A dekannuláció fiziológiai hatásai
tehát úgy döntött, hogy kiveszi a tracheostomiát. Hogyan fog kinézni ez a légzésmechanika szempontjából? Kiderült, hogy nem lesz sok különbség, hacsak a tracheostomia cső nevetségesen kicsi volt. Néhány kisebb változás következik be a beteg légzési fiziológiájában, elsősorban annak a ténynek köszönhető, hogy a tracheostomia sok anatómiai holtteret kiküszöböli azáltal, hogy a levegőt a felső légutaktól távolítja el. Amikor a tracheostomia csövön keresztüli légzést Chadda et al (2002) összehasonlította a normál felső légutakon keresztüli légzéssel, a következő változásokat figyelték meg:
- az árapály térfogata körülbelül 25% – kal növekszik
- ez a növekedés elsősorban az anatómiai holttér növekedésének köszönhető
- a légzés munkája kissé növekszik (körülbelül 25-30% – kal)
- a légzési ellenállás és a megfelelés változatlan marad
így a betegnek képesnek kell lennie arra, hogy elviselje a légzési munkájuk bizonyos növekedését, ami pusztán annak a ténynek köszönhető, hogy most körülbelül 25% – kal több levegőt kell mozgatniuk ahhoz, hogy ugyanazt a sebességet érjék el CO2 elimináció.
“mi történik a lyukkal” a junior orvosok gyakran feltett kérdése. A dekannulációt követően a sztóma általában másodlagos szándékkal zárul 5-7 nap alatt, hasonlóan a lyukasztáshoz, amelyet eltávolítottak. Ha a sztóma jól megalapozott és epithelializált, a gyógyulás késleltethető, ebben az esetben a lyuk még mindig szűkülhet, mivel a seb összehúzódása megtörténik. Ez az eredmény általában még mindig nem kielégítő a beteg számára (egyrészt a nyálka folyamatosan szivárog a nyílásból), ezért a perzisztens sztóma bezárásának különféle műtéti megközelítéseit írták le (pl. Shen et al, 2003).
A dekannuláció előfeltételei
A fentiekből következik, hogy az első lépés, mielőtt még fontolóra venné a tracheostomia cső eltávolítását, annak biztosítása, hogy a beteg lélegeztetőgép támogatása nélkül képes lesz lélegezni a légzési terhelés további növekedése ellenére. Ezen felül számos más feltételnek is teljesülnie kell ahhoz, hogy a dekannuláció sikeres legyen. Ezeket általában lépésről lépésre kell átvinni.
1) állapítsa meg, hogy a mechanikus szellőztetés már nem szükséges. Ez folyamatos a lélegeztetőgép elválasztásának folyamatával, azaz annak végső szakaszát képviseli. Lassan visszavonja a lélegeztetőgép támogatását a légutak nyomásának csökkentésével és a lélegeztetőgép-nélkülözés időtartamának növelésével, amíg a beteg képes fenntartani a normál gázcserét lélegeztetőgép-támogatás nélkül tartós ideig. Milyen hosszú a “tartós időszak”? Technikailag, egy woud kell mondani, hogy ez lenne a többi a természetes élet. A főiskolai vizsgáztatók legalább 24 órát adnak. Rumbak et al (1997) 48 órás spontán, segítség nélküli légzést használt tanulmányukban.
2) állapítsa meg, hogy a tudat szintje megfelelő. Ismét a” megfelelő ” meghatározása következetlen az irodalomban. Singh et al (2017) és Ceriana et al (2003) megvárta, amíg az összes delirious beteg teljesen visszanyerte márványait, mielőtt megkísérelte a dekannulációt, míg Enrichi et al (2017) elfogadta a 8 feletti GCS-t az agysérült betegek kohorszában. . Általában a logika azt diktálja, hogy ha a dekannuláció nem palliatív (azaz. ahhoz, hogy a beteg részt vegyen saját rehabilitációjában (és hogy a dekannulációból a lehető legnagyobb pszichológiai előnyöket élvezhesse), tudatszintjének viszonylag normálisnak kell lennie.
3) állapítsa meg, hogy a váladék terhelése kezelhető. Ez valamiféle összefüggés a beteg köpettermelő képessége és a beteg köhögési képessége között. Más módon fogalmazva: minél nagyobb a seretions mennyisége, annál hatékonyabbnak és kényszerítettebbnek kell lennie a köhögési mechanizmusnak ahhoz, hogy kiürítse őket. Valószínűleg nincs tudományos módszer ennek a praméternek a meghatározására anélkül, hogy megszállnánk a köpet viszkozitásának és térfogatának pontos mérését. Kompromisszumként a legtöbb szerző a dokumentált szívási események freuqenciáját használja-például Singh et al (2017) azt javasolja, hogy a szívás gyakorisága kevesebb legyen, mint 4 az előző 24 órában.
mennyire jó a köhögés? Bach et al (1994) megállapította, hogy azok a betegek, akiknek önkéntes köhögési csúcsáramuk több mint 160L/perc volt, nagyobb valószínűséggel voltak sikeresek. Annak érdekében, hogy befogadják azt a tényt, hogy (gyakran mélyen öntudatlan) betegeik nem köhöghetnek önként, Enrichi et al (2017) porlasztott citromsavat adott nekik spirometriájukhoz.
4) állapítsa meg, hogy a felső légút szabadalom. Ennek többféle módja van, a rendkívül tudományostól a tisztán szubjektívig. Lényegében valahogy be kell bizonyítani, hogy elegendő korlátlan légáramlás van a felső légutakon keresztül a dekannuláció utáni normális légzés támogatásához. Ennek módszerei közé tartozik a mandzsetta deflációs próbája, amely szerepel a főiskolai válasz a 17. kérdésre a 2019. évi első cikktől a válasz lényeges részeként. Ez alapvetően abból áll, hogy leeresztjük a tracheostomia mandzsettáját, és megfigyeljük, mi történik.
néhány ember elzárja a tracheostomia csövet is (ezt hívják”lezárásnak” vagy “dugásnak”), ami érdekes manőver, mert jelentősen növeli a légutak ellenállását. Lényegében a lezárt tracheostomia légúti elzáródássá válik, amely a belső légcső átmérőjének 10-12 mm-ét veszi fel. Logikusan, mint a légzés tesztjemindez értelme van, mert biztosan, ha a beteg képes hatékonyan lélegezni ezen az akadályon túl, akkor biztosan még jobban lélegzik, ha eltávolítják. Meddig tartod így őket? Enrichi et al (2017) Azt javasolta, hogy 72 óra elegendő lenne.
ha a beteg kudarcot vall ebben a vizsgálatban (azaz deveops légzési distressz vagy stridor), nem világos, hogy ez a megnövekedett légúti ellenállás miatt történik-e, vagy azért, mert a felső légutak valahogy rendellenes. A legtöbb szerző azt javasolja, hogy végezzenek endoszkópos értékelést a felső légutakról annak biztosítása érdekében, hogy ne legyen benne furcsa granulációs szövet. Vannak, akik ezt rutinszerűen teszik, hogy megvizsgálják a felső légutakat, mielőtt bármelyik beteget dekannulálnák, de Rumbak et al (1997) bebizonyította, hogy ez nem szükséges (azaz ha átmegy
Ha a felső légút normálisnak tűnik, arra lehet következtetni, hogy a lezárt tracheostomia túl sok akadályt hozott létre, és ehelyett dönthet úgy, hogy csökkenti (azaz kicserélik egy kisebb külső átmérőjű csőre). Egy kisebb tracheostomiás csővel a beteg könnyebben lélegezhet és fonálhat. A cső lecsökkentésének hátránya az a nagyon valós lehetőség, hogy a cső túl kicsi lesz ahhoz, hogy mandzsettája szivárgás nélkül elzárja a légcsövet, lehetetlenné téve a beteg megfelelő szellőzését pozitív nyomással. Ugyanakkor, mivel a belső cső átmérője sokkal kisebb, a betegnek sokkal nehezebb spontán lélegezni.
mivel mind a spontán, mind a támogatott szellőzést megnehezíti a leépítés, a gyakorlat a túlélés érdekes próbáját jelenti a beteg számára. A leépítés alternatívája a fenestrált tracheostomia amely lehetővé teszi a felső légutak megnyitását a vokalizáció érdekében a nem fenestrált belső kanül eltávolításával. Ez szintén nem mentes a hátrányaitól: például a szövetek herniálódhatnak a nyílásba, elzárva a légutakat, vagy a belső kanül nem megfelelő módon kiléphet a nyílásból.
5) állapítsa meg, hogy a légutak védő reflexei megfelelőek, azaz. győződjön meg róla, hogy a beteg – ha dekanulált – nem fog azonnal felszívódni. Ennek többféle módja van. Alacsony technológiájú megoldás esetén a betegnek orális ételbólust lehet adni, amely nem irritáló kék festékkel, például Evans Blue-val színezett jégforgácsból áll, majd figyelje meg a kék színű légcső-aspirátumokat. A mandzsetta lefelé, az aspiráló betegnél kék elszíneződés alakul ki a légcső váladékában. Először Cameron et al írta le 1973-ban, ennek a tesztnek a története foltos volt, május emberek panaszkodnak a gyenge pontosságára. Belafsky et al (2010) újabb tanulmánya arról számolt be, hogy ennek a tesztnek az érzékenysége 82%, vagy 100%, ha a beteget mechanikusan szellőztetik. Ez elég jó volt ahhoz, hogy az Enrichi et al (2017) által kidolgozott protokoll részévé váljon.
egy még kevésbé technikai megoldás az lenne, ha bebizonyítanánk, hogy a páciensnek ép köhögési és gag reflexei vannak, klinikailag tesztelve őket, ami a legtöbb ember úgy tűnik, hogy rutinszerű gyakorlatában.
A dekannulálás elmulasztása
tegyük fel, hogy a beteg elmulasztja az értékelést, vagy annyira határosak, hogy lehetetlen magabiztosan elkötelezni magát egy cselekvés mellett. Mit tenne az ember? O ‘ Connor et al leírja a lehetőségeket, amelyek a következők:
- megközelítés sebészeti specialitások a felső légúti obstrukció kezelésére, abban az esetben, ha van néhány rendelkezésre álló operatív kezelés az obstrukcióhoz
- próbálja meg dekannulálni egyébként, de tracheális távtartó eszköz használatával (hasonlóan a szakaszos extubációhoz)
- használjon naspharyngealis légutakat a beteg szívására, ha a szekréciós clearance nem megfelelő
- helyezzen egy mini-tracheostomiát a szekréciós clearance-hez
- adja fel és tegyen hosszú távú tracheostomiát a egy belső kanül
A dekannuláció értékelésének gyakorlati megközelítése
Ez a lista, ami a hiányosság miatt szenved, mint bármely más ilyen lista, itt nem a már képzett olvasóközönség oktatásának eszközeként kínálják, hanem inkább arra, hogy praktikus alternatív választ kínáljanak a 17.kérdésre az 2019 első cikkétől.
- megfelelő gázcsere a mechanikus szellőztető támogatás kikapcsolása közben:
- legalább 24 órán keresztül túlélni a ventilátoron
- minimális oxigenizációs támogatást igényel:
- párásított gáz”átfújása”, azaz T-darabos próba
- HME szobai levegővel vagy minimális kiegészítő oxigénnel, pl. “svéd orr”.
- a közeljövőben nem terveznek olyan eljárásokat, amelyek kötelező mechanikus szellőzést igényelhetnek
- a dekannulációs vizsgálat előfeltételei:
- szekréciós térfogat
- kevesebb, mint 4 szívási epizód az elmúlt 24 órában
- nincs interkurrens gennyes tüdőbetegség
- intakt légúti reflexek
- Gag reflex jelen
- köhögési reflex jelen
- intakt sensorium
- a tudatszintnek elég magasnak kell lennie ahhoz, hogy fenntartsa a fizioterápiás és ápolószemélyzettel való együttműködést a dekannuláció utáni időszakban
- kielégítő izomerő
- maximális kilégzési csúcsáram több mint 160 L/perc köhögéssel
- ha a beteg nem felel meg ezeknek az előfeltételeknek, a mandzsetta deflációs próbáját el kell halasztani
- szekréciós térfogat
- mandzsetta deflációs próba
- a tracheostomia mandzsettájának leeresztése
- biztosítsa a megfelelő oxigénellátást és szellőzést a tracheostomia még szabadalom
- ezután zárja el a tracheostomiát
- figyelje meg 72 órán keresztül
- ha sikertelen, végezzen videoendoszkópiát vagy CT képalkotást a felső légutak okának meghatározásához
- aspirációs teszt ez idő alatt (kék festék teszt)