. Ezenkívül a neoadjuváns citotoxikus kezelés növelheti az emlőkonzerváló kezelés sebességét és csökkentheti a műtét mértékét .
egy másik lehetséges prognosztikai marker a patológiás teljes válasz (pCR). Sok neoadjuváns vizsgálatban a pCR-t elérő betegek jobb hosszú távú eredményt mutattak . Hét, 6377 beteg bevonásával végzett randomizált vizsgálat összesített analízise szignifikáns különbséget mutatott a betegségmentes túlélésben (disease-free survival, DFS) a pCR-ben (ypT0/N0) és pCR-ben nem szenvedő betegek között. A teljes túlélés (OS) a korábbi betegek esetében is jobb volt. Továbbá ez a tanulmány azt mutatja, hogy a pCR csak erősen proliferáló emlőrákban van, mint a hármas negatív emlőrák (TNBC), a HER2 dúsított (HER2 pozitív plusz ER negatív) vagy a luminalis B/HER2-negatív daganatok, jó prognosztikai érték, míg a luminalis A és luminalis B (ER plusz HER2 pozitív) tumorok esetében a pCR nem képes megkülönböztetni a jó és a rossz prognózist . A neoadjuváns kemoterápia utáni pCR mellett a Ki-67 proliferációs marker nemcsak prognosztikai, hanem prediktív érték is.
a Ki-67 egy 1983-ban azonosított nukleáris antigén, amely a sejtmagokban jelen van a sejtciklus minden fázisában, valamint a mitózisban, de a G0 fázis nyugalmi sejtjei nem fejezik ki . Valójában ez a leggyakoribb marker, amelyet a klinikai gyakorlatban használnak. Kwok et al. 2010-ben kimutatták, hogy a tűmag biopsziájában a Ki-67 proliferációs marker jobb összhangot mutatott a hematoxilin és az eozin mitotikus számmal a műtéti kivágási mintában, mint a rutin haematoxilin és eozin mitotikus szám a tűmag biopsziájában . A neoadjuváns kemoterápiával és annak reakciójával kapcsolatban megállapítást nyert, hogy a proliferációs aktivitás magas szintje prediktív értékkel bír . Fasching et al. 2011-ben kimutatta, hogy a neoadjuváns kemoterápia reakciója magas Ki-67 szintű betegeknél (>30%) jobb volt, mint más daganatokban . Sőt, egy neoadjuváns kemoterápia után a Ki-67 továbbra is képes prognosztikai markerként működni. Azok a betegek, akiknél a kemoterápiát követően a reziduális tumorban magas Ki-67 értékek voltak, rosszabb eredményt értek el a kiújulás és a mortalitás tekintetében. Ezek a magas kockázatú betegek további szisztémás terápiát igényelhetnek. E pozitív tulajdonságok ellenére azonban a Ki-67 rendszeres vita tárgya a cut – off értékei, valamint a laboratóriumon belüli és interlaboratóriumi reprodukálhatóság miatt.
ezért a jelenlegi vizsgálatot a Ki-67 prediktív értékének retrospektív elemzése céljából végezték el az emlőrákos betegek neoadjuváns kemoterápiás kezelésre adott válaszainak előrejelzésében egy német egyetemi kórházban.
2. Betegek, anyagok és módszerek
Ez a retrospektív egyközpontú vizsgálat kizárólag olyan betegekből áll, akiket neoadjuváns kemoterápiával kezeltek invazív emlőrák egy felsőoktatási Egyetemi Központban (Saarland Egyetemi Kórház) 2008 januárja és 2013 decembere között. A felvételi kritériumok szerint a neoadjuváns kemoterápiát követő hisztopatológiai diagnózishoz és műtéthez vezető kezdeti magtűbiopszia elvégzését a Saarlandi Egyetemi Kórház nőgyógyászati és szülészeti osztályán kell elvégezni. A kizárási kritériumok a hiányos adatok, a kórszövettani diagnózis és egy másik intézményben végzett műtét, valamint a kezdeti diagnózis idején metasztázisban szenvedő betegek.
a klinikai adatokat orvosi feljegyzések és eredeti patológiai jelentések felhasználásával gyűjtötték össze egy Excel adatbázisban (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). A következő paramétereket értékelték: a beteg életkora, tumormérete (meghatározása: szonográfiai átmérő (mm) a diagnózis során), kezdeti tumor stádium és csomó státusz a TMN osztályozás szerint, szövettani altípus, ösztrogénreceptor státusz, progeszteron státusz, HER2 státusz, osztályozás és proliferációs státusz a Ki-67 festéssel értékelve, neoadjuváns kemoterápiás rendszer és neoadjuváns célzott terápia, posztterápiás szonográfiai tumor átmérő (mm), posztterápiás szövettani tumor átmérő (mm), posztterápiás tumor stádium és csomópont státusz. A hisztopatológiai regressziót a Sinn szerinti szemikvantitatív pontozási rendszer alkalmazásával osztályoztuk 0-tól 4-ig (0 = nincs hatás, 1 = reszorpció és tumorszklerózis, 2 = minimális reziduális invazív tumor , 3 = csak reziduális noninvazív tumor, és 4 = nincs kimutatható tumor). A Sinn szerinti négy regressziós fokozatot patológiai teljes válaszként (PCR), a kettőtől felfelé történő regressziós fokozatot pedig patológiai részleges remisszióként (pPR) határozták meg.
a klinikai választ fizikális vizsgálat, mammográfia és ultrahangvizsgálat alapján értékelték a response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) alapján . A klinikai teljes választ (cCR) az összes ismert elváltozás eltűnéseként határoztuk meg; a klinikailag részleges választ (CPR) az elsődleges elváltozás leghosszabb átmérőjének (LD) összegének 30% – os csökkenéseként határoztuk meg; a progresszív betegséget (PD) az elsődleges elváltozás LD összegének 20% – os emelkedéseként határoztuk meg; a stabil betegséget (SD) pedig úgy határozták meg, hogy sem a CPR-re való jogosultsághoz nem elegendő zsugorodás, sem a PD-re való jogosultsághoz nem elegendő növekedés. A vizsgálati protokollt a kórház etikai bizottsága hagyta jóvá, és a vizsgálatban részt vevő betegektől tájékozott beleegyezéseket kaptak.
az összes kórszövettani paraméter az eredeti patológiai jelentésekből származik. A tumorszövet semleges-pufferelt, formalin-rögzített és paraffin-beágyazott volt. Az előkezelő mag biopsziáinak festését monoklonális nyúl antitestekkel végeztük az ösztrogén-alfa receptor ellen (SP1 klón, DCS Hamburg, Németország), monoklonális nyúl antitestekkel a progeszteron receptor ellen (SP2 klón, DCS Hamburg, Németország), és monoklonális antitestekkel a Ki-67 ellen (MIB-1 klón, DAKO, Glostrup, Dánia), mindegyik a gyártó utasításainak megfelelően, diafestővel (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, USA). A Ki-67 értékeléséhez a legmagasabb Ki-67 jelöléssel rendelkező területeket vizsgáltuk. Az antigén helyek vizualizálását a DakoEnVision kit (Hamburg, Németország) segítségével végeztük. A HER2/neu nyúl antitest festésére használták (A0485, DAKO, Glostrup, Dánia). A Her2 státuszt 0-tól 3+ – ig terjedő skálán adták meg. A 0 vagy 1+ pontszámot Her2 negatívnak, a 3+ pontszámot pedig pozitívnak tekintették. Közepes pontszám esetén (2+) a mintákat HER2 fluoreszcencia in situ hibridizációs készlet (Zytolight, Spec HER2/CEN17 Dual Color Probe, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Németország). Ezúton a HER2 és a megfelelő 17 kromoszóma centromerjeinek génmásolatát szereztük be. A > 2.2 HER2/CEN17 arányát a HER2 amplifikációjának tekintették. Az 1,8-2,2 arányú eseteket a festési eljárás megismétlésével újraértékeltük . A pontozást szabványosított protokollok szerint a Saarlandi Egyetemi Kórház patológiai Tanszékének speciális patológusa végezte.
ebben a vizsgálatban csak 77 beteget elemeztünk, mivel a hiányzó esetekre Ki-67 adatok nem álltak rendelkezésre. Az adatokat egy EXCEL adatbázisban gyűjtötték (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA), és statisztikai számításokat végeztek az SPSS-szel (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Az elemzéshez egyirányú variancia-elemzést (ANOVA) és párosított mintákat használtunk. A <0,05 értéket statisztikai szignifikanciának tekintették. Az adatok jelentése: átlagos ++ standard hiba.
3. Eredmények
Több mint 1000 emlőrákos beteget kezeltek 2008 és 2013 között a Saarlandi Egyetemi Kórházban. Összesen 114 beteg kapott neoadjuváns kemoterápiát ebben az időszakban. A teljes orvosi nyilvántartást, beleértve a beteg jellemzőit, a tumor jellemzőit, a kezelési adatokat és az epidemiológiai adatokat, valamint a Ki-67 meghatározását 77 betegből visszamenőlegesen elemezték. E 77 beteg elemzésének eredményeit ebben a szakaszban mutatjuk be.
Az átlagos betegek életkora 57,8 év volt, amikor az emlőrák kezdeti diagnózisát kapták. A Tumor jellemzőit, beleértve a tumor entitást, a tumor kezdeti méretét, a TNM státuszt, a Ki-67 meghatározást, a hormonreceptort és a Her2 státuszt rögzítették, az 1.táblázat szerint. Minden beteg neoadjuváns kemoterápiát kapott; egyik sem kapott elsődleges hormonterápiát. Az alkalmazott kemoterápiával és egyes esetekben a receptor státusztól függő kiegészítő célzott terápiával kapcsolatos információkat a 2.táblázat tartalmazza. A 2. táblázat a neoadjuváns kemoterápiát követő ultrahangos képalkotás során alkalmazott átlagos tumorméretre, a kóros értékelés szerinti átlagos méretre, a kezelés utáni TNM státuszra és a Sinn értékeléséhez hasonló kóros válaszra vonatkozó információkat is tartalmazza. A daganat méretének kialakulását a neoadjuváns kezelés megkezdése előtt és befejezése után az 1.ábra mutatja. Az átlagos Ki-67 érték betegeinkben együttesen 34,9 24,6% volt (tartomány 1-90%). A Ki-67 érték és a neoadjuváns kemoterápiára adott válasz közötti összefüggést a 2.ábra szemlélteti. Húsz beteg teljes patológiai választ (pCR) mutatott, harmincnyolc beteg részleges klinikai vagy patológiai választ mutatott, tizenhét betegnél pedig stabil betegség vagy a betegség előrehaladása volt a neoadjuváns kemoterápia befejezése után (3.ábra). A teljes patológiai válaszú betegcsoportban az átlagos Ki – 67 érték volt a legmagasabb, 37,4 24,0% – kal. A részleges patológiai válaszban szenvedő betegek átlagos Ki-67 értéke 34,7 25,5% volt. A stabil betegségben, vagy inkább előrehaladásban szenvedő betegek átlagos Ki-67 értéke 33,8 25,8% volt. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ezenkívül betegeinket együttesen 3 csoportra osztottuk a Ki-67 határértékeitől függően. Megpróbáltunk bármilyen különbséget találni a kezdeti tumor méretében és a tumor jellemzőiben, és megvizsgáltuk a Ki-67 prediktív értékét a neoadjuváns kemoterápia sikere szempontjából, korrelálva a kóros válaszhoz (3.táblázat). Az a csoport () az alacsony ki-67 értékeket mutató daganatok csoportját képviselte (15%), A B csoport () olyan daganatokat tartalmazott, amelyek átlagos Ki-67 értéke 15 és 50% között volt, a C csoport () pedig olyan daganatokból állt, amelyek magas átlagos Ki-67 értéke több mint 50% volt. Nem volt szignifikáns különbség a 3 csoport között a kezdeti tumor átmérő, posztoperatív szövettani tumor átmérő, változás a kezdőtől a kezelés utáni daganatméretig az ultrahangos képalkotásban, kóros értékelés, a regresszió mértéke a Sinn szerint, valamint a betegek száma a teljes kóros válasz (pCR).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
azonban a betegeket a rák molekuláris altípusa (luminalis, Her2 dúsított és bazális) szerint felosztva szignifikáns különbségeket találtunk a Ki-67-ben e csoportok között: a hármas negatív rákok Ki-67 értékei%, a Her-2 pozitív rákok 25,4 12,6%, a luminalis daganatok % (). Ezenkívül a luminalis tumorok csoportján belül a pCR nélküli versusban szenvedő betegek Ki-67 értékei jelentősen különböztek: a pCR-t kapó betegek Ki-67-értéke 50 volt 66,5%, szemben a 18,1 12,9% – kal () (4.táblázat).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Találtunk egy tendenciát a legmagasabb Ki-67 értékek felé azoknál a betegeknél, akik pCR-t értek el, összehasonlítva a részleges választ, stabil betegséget vagy előrehaladást mutató betegekkel. A megfigyelt különbségek azonban nem jelentősek. Ezenkívül három különböző csoportot alakítottak ki, amelyek a Ki-67 alacsony, közepes vagy magas szintjére utalnak, és elemezték a csoportokat a kóros válaszhoz való korrelációval. Ismét nem találtak jelentős különbségeket.
Az átlagos Ki-67 érték népességünkben 34,9% volt, 1-től 90% – ig terjedve. Még a pCR-csoportban is, ahol az átlagos Ki-67 37,4% volt, az értékek 24% – ot tettek ki. Ez az átlagos érték magasabb tendenciát mutatott a részleges választ, stabil betegséget vagy előrehaladást mutató csoporthoz képest. Bár a St. Gallen Consensus 2013 a Ki-67 alkalmazását javasolta kiegészítő tényezőként annak érdekében, hogy megkülönböztessék a receptor pozitív emlőrákok nagy csoportját az A és B luminalban, számos probléma merül fel a Ki-67 kimutatásával kapcsolatban. A Ki-67 használatának egyik problémája a nagy Inter-és intraobserver variáció. 2013-ban Polley et al. összehasonlították a Ki-67 szinteket a világ nyolc legtapasztaltabb laboratóriumában, és nagy eltéréseket figyeltek meg e laboratóriumok között . A Ki-67 értékelésére leggyakrabban használt vizsgálat az immunhisztokémiai (IHC) festés a MIB-1 antitesttel. Különböző csoportok különböző antitesteket használtak a paraffin szakaszokon az antigén visszanyerése után, mint például MM-1, Ki-S5, SP-6 és MIB-1. Ez lehet az egyik oka a laboratóriumok közötti jelentős változékonyságnak. Az intraobserver változékonysága is nagyon vitatott kérdés. A Ki – 67 pontszámot a nukleáris festéssel rendelkező tumorsejtek teljes számának százalékában határozzák meg. Egyes patológusok becsülik a magok festésének százalékát; mások több száz magot számolnak a daganatok különböző területein, hogy általános átlagos indexet kapjanak. Ezért egyre több automatizált olvasót használnak. A számítógéppel támogatott képelemzés növelheti a Ki-67 értékelésének reprodukálhatóságát, de korlátozott kapacitással rendelkezik a normál stromális/gyulladásos sejtek kizárására . Emellett bevezették a tissue microarray technológiát; megbízhatóságát és reprodukálhatóságát tanulmányok bizonyították . A Ki-67 kóros értékelésének szabványosítása még nem történt meg. A laboratóriumok közötti következetesség hiánya eddig korlátozta a Ki-67 értékét. A nemzetközi Ki-67 az emlőrákban munkacsoportot azért állították össze, hogy kidolgozzon egy stratégiát a Ki-67 analízis harmonizálására és a pontozási konkordancia növelésére .
Az eredmények megvitatásakor figyelembe kell venni a Ki-67 meghatározására vonatkozó fent tárgyalt korlátozásokat. Bár a Ki-67 kimutatása és számszerűsítése nehéz, a magasabb átlagos ki-67 megfigyelése a pCR-t elérő betegek csoportjában összhangban van más csoportok számos eredményével. Ez nagyszámú, neoadjuváns környezetben végzett tanulmányra is vonatkozik. A Ki-67 hasznosságát a válasz és az eredmény előrejelzésében a neoadjuváns kemoterápiában a tumor ki-67 expressziójának előkezelése és utókezelése alapján vizsgálják. Sajnos ezeknek a vizsgálatoknak csak kevés randomizált. A legtöbb neoadjuváns kemoterápiás vizsgálat csak egyváltozós elemzést végez, amely a választ mint eredményt vizsgálja . Ez a négy tanulmány kimutatta, hogy a Ki-67 prediktív markere a klinikai és/vagy patológiai válasznak, de csak kevés szerző tudta bizonyítani a Ki-67-et független prediktorként a pCR és a teljes túlélés szempontjából többváltozós modellekben .
ki kell jelenteni , hogy néhány tanulmány nem mutat összefüggést a Ki-67 és a neoadjuváns kemoterápiára adott válasz között, mivel nem találtunk legalább szignifikáns összefüggést a Ki-67 és a neoadjuváns kemoterápiát követő válasz között. Mivel azonban a válasz irányába mutató tendencia figyelhető meg, feltételezhető, hogy a szignifikancia hiánya a betegek viszonylag kis számának és elemzésünk retrospektív jellegének köszönhető. Ezenkívül adataink magyarázó ereje korlátozott, mivel nem nyújtunk multicentrikus értékelést.
a következő lépésben a népességünket három csoportra osztottuk a ki küszöbszintjétől függően-67 (≤15%, 15-50%, és >50%). Ismét a neoadjuváns kemoterápiát követő választ elemezték e csoportok között. Jelentős különbségeket azonban nem tudtunk észlelni. Ez a kérdés egy másik nagy problémával foglalkozik: a Ki-67 határértékeinek eltérő meghatározása a különböző tanulmányokban. Klintman et al. például egy Ki-67 cut-off-ot használ 20% – ban. A Szent. A 2009-es Gallen-konszenzus a daganatokat alacsony, közepes és erősen proliferáló kategóriába sorolta a Ki-67 címkézési index értéke szerint 15%, 16-30% és >30% . Fasching et al. és Cheang et al. a Ki-67 határértékét több mint 13%-ban pozitívan festett sejtekhez használták . Denkert et al. 2013-ban még úgy tett, mintha a Ki-67 jelentős prediktív és prognosztikai marker lenne a vágási pontok széles skáláján, ami arra utal, hogy az adatokból származó vágási pont optimalizálás nem lehetséges . Ennek ellenére a Ki-67 fontos marker lehet a molekuláris rák altípusok tekintetében. Megállapítottuk, hogy a luminalis, Her2 dúsított és bazális daganatos betegek Ki-67 értékei jelentősen különböztek egymástól. Ezenkívül a luminális daganatok csoportján belül a pCR nélküli versus betegek Ki-67 értékei jelentősen különböztek. Ezek az adatok összhangban vannak Fasching et al. , a WHO megállapította, hogy a luminalis rákos betegek és a pCR szignifikánsan magasabb Ki-67 értékeket mutatnak, mint a pCR nélküliek. Populációnkban a hármas negatív rákban szenvedő betegeknél a Ki-67 szintje is a legmagasabb volt. Azonban, ellentétben a Fasching et al. nem figyeltünk meg semmilyen különbséget a pCR-rel vagy anélkül. Ennek oka lehet a viszonylag kicsi alcsoport, amely csak 23 betegből áll.
következtetésként adataink azt mutatják, hogy a Ki-67 érték előrejelzi a neoadjuváns kemoterápiára adott választ emlőrákos betegeknél a molekuláris altípus függvényében, tükrözve a Ki-67 napi rutinját és annak lenyűgöző esélyeit, ugyanakkor korlátait, mint a neoadjuváns kemoterápiás válasz prediktív markerét.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.