Daniela Vrabelova Ackley, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
Mspca-Angell West
781-902-8400
ezt a konszenzust a közzétett állatorvosi és kiválasztott humán vizsgálatokból hozták létre, amelyeket egy 7 szakemberből álló testület összegzett, akik nagy tapasztalattal és képzettséggel rendelkeznek a kutya hepatológiájában.
amikor a májbiopszia gyulladást tár fel, óvatosnak kell lennünk különbséget tenni az elsődleges és a másodlagos hepatopathia között. Mindkét esetben gyulladásos infiltrátumok vannak jelen, beleértve a limfocita, plazmacitikus vagy granulomatózus gyulladást. A legfontosabb különbség az, hogy az elsődleges hepatopathiákban a hepatocita sejtek halálának bizonyítéka látható a fibrózis és a regeneráció változó fokával együtt. Másodlagos vagy” reaktív ” hepatopathiák a test más részein, gyakran a gyomor-bél traktusban (Git) előforduló elsődleges betegségfolyamat miatt fordulnak elő, amely gyulladást okoz a májban nekrózis és fibrózis nélkül. Ez nagyon fontos szempont a májbiopsziák értelmezésekor, mivel az elsődleges betegséget meg kell vizsgálni és kezelni kell. Megbeszéljük az elsődleges krónikus hepatitist kutyákban (CH).
etiológia
bár bizonyíték van a CH fertőző, metabolikus, toxikus és immun okaira, a legtöbb esetben idiopátiás (1.táblázat.).
1. táblázat. A ch-ben szerepet játszó etiológiai tényezők és a szakirodalomon alapuló bizonyítékok relatív ereje.
| ETIOLOGY | SUBCATEGORY | EVIDENCE |
| Immune | Moderate-strong | |
| Toxic | Copper | Strong |
| Metabolic | Protoporphyria | Moderate (rare) |
| Alpha-1-anti-trypsin | Weak | |
| Infectious | Leptospirosis | Moderate |
| Leishmaniasis | Moderate-strong | |
| Rickettsial | Weak | |
| Mycobacteria | Moderate | |
| Histoplasmosis | Moderate | |
| Bartonella | Weak | |
| Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma) | Moderate | |
| Viral | elhanyagolható |
fertőző okok
az emberi orvoslással ellentétben a kutya CH-ben nincs erős bizonyíték a vírus etiológiájára. A Leptospirosis akut hepatitist okoz, de krónikus pyogranulomatous választ is kiválthat. Az Ehrlichia canis-t CH-vel és kísérletileg anaplasmosis spp-vel fertőzték meg. szubakut hepatitist okozhat. Több más szisztémás betegség is érintheti a májat, de a léziók jellemzően akut és nekrotizáló jellegűek, és egy multiszisztémás rendellenesség részét képezik.
gyógyszerek és toxinok
számos gyógyszer és toxin érintett a májkárosodásban, beleértve a karprofent, az oxibendazolt, az amiodaront, az aflatoxint és a ciklazint. Leggyakrabban akut hepatopathiát okoznak, de bizonyos esetekben a CH vagy a cirrhosis lehetséges következmények. Erős bizonyítékok azt mutatják, hogy a fenobarbitál, a primidon, a fenitoin és a lomusztin CH-t eredményezhet. Emberben a becslések szerint a gyógynövény-és étrend-kiegészítők felelősek a gyógyszer okozta májkárosodás akár 18%-áért! A kiegészítő toxicitást általában nehéz bizonyítani az állatgyógyászatban, de a teljes gyógyszertörténet, beleértve a kiegészítőket is, létfontosságú.
kutyáknál a CH-t okozó leggyakoribb toxikus sérülés a rézzel összefüggő CH, ezért minden májbiopsziában ki kell vizsgálni a máj rendellenes réztartalmát. Megváltozott máj rézkiválasztás az epében, túlzott étrendi bevitel vagy mindkettő gyanúja merül fel. A testület úgy véli, hogy a jelenlegi étrendi irányelvek (az étkezési réz maximális határértéke Nincs), valamint az 1990-es években a biológiailag hozzáférhetőbb Cu premixekre való áttérés a kutyák fokozott májcukor-felhalmozódásához kapcsolódik, amint azt több tanulmány is megjegyezte.
metabolikus állapotok
alfa-1 antitripszin (AAT) hiány, amelyet az AAT rendellenes májműködése okoz, az abnormálisan összehajtott fehérjék hepatocita retencióját eredményezi, ami CH-t okoz az amerikai és angol Cocker Spánielekben. Nem ismert, hogy a máj AAT felhalmozódása májbetegséget okoz-e, vagy csupán májkárosodást tükröz.
immunmediált CH
emberben az autoimmun hepatitis diagnózisa számos kritériumon alapul, beleértve a szérum markereket (enzimek, IgG és antinukleáris, mitokondriális, máj-és veseellenes mikroszomális antitestek), az egyéb okok kizárását, a tipikus szövettan és az immunszuppresszív kezelésre adott válasz. Úgy gondolják, hogy genetikailag hajlamos egyéneknél fordul elő, akik bizonyos kiváltó tényezőknek vannak kitéve (kórokozók, gyógyszerek, oltások, toxinok vagy GI mikrobiom változások).
a rendelkezésre álló állatorvosi vizsgálatok alapján a CH immunalapját számos kritérium (lymphocytás infiltrátum, az MHC II osztály rendellenes expressziója, pozitív szérum autoantitestek, családi kórtörténet és női hajlam) javasolja. Az immunmediált CH feltételezett klinikai diagnózisa más etiológiák megszüntetését és az immunszuppresszív kezelésre adott kedvező választ igényel.
jelzés
erős bizonyíték van a Ch gyakoribb előfordulására Bedlington terrierek, Doberman Pinscherek, Labrador retrieverek, dalmaták, amerikai és angol cocker spánielek, Angol springer spánielek, West Highland white terrierek és standard uszkárok esetében. A klinikai tünetek megjelenésének átlagos életkora 7,2 év.
klinikai patológia
perzisztens (> 2 hónap) az ALT megmagyarázhatatlan növekedése más laboratóriumi változásokkal vagy anélkül a jelenleg elérhető legjobb szűrővizsgálat a CH korai kimutatására.
ha mind az ALT, mind az ALP megemelkedik, az ALT-növekedés nagysága gyakran meghaladja az ALP-ét. Van egy hosszú szubklinikai szakasz, amikor a diagnózist a beavatkozás legjobb esélyével kell folytatni. Amint nyilvánvaló jelek alakulnak ki, gyakran a késői stádiumú betegség szövődményei rossz prognózissal (portális hipertónia, ascites, HE, véralvadási rendellenességek, fertőzés, gastroduodenalis fekély).
hiperbilirubinémiát jelentettek a CH-ben szenvedő kutyák 50% – ánál, és negatív prognosztikai indikátor. A hipoalbuminémia a máj szintetikus elégtelenségének késői markere. A CH-ben szenvedő kutyák körülbelül 40% – ánál csökken a BUN és a koleszterinszint, általában cirrhosis kialakulása után. A hipoglikémia gyakrabban társul akut májelégtelenséghez. A szérum epesavak a legérzékenyebb májfunkciós tesztek. Azonban nem érzékenyek a CH korai szakaszára, és nem szabad alapul venni a májbiopszia folytatásának eldöntéséhez.
képalkotás
a máj ultrahangvizsgálata a leghasznosabb képalkotó módszer a CH-vel rendelkező kutyák számára, azonban érzékenysége alacsony (a máj normál megjelenésű lehet A CH-vel rendelkező kutyák 14-57% – ánál, különösen a korai stádiumban), és a ch-ben nincs változás.
biopszia
a májmintavétel elsődleges problémája a vérzés. A májbetegségek heterogén csoportját tartalmazó közzétett tanulmányok a vérzéses szövődmények viszonylag alacsony, 1,2-3,3% – os előfordulását jelzik. A vérzés kockázatának felmérésére használt tesztek közé tartozik a PCV, a vérlemezkeszám, a PT, az aPTT, a fibrinogén, a BMBT és a VWF hajlamos fajtákban. Magas kockázatú kutyák (PCV < 30%, vérlemezkék < 50 000, PT vagy aPTT > 1,5 x felső határ, fibrinogén < 100 mg/dl, bmbt > 5 perc, VWF < 50%) laparoszkópos májbiopsziával kell rendelkeznie, ahol a szöveti sérülés kisebb a műtéthez képest, és a hemosztázis szorosabban szabályozható az ultrahang-vezérelt tűbiopsziához képest. A betegeket májbiopszia után egy éjszakán át kórházba kell helyezni, hogy ellenőrizzék a vérzést vagy más szövődményeket. Nincs elegendő bizonyíték a friss fagyasztott plazmával, más vérkészítményekkel vagy K-vitaminnal történő rutinszerű profilaxis ajánlására, és ezek alkalmazását eseti alapon kell mérlegelni.
a finom tűszívóknak nincs szerepük a ch végleges diagnózisában, mert gyakran hiányoznak a gyulladásos infiltrátumok, a fibrózis mértéke vagy a rendellenes rézfelhalmozódás.
laparotomia javallt, ha aggodalomra ad okot a májon kívüli epevezeték elzáródása (EHBDO), súlyos epehólyag-patológia vagy érrendszeri rendellenesség.
a laparoszkópia a májbiopszia választott módszere Ch gyanús kutyáknál, mivel ez a minimálisan invazív módszer lehetővé teszi a máj bruttó értékelését, májon kívüli epeutak, valamint nagy célzott biopsziák biztonságos megszerzése több májlebenyből (Pic. 1.). Legalább 5 biopsziát kell készíteni legalább 2 májlebenyből kórszövettani vizsgálathoz (3), aerob/anaerob tenyésztéshez (1) és kvantitatív réz analízishez (1). Az ultrahang által irányított májbiopszia a legkevésbé invazív, de a kis mintaméret gyakran veszélyezteti a diagnózist.
kép. 1. Laparoszkópos májbiopszia egy 2 éves Mc Havanese-ban (McDevitt: a laparoszkópos májbiopszia rövid távú klinikai eredménye kutyáknál: 106 eset; JAVMA 248, nem.I, 2016. január)
kezelés
Ha az alapos diagnosztikai vizsgálat nem talál etiológiát, akkor nem specifikus hepatoprotektív szerekkel, például ursodeoxycholic savval és S-adenozil-metioninnal történő kezelés indokolt lehet. A szilimarin jótékony hatásait humán vizsgálatokban nem bizonyították, ezért nem ajánlott. Korlátozott bizonyíték van az E-vitamin hatékonyságára a CH-ben kutyákban.
a máj rézszintjének bármilyen emelkedését D-penicillaminnal (a választott kelátképző szer) és korlátozott réztartalmú étrenddel kell kezelni, valószínűleg hónapokig vagy évekig.
a vizsgálatok alátámasztják az immunszuppresszív kezelésekre reagáló Ch-ben szenvedő kutyák egy részhalmazának létezését. Azonban nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték az optimális immunszuppresszív protokoll ajánlására. A kortikoszteroidok első vonalbeli kezelésként hatékonyak, de számos mellékhatást hordoznak problémás előrehaladott májkárosodásban szenvedő kutyáknál (nátrium-és vízvisszatartás, amely ascitest vált ki, katabolizmus, bélrendszeri fekély kialakulásának kockázata, hepatikus encephalopathia kiváltása, hiperkoagulálhatóság). Egyes paneltagok kombinálják a kortikoszteroidokat azatioprinnel vagy ciklosporinnal, hogy lehetővé tegyék a szteroidok gyorsabb elvékonyodását minden második nap gyulladáscsökkentő dózisokra. A legtöbb szakértő számára a második gyógyszer fenntartása volt a cél. Egyes szakértők egyetlen szer ciklosporint használnak naponta kétszer első vonalbeli kezelésként a kortikoszteroidok káros hatásainak elkerülése érdekében. A ch kezelésére szolgáló ciklosporinnal (Atopica) kapcsolatos személyes tapasztalataim kiválóak voltak. A mikofenolátot a panel tagjai első vagy második vonalbeli kezelésként és szteroidokkal kombinálva is használják. A remisszióig eltelt idő, valamint az, hogy szükség van-e egész életen át tartó fenntartó kezelésre vagy sem, nincs meghatározva.
prognózis
A CH-ben szenvedő kutyák általában nem mennek spontán remisszióba, és nagy mennyiségű bizonyíték van arra, hogy a diagnózis után a ch előrehaladásának szövettani elváltozásai és sok kutya meghal a májbetegségükhöz kapcsolódó okok miatt. Több vizsgálatban az átlagos túlélési idő 561 268 nap volt. Cirrhosisban szenvedő kutyáknál a túlélés lényegesen rövidebb (23 db 23 nap). A rossz prognózishoz kapcsolódó tényezők közé tartozik a hiperbilirubinémia, az elhúzódó PT és aPTT, a hypoalbuminemia, az ascites jelenléte és a fibrózis mértéke a biopszián.
vigyél haza pontokat
sok kutya emelkedett ALT, mikor kell aggódnom?
- hajlamos fajták
- progresszív növekedése során soros értékelések
- ALT nagyobb, mint 3-szor a felső határ a normál
- bármilyen növekedése bilirubin