by Augustine Hong, MD on October 12, 2020.
Acanthamoeba keratitis.
betegség
az 1973-ban először elismert Acanthamoeba keratitis ritka, látást fenyegető, parazita fertőzés, amelyet leggyakrabban a kontaktlencse viselőinél észlelnek. Gyakran a leletekkel aránytalan fájdalom és a stromális gyűrű alakú infiltrátum késői klinikai megjelenése jellemzi. Mind a diagnosztizálás, mind a kezelés nehéz.
etiológia és incidencia
a nyolc ismert Acanthamoeba faj közül kettő, az A. castellanii és a polyphaga felelős a legtöbb fertőzésért. Az Acanthamoeba gyakran megtalálható, szabadon élő amőba, amely különböző környezetekben található, beleértve a medencéket, a pezsgőfürdőket, a csapvizet, a zuhanyvizet és a kontaktlencse-oldatot. 2007 májusában az FDA bejelentette az Acanthamoeba keratitis kitörését, amely az Advanced Medical Optics által gyártott teljes MoisturePlus többcélú megoldáshoz kapcsolódott.
kockázati tényezők
a kockázati tényezők közé tartozik a kontaktlencse kopása, a szervezetnek való kitettség (gyakran szennyezett vízen keresztül) és a szaruhártya trauma. Az anti-Acanthamoeba IgA alacsony szintje a könnyekben szintén kockázati tényezőnek bizonyult. Úgy gondolják, hogy az Acanthamoeba keratitis több mint 80% – A megjelenik a kontaktlencse viselőiben. Az egyik vizsgálatban a betegek 75% – a kontaktlencsét viselt; 40% – uk napi lágy lencsét, 22% – uk merev gázáteresztő lencsét, 38% – uk pedig hosszabb kopást vagy más lencsét viselt.
általános patológia és patofiziológia
az Acanthamoeba mindenütt jelen van. A szaruhártya trauma, amelyet a parazitának való kitettség követ (gyakran vízellátáson vagy kontaktlencse-oldaton keresztül) olyan betegeknél, akiknél az anti-Acanthamoeba IgA alacsony szakadási szintje fertőzéshez vezet. Az Acanthamoeba két formában létezik: trophozoiták és ciszták. A trophozoiták mozgékonyak és baktériumokat fogyasztanak (ami lehetővé teszi az E. coli lemezek diagnosztizálását). A trophozoiták kettős falú cisztákat képeznek, amelyek hihetetlenül ellenállnak a felszámolási módszereknek (beleértve a fagyasztást, a fűtést és a besugárzást).
Az Amerikai szemészeti Akadémia patológiai atlasza az Acanthamoeba Keratitis virtuális mikroszkópos képét tartalmazza.
elsődleges megelőzés
mivel a kezelés mérgező, hosszadalmas és nem feltétlenül hatékony, a megelőzés elengedhetetlen. A kontaktlencse viselőit meg kell tanítani, hogyan kell megfelelően tisztítani a kontaktlencséket. Utasítani kell őket, hogy soha ne használjanak csapvizet vagy akár sóoldatot a lencsék tisztításához. Azt is utasítani kell, hogy a problémák legkorábbi jeleinél látogasson el egy szemészre.
diagnózis
az Acanthamoeba keratitis diagnózisa nehéz és gyakran késik. Ha klinikai gyanú áll fenn, a szaruhártya érintett területe steril eszközzel (penge, spatula, tű, kalcium-alginát tampon vagy pamuthegy applikátor) lekaparható helyi érzéstelenítés alatt a réslámpánál. A tenyészmintát ezután be lehet oltani egy nem tápanyag-agar fölé bevont E. coli edénybe. Az Acanthamoeba trophozoiták és ciszták Gram, Giemsa-Wright, hematoxilin és eozin, periodikus sav-Schiff, calcoflour white vagy más foltok segítségével is azonosíthatók. A konfokális mikroszkópiát az Acanthamoeba ciszták diagnosztizálására is alkalmazták némi sikerrel.
előzmények
a betegeket meg kell kérdezni a kontaktlencse kopásáról és higiéniájáról, a kontaktlencse-megoldásokról, a közelmúltban bekövetkezett szaruhártya-traumáról és a közelmúltbeli vízforrásoknak való kitettségről.
fizikális vizsgálat
átfogó szemvizsgálatot kell végezni, különös tekintettel az alább leírt jelekre és tünetekre.
jelek
a korai jelek lehetnek enyhék és nem specifikusak. A lehetséges megállapítások közé tartoznak az epithelialis szabálytalanságok, az epithelialis vagy anterior stromalis infiltrátumok, valamint a pszeudodendritek. A későbbi tünetek közé tartoznak a mély stromális infiltrátumok (gyűrű alakú, disciform vagy nummularis), szaruhártya perforáció, műholdas elváltozások, perzisztens epitheliális defektusok, radiális keratoneuritis, scleritis és hypopyonnal járó elülső uveitis, perifériás elülső synechia és iris atrophia és másodlagos glaukóma. Az előrehaladott tünetek közé tartozik a stromális elvékonyodás és a szaruhártya perforációja.
tünetek
az Acanthamoeba keratitist a megállapításokkal aránytalan fájdalom jellemzi. Egy vizsgálatban a betegek 95% – a panaszkodott fájdalomra. A betegek is panaszkodnak csökkent látás, bőrpír, idegen test érzés, fényérzékenység, könnyezés, mentesítés. A tünetek gyengülhetnek és gyengülhetnek; időnként meglehetősen súlyosak lehetnek.
diagnosztikai eljárások
mivel az Acanthamoeba jelenleg elérhető kezelése mérgező és hosszadalmas, a pontos diagnózis elengedhetetlen. A diagnosztikai eljárások általában a kultúrával kezdődnek. Mivel a klinikai kép gyakran nem specifikus, tenyészeteket kell venni az esetleges bakteriális, gombás és vírusos fertőzések esetén is. Ha rendelkezésre áll, konfokális mikroszkópia vagy polimeráz láncreakció tesztelési módozatok, amelyek elvégezhetők. Ha a tenyésztési eredmények negatívak , vagy ha a lézió elsősorban intrastromális és epithelializált, egy kis szaruhártya biopszia mérlegelhető.
differenciáldiagnózis
az Acanthamoeba differenciáldiagnózisa korai klinikai stádiumában magában foglalja a herpes simplex keratitist, a szaruhártya visszatérő erózióját, a staphylococcus marginális keratitist és a kontaktlencsével kapcsolatos keratitist. A későbbi klinikai szakaszok differenciáldiagnózisa magában foglalja a vírusos, bakteriális, gombás és steril (például helyi érzéstelenítéssel való visszaélés) keratitist. Polimikrobiális fertőzés is előfordulhat.
orvosi terápia
az Acanthamoeba keratitis orvosi kezelése még mindig fejlődik. Sikerről számoltak be az antibiotikum, vírusellenes, gombaellenes és parazitaellenes gyógyszerek különböző kombinációival. Sok ilyen helyi kezelés nem kereskedelmi forgalomban kapható az Egyesült Államokban, ezért külön meg kell rendelni. A különböző kezelési módok közé tartoznak a diamidinek, biguanidok, antibiotikumok és gombaellenes szerek kombinációi. A diamidinek néhány helyi készítménye a propamidin-izetionát, a hexamidin-diizetionát, a dibróm-propamidin. A biguanidok közé tartoznak a polihexametilén-biguanid (PHMB), a klórhexidin. Úgy gondolják, hogy a neomicin-polimixin B-gramicidin megöli a baktériumokat, amelyek táplálékforrást biztosítanak az acanthamoeba számára. A gombaellenes szerek közé tartoznak a vorikonazol helyi és orális készítményei, valamint a ketokonazol, a mikonazol és a klotrimazol .
orvosi nyomon követés
a betegeket kezdetben nagyon szorosan (naponta vagy majdnem naponta) kell követni, amíg a klinikai válasz meg nem jelenik, vagy a betegség progressziója el nem tompul. Mivel visszatérések fordulhatnak elő, és az Acanthamoeba ciszták annyira ellenállnak a kezelésnek, az orvosi kezeléseket nagyon lassan kell kúposítani, és szükség esetén több hónapig folytatni. A szteroidok ellentmondásosak, és ronthatják az állapotot a gazdaszervezet immunválaszának gátlásával. A fájdalmat kezelni kell.
műtét
a szaruhártya perforációjának eseteit sebészeti beavatkozásokkal kell kezelni. Ha lehetséges, a behatoló keratoplasztikát olyan esetekben kell fenntartani, amikor a szaruhártya vizuálisan jelentős hegesedést mutat a csendes szemekben. Ha még mindig vannak aktív fertőzés jelei, az Acanthamoeba orvosi kezelését a keratoplasztika után kell folytatni, mivel a ciszták a szaruhártyában elhúzódhatnak, és visszatérő fertőzést okozhatnak a graftban.
sebészeti követés
a beteget először szoros megfigyelés alatt kell tartani a visszatérő fertőzés jeleinek ellenőrzése érdekében.
szövődmények
a behatoló keratoplasztika utáni műtét utáni szövődmények közé tartozik az Acanthamoeba fertőzés megismétlődése, valamint az összes többi lehetséges műtét utáni szövődmény (például fertőzés, glaukóma, szürkehályog, sebszivárgás, kilökődés, asztigmatizmus).
prognózis
az Acanthamoeba prognózisa rosszabb, mint sok más fertőző keratitis esetében, ezért a megelőzés nagyon fontos. Különösen akkor, ha a stromális betegség kezdete előtt korán elkapják, minden bizonnyal kielégítő eredményeket lehet elérni.
további források
- Turbert D, Jimenez EM. Szaruhártya Fekély. Amerikai szemészeti Akadémia. EyeSmart^ szem egészség. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Hozzáférés Március 27, 2019.
- Krachmer J, Mannis M, Holland E: szaruhártya, 2.kiadás.Elsevier Mosby, 2005, 1115-1122.
- Hargrave SL et al: az Acanthamoeba keratitis kombinált propamidin-izetionát és neomicin terápiájának eredményei. Brolene Tanulmányi Csoport, Szemészet 106 (5): 952-957, 1999.
- Bang S, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Vorikonazol kezelés 3 szemben rezisztens Acanthamoeba Keratitissel. Am Journ Oftalmol. 2010;149(1):66-69.
- Sun X et al: Acanthamoeba Keratitis: klinikai jellemzők és kezelés. Szemészet 113(3); 412-416, 2006.
- Parmar D, Awwad S, Petroll Mm Bowman W, McCulley J, Cavanagh D: Tandem szkennelés konfokális szaruhártya mikroszkópia a feltételezett Acanthamoeba Keratitis diagnózisában. Szemészet 113(4); 538-547, 2006
- Szempatológiai Atlasz. Amerikai szemészeti Akadémia weboldala. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Megjelent 2016. Hozzáférés Január 4, 2017.