A térfogatszabályozás betegségei: térfogat-kimerülés

van-e ennek a betegnek volumen-kimerülése?

ez a beteg mennyisége kimerült?

az itt használt “‘térfogat” kifejezést az extracelluláris folyadék térfogatának leírására használják. Mivel az extracelluláris folyadék elsősorban NaCl-ból és vízből áll (némi NaHCO3-mal és némi káliummal), a térfogatdepléció kifejezés mind a NaCl, mind a víz hiányát tükrözi.

egy másik gyakran alkalmazott kifejezés a hatékony keringő vérmennyiség vagy a hatékony artériás térfogat. Ezeket a kifejezéseket a szöveteket perfúziós vér mennyiségének leírására használják. Például a súlyos szívműködési zavarban szenvedő betegeknél megnőhet az extracelluláris folyadék térfogata, de a hatékony artériás vérmennyiség csökkenhet (például a vese perfúziója csökkenthető).

a térfogatcsökkenés különbözik a kiszáradástól, ami egy olyan kifejezés, amely vízhiányra utal. A szérum nátriumkoncentráció nem használható annak meghatározására, hogy van-e volumendepléció, mivel ez az érték mind az összes oldott anyagot, mind a vizet tükrözi. A vízvesztés (önmagában a kiszáradás) hipernatremiához vezethet. Ezzel szemben, amikor a NaCl-t és a vízveszteséget vízzel vagy híg folyadékokkal helyettesítik, hyponatremia alakulhat ki. Így a hypernatremia és a hyponatremia együtt is fennállhat a volumendeplécióval (amikor a víz nátriumhoz viszonyított relatív vesztesége magas vagy alacsony, vagy híg folyadékkal történő orális vagy intravénás helyettesítéssel jár).

jellemzően az extracelluláris folyadék térfogatát szabályozó fiziológiai kontrollrendszereket (renin/angiotenzin/aldoszteron és szimpatikus idegrendszer) különbözőnek tekintik a vízegyensúlyt vagy a szérum Na-koncentrációt szabályozó rendszerektől (arginin vazopresszin, ellenáramcsere). Bár ez egyszerűsítés, hasznos konstrukció a diagnózis megközelítésekor.

a volumendepléció megjelenése az ortosztatikus hipotenziótól az őszinte sokkig terjed, mély hipotenzióval, súlyosságától és okától függően. A volumendepléciót az októl függően az elektrolitkoncentráció rendellenességei kísérhetik, mivel a vese válaszlépése a volumendeplécióra korlátozza a további veszteségeket, és ez ronthatja a vesék kálium, sav vagy víz kiválasztásának képességét.

melyek azok a rendellenességek, amelyek a volumen kimerüléséhez vezetnek?

az anamnézisben szerepel a rossz orális bevitel vagy a nem megfelelő sóbevitel, de általában önmagában nem elegendő ahhoz, hogy jelentős volumencsökkenést okozzon.
leggyakrabban az extracelluláris folyadék vagy a vér veszteségei okozzák.
az egyik leggyakoribb és kezelhető ok az erőteljes testmozgás, különösen forró környezetben.
az anamnézisben vérzés, gastrointestinalis veszteségek vagy vizelethajtó használat szerepel.
A Sópazarlás számos szerzett és öröklött rendellenesség jellemzője.
a vese só pazarlása átmenetileg előfordulhat a húgyúti elzáródás enyhítése után.
a belső vesesó pazarlás interstitialis nephritis következménye lehet.
számos gyógyszer sópazarlást okoz. Ide tartoznak a diuretikumok, amelyek esetében a sópazarlás gyakran a kívánt cél, de amelyek nem megfelelő használat esetén túlzottan kimeríthetik a térfogatot.
amikor más gyógyszerek, különösen a daganatellenes szerek és az antibiotikumok sópazarlást okoznak, ez nem kívánt mellékhatás.
az öröklött sóvesztési rendellenességek közé tartozik a Bartter-szindróma, a Gitelman-szindróma és az 1.típusú pszeudohypoaldoszteronizmus.
a mineralokortikoid termelés hiánya a szteroidszintézis különféle öröklött hibáiból eredhet, amelyek sópazarláshoz vezetnek. Addison-kór sópazarlásként és hipotenzióként jelentkezhet, különösen stresszel vagy műtéttel összefüggésben.

milyen diagnosztikai nyomok vannak a térfogat-kimerülés jelenlétére?

súlyos esetekben a vérnyomás alacsony lehet, és tachycardia jelen lehet.
enyhébb esetekben a vérnyomás csökken, amikor a beteg feláll (poszturális hipotenzió).
a pulzus abnormálisan emelkedhet, amikor a beteg feláll (poszturális tachycardia)
szomjúság vagy sóvárgás lehet jelen
a nyálkahártyák száraznak tűnhetnek.
a juguláris impulzus nem látható, még akkor sem, ha a beteg fekvő.
lehet, hogy a bőr turgora gyenge, de kimutatták, hogy ennek kevés diagnosztikai haszna van. Ehelyett a száraz axillák, míg csak 50% – uk érzékeny, 82% – ban specifikusak a térfogat kimerülésére.
a specifikus klinikai forgatókönyvek más tünetekkel társulnak, mint például az Addison-kór hiperpigmentációja és a Bartter-szindróma halláskárosodása szenzorineurális süketséggel.
a kötet kimerülése, különösen enyhe, nehéz lehet diagnosztizálni, a történelem és a fizikális vizsgálat.

milyen teszteket kell elvégezni?

A Volumendepléciót az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján diagnosztizálják. A laboratóriumi vizsgálatok csak másodlagos jelentőséggel bírnak.
a hemoglobin vagy a hematokrit vagy a szérumalbumin emelkedése volumendeplécióban fordulhat elő,
a vér karbamid-nitrogén /kreatinin arányának emelkedése volumendeplécióra utalhat
a szérum elektrolitok abnormálisak lehetnek, de ezek a változások a térfogatvesztés forrásától és a közelmúltbeli beviteltől függenek.

az alacsony szérum-klorid-koncentráció és a magas szérum-bikarbonát-koncentráció, különösen hypokalemia esetén, növeli a hányás, a diuretikumok vagy a tubuláris defektus, például a Gitelman vagy a Bartter-szindrómák térfogat-kimerülésének valószínűségét.

a hyperchloraemiás (nonanion gap) acidózis és a hyperkalemia mineralokortikoid hiányra vagy rezisztenciára utal.

a vizelet nátrium -, klorid-és kreatininszintjének mérése szintén hasznos lehet:

gyakran hasznos a nátrium koncentrációjának mérése a vizeletben (spot vizelet nátrium). A nátrium frakcionált kiválasztásának meghatározása akkor hasznos, ha akut vesekárosodás van jelen, de emlékezzünk arra, hogy a frakcionált nátrium-kiválasztás normál, nemoligurikus egyéneknél kevesebb, mint 1%, ezért ezt a tesztet óvatosan kell értelmezni. Amikor a beteget diuretikumoknak tették ki, mérhető a karbamid frakcionált kiválasztása, de ennek a megközelítésnek a fölénye megkérdőjelezhető.

egyidejű alkalózis esetén a klorid vizeletkoncentrációja fontos információkat szolgáltathat a térfogatveszteség okáról, ha a vizelet Na-t nem megfelelő módon emeli a bikarbonaturia (a vizelet-klorid általában alacsony, ha a veszteség hányásból származik, és magas, ha a veszteség diuretikumokból származik).
hyponatremia esetén a vizelet Na koncentrációja <30 mmol/L magas pozitív prediktív értéket hordoz a térfogatdepléció jelenlétére. Értéke ebben a tekintetben önmagában meghaladja a klinikai értékelést.

a folyadék kihívásra adott válaszgyakran használják a térfogat-kimerülés megkülönböztetésére az euvolémiától. A használandó folyadék típusát az alábbiakban tárgyaljuk. A folyadék kihívás jellegét a klinikai helyzet határozza meg.

Ha a volumendepléció enyhe, ami a vizeletmennyiség csökkenését és a BUN/kreatinin arány emelkedését okozza, akkor célszerű a hiányt lassan korrigálni, különösen törékeny betegeknél.

amikor enyhe és a beteg képes enni, egyszerűen növeli az étrendi sóbevitelt vagy leállítja a diuretikumokat, gyakran mind diagnosztikai, mind terápiás. A kezdeti rendellenességek felbontása, mint például a BUN vagy a kreatinin koncentráció visszatérése a kiindulási értékre, vagy a vizeletmennyiség növekedése, általában megerősíti, hogy a térfogat-kimerülés jelen volt.

ezzel szemben, ha a beteg sokkban van, vagy akut oliguria van hipotenzióval, akkor agresszívebb folyadékkihívást jeleznek, amelyet a klinikai súlyosság határoz meg. Hemodinamikai monitorozás hiányában 500 ml-es bolus beadható 30 perc alatt vagy még gyorsabban. Megfelelő klinikai értékelés után ezt meg lehet ismételni, amíg a hemodinamika javul.

intenzív osztályon (ICU) beállítás, ahol a cél lehet növelje a szív stroke térfogatát (a ‘korai célirányos terápia’ részeként) kisebb 250 ml-es bolusok 5-10 perc alatt megismételhetők, a hemodinamikai paraméterek értékelésével, az alábbiak szerint.

az ultrahanggal ábrázolt, összeomló alsó vena cava jelezheti az extracelluláris folyadék térfogatának kimerülését, és hasznos lehet, ha az ágy melletti értékelés önmagában zavaró.

az alacsony központi vénás nyomás (CVP) vagy a jugularis vénás nyomás (JVP) összhangban van a térfogatdeplécióval. Hipotenzió esetén gyakran erősen szuggesztív, de ha a vérnyomás normális, kevés diagnosztikai felhasználást igényel.

hogyan kell kezelni a volumenhiányos betegeket?

melyek a folyadékterápia céljai?

a folyadékadagolás célját általában a térfogathiány korrekciója határozta meg, függetlenül attól, hogy ez azonnal más paraméterek javulásához vezetett-e vagy sem. Leggyakrabban a vizeletmennyiség vagy az általános klinikai állapot javulását tekintik a siker markerének, de ezek a markerek nem határozták meg a kezelés szükségességét. Szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a korai célirányos terápia fogalmát tanulmányozták, és kimutatták, hogy csökkenti a mortalitást. Ebben a helyzetben a kezelés célja a szívteljesítmény növelése.

ezért fontos egyértelműen meghatározni a folyadékterápia céljait. Megjegyzendő, hogy a célirányos megközelítést a szeptikus sokk legkorábbi periódusaiban tanulmányozták, és azt javasolták, hogy az ilyen betegeknek korán van szükségük célirányos terápiára, de utána konzervatívabb folyékony megközelítésre lehet szükségük (6-12 órán túl) előadás).

a kritikus betegek Térfogatértékelése

különleges megfontolások vonatkoznak az ICU-k betegek térfogati állapotának értékelésére. Ezek a megfontolások mind a többszerves meghibásodás gyakori jelenlétéből, mind a hangerő állapotának kifinomultabb eszközökkel történő felmérésének képességéből adódnak.

az ICU gondozásában két fő téma különbözik a rutin beállításoktól. Az első a “korai célirányos terápia” fogalma, amelyben a térfogat-újraélesztést úgy tervezték, hogy növelje vagy optimalizálja a szívteljesítményt, ezért a stroke térfogatát. Ebben az esetben a sikeres folyadékterápia az, amely növeli a stroke térfogatát (ezáltal a szövet perfúzióját). A második az a koncepció, hogy a túlzott folyadékbevitel káros lehet a betegek számára. Ez a két fogalom nem feltétlenül zárja ki egymást, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk.

viták az értékelésben

a szeptikus sokkban szenvedő betegek korai “célirányos” kezelésének fejlesztése, amelynek célja a szövetek perfúziójának és oxigénellátásának gyors javítása, a folyadék újraélesztésének különböző célpontjaihoz vezetett, mint amelyeket hagyományosan használtak. A cél irányultmegközelítések, a stroke térfogatának akut növekedése a kívánt cél (a szerv perfúziójának javítása). Ha a folyadékbevitel szükségességét ilyen módon határozzák meg, akkor a hagyományos intézkedések, például a CVP vagy a pulmonalis artéria elzáródási nyomása, legalábbis egyes tanulmányokban nem jósolhatják meg a “folyadékreakciót”.

így más paramétereket fejlesztettek ki, amelyek megjósolhatják a folyadék reakciójátjobb, mint a CVP, legalábbis ha meghatározták. Ezek közé tartozik a korrigált áramlási idő (FTC), a stroke térfogatának változékonysága, a szisztolés nyomás változékonysága, az impulzusnyomás változékonysága, valamint a passzív lábemelésre adott válasz. Meg kell azonban jegyezni, hogy a CVP-t alkalmazták a nagy randomizált vizsgálatban, amely dokumentálta a “korai célirányos terápia.”

bár a célirányos megközelítés agresszív megközelítést alkalmaz a volumen újraélesztésére, az intenzív osztályon a folyadék beadásának sokkal konzervatívabb megközelítését támogatták akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegeknél és traumában szenvedő betegeknél. Randomizált vizsgálatokban a konzervatív megközelítés jobb eredményekkel járt. Az ICU-ban akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegek vizsgálatában egy olyan megközelítés, amelynek célja részben a CVP <8 cm H2O megtartása volt, rövidebb tartózkodással járt az ICU-ban és kevesebb napot lélegeztetőgépen. Ugyanazon vizsgálatból származó betegek post hoc vizsgálatában, akiknél akut vesekárosodás alakult ki, a poszt AKI folyadék egyensúlya pozitívan társult a mortalitással. A ‘konzervatív’ megközelítés magában foglalta a hurok diuretikumok liberálisabb alkalmazását.

a legtöbb kutató most azt sugallja, hogy az agresszív folyadékbevitel korai (körülbelül az első 6 óra) indokolt szeptikus betegeknél, vagy a sokk más formáiban szenvedő betegeknél a keringés helyreállítása érdekében, míg a konzervatívabb megközelítés később indokolt.

A tanulmány egyik eredménye a konzervatív versus liberális folyadékadagolás hatásainak vizsgálata az a következtetés, hogy a korábbi esettanulmány-vizsgálatok arra utalnak, hogy a hurok diuretikumok alkalmazása hátrányosan befolyásolta az akut vesekárosodásban szenvedő betegek kimenetelét valószínűleg a szelekciós torzítást tükrözte, mivel a furoszemid alkalmazása a konzervatív csoportban nem rontotta az eredményeket, amikor a folyadék beadását véletlenszerűen választották ki.

kezelés

nagyon enyhe volumendepléció esetén vagy több sóvesztési rendellenességben szenvedő betegeknél elengedhetetlen a megfelelő NaCl szájon át történő bevitele, és elegendő lehet. Rendezetlen szomjúság vagy a vizelet koncentráló képességének rendellenességei hiányában a folyadékbevitel preferencia alapján határozható meg.

gyakran feltételezik, hogy a’ sportitalok ‘ jó NaCl-forrás, bár valójában sószegény. Ez ellentétben áll az Egészségügyi Világszervezet által meghatározott orális rehidrációs oldatokkal, valamint a húslevessel. Általában a folyadékhiányt a klinikai helyzetnek megfelelő sebességgel kell korrigálni. Őszinte hipotenzió esetén agresszív kezelés ajánlható intravénás folyadékok infúziójával, akár 1 liter óránként (vagy gyorsabban, az ICU-ban). Ha a szükséglet kevésbé szélsőséges, kevésbé agresszív megközelítést jeleznek. Minden esetben azonban a terápiás fókusznak a Soros klinikai értékelésre kell összpontosítania a térfogat túlterhelésének megelőzése érdekében.

intravénás kezelés esetén általában a három folyadék egyikét választják; normál sóoldat, Ringer-laktát vagy albumin. A masszív térfogatpótlás esetén a laktált Ringer csökkenti a hígítási acidózis valószínűségét, de laktátot tartalmaz, ami növelheti az alkalózis kockázatát. A kontrollált vizsgálatok nem mutattak különbségeket a kemény eredményekben, például a halálozásban, amikor a normál sóoldatot és a Laktált Ringer-eket összehasonlították, bár a köztes változók (pH, bikarbonát, klorid koncentráció) jobban védhetők a laktált Ringer-ekkel. a legújabb eredmények arra utalnak, hogy a Laktált Ringer-ek valószínűleg nem járulnak hozzá a hiperkalémiához, még akkor sem, ha veseelégtelenség van jelen.

az albumin használatának lelkesedése az évek során meggyengült és gyengült. Az onkotikus szerek elméleti előnyökkel járnak, de sokkal drágábbak, mint a kristályoidok. Ezenkívül a jelenleg rendelkezésre álló készítmények többségét normál sóoldatban szuszpendálják. Egy nagyon nagy randomizált vizsgálatban, amely 4% albumint hasonlított össze normál sóoldattal a folyadék újraélesztéséhez az ICU-ban, az előre meghatározott eredmények egyikében sem volt különbség. Egy nemrégiben készült Cochrane-elemzés azt sugallta, hogy kevés bizonyíték van az albumin fölényére, és csak szigorúan ellenőrzött, randomizált vizsgálatokban ajánlotta alkalmazását.

spontán bakteriális peritonitis esetén kimutatták, hogy az albumin használata javítja az eredményt. Ez az ellátás színvonalává vált. Az albumint gyakran használják midodrinnal és oktreotiddal együtt hepatorenalis szindrómás betegek kezelésére, bár az alátámasztó adatok minősége nem optimális. Kimutatták, hogy az Albumin infúzió enyhíti a paracentesis utáni neurohormonális túlfeszültséget, a renin emelkedését és a szimpatikus kisülést a nagy volumenű paracentesis után, de ez a hatás nem csökkentette a kemény végpontokat. A paracentézis során kifejtett hatásai alapján és elméleti okokból számos csoport javasolja, hogy a cirrhosisban a pre-renális azotémia jelenlétének kizárására használják, de a használatát támogató randomizált vizsgálatok hiányoznak.

a hidroxi-etil-keményítő egy másik kolloid alternatíva, de negatív hatással van a koagulációs utakra, és ozmotikus nephrosist okozhat, ezért ritkán ajánlott. A vízben és a normál sóoldatban lévő dextrózt nem szabad a térfogatcsökkenés kezelésére használni, de elengedhetetlenek a hypertonicitás korrigálásához. Ezeket fel lehet használni, ha a vízhiány kíséri kötet kimerülése.

krónikus sópazarlási rendellenességekben szenvedő betegeknél a magas NaCl-bevitelt néha kombinálják a fludrokortizon, egy szintetikus mineralokortikoid alkalmazásával. A spironolakton és az amilorid diuretikumokat néha alkalmazzák a Gitelman-szindróma kezelésére, annak ellenére, hogy hajlamosak növelni a vizelet nátrium kiválasztását, mert csökkenthetik a káliumveszteséget.

mi történik a volumenhiányos betegekkel?

megfelelő kezelés esetén

a térfogat helyreállítása általában nagyon gyorsan javítja a hemodinamikát és a vesefunkciót, a legtöbb esetben.
a folyamatos instabilitás leggyakrabban a folyamatos térfogatveszteség vagy további rendellenességek megnyilvánulása.

hogyan kell használni a team care-t?

kritikus betegeknél, akiknek multidiszciplináris csapatokra van szükségük, fontos, hogy a csapatok megállapodjanak a folyadékkezelés céljairól.

vannak-e klinikai gyakorlati irányelvek a döntéshozatal tájékoztatására?

számos irányelv létezik a sérült betegek újraélesztésére a kórházi kezelés előtt(lásd Cotton et al a referencia listában).

Maybaygiare.org