Annals of the American Thoracic Society

malignus pleurális folyadékgyülem (MPEs) befolyásolja mintegy 15% – a rákos betegek során a betegség, leggyakrabban azok, tüdő, mell, lymphoma, és mesothelioma (1, 2). Az előrehaladott és gyógyíthatatlan betegséggel összefüggésben az MPEs felelős a rákkal összefüggő jelentős mortalitásért, a jelentett medián túlélési arány 3-12 hónap, a mögöttes rosszindulatú daganattól függően, rosszabb prognózissal a tüdőrákkal kapcsolatos MPE-ben, és valamivel jobb az emlővel és a lymphomával kapcsolatos prognózisokban (3, 4). Bár egyes betegek tünetmentesek lehetnek, a többséget legyengítő légúti tünetek sújtják, beleértve a nehézlégzést, a köhögést és a fájdalmat, és cselekvőképtelen fáradtságot, anorexiát és fogyást is tapasztalhatnak (2, 5), ami az életminőség jelentős romlásához vezet (6).

az MPE optimális kezelése nagyrészt továbbra sem tisztázott a magas színvonalú adatok hiánya, a klinikai gyakorlat jelentős világméretű különbségei (7), valamint a klinikai tényezők sokfélesége miatt, ami megnehezíti annak pontos előrejelzését, hogy ki milyen eljárásból profitálhat. Érdemes legalább három tényezőt figyelembe venni, amelyek kiemelik az MPE menedzsment megközelítésének összetettségét. Először is, az elsődleges tünet, a dyspnea etiológiája nagyrészt a mellkasfal mechanikájának változásainak eredménye, amelyet a membrán caudálisan elmozdul, szemben a tüdő atelektázisával és a csökkent tüdőfunkcióval (8, 9); bár a dyspnea javul a thoracentesis után, nem minden MPE-ben szenvedő beteg részesül előnyben. Másodszor, jelentős klinikai heterogenitás van az MPE-ben szenvedő betegek körében (mögöttes rák, az MPE diagnózisának időzítése a rák diagnózisához viszonyítva, teljesítmény státusz, válasz az első vonalbeli rákkezelésre és a rendelkezésre álló második vagy harmadik vonalbeli terápiás lehetőségekre, valamint a mögöttes társbetegségek) (3, 4). Harmadszor, jelentős különbségek vannak a túlélési eredményekben az MPE-ben szenvedő betegeknél (6, 10).

bár az MPE-nek nincsenek szabványos kezelési lehetőségei, a kezelés elsősorban palliatív, azzal a céllal, hogy javítsa a tüneteket, miközben minimalizálja a szövődményeket ezeknél a betegeknél, akik a betegség végső stádiumában vannak. Ezért a megközelítést egyénre kell szabni, a betegek tüneteitől, funkcionális állapotától, várható élettartamától, az ellátási preferenciák céljától és a rendelkezésre álló támogatási rendszertől függően (6). A vezetői döntéseket az MPE-vel kapcsolatos szempontok alapján kell tájékoztatni, mint például a mögöttes rosszindulatú daganat, a kezelésre adott válasz, az effúzió megismétlődésének aránya, lokulációk jelenléte vagy beszorult tüdő (11, 12). A rendelkezésre álló beavatkozások közé tartozik a kezdeti és ismételt thoracentesis, kémiai pleurodesis a pleurális folyadék újbóli felhalmozódásának megakadályozására, vagy a pleurális folyadék elvezetése egy bentlakó pleurális katéterrel (IPC). A Thoracentesis minimálisan invazív, járóbeteg-ellátásban könnyen elvégezhető, azonnali enyhülést biztosít a legtöbb beteg számára, és szükség esetén megismételhető a várható rövidebb túlélési arányú betegeknél (13). Ez azonban csak ideiglenes, és a várható hosszabb túléléssel rendelkezők (>2 hét) további eljárást igényelnek (14). Az IPC alkalmazása ajánlott olyan MPE-ben szenvedő betegeknél, akiknél a kémiai pleurodesis sikertelen, vagy olyan betegeknél, akiknél a tüdő beszorult (nem alkalmas pleurodesisre) (13, 15). Az MPE kezdeti kezelésének fő vitája tehát abban rejlik, hogy a kémiai pleurodesis és az IPC között döntenek a csapdába esett tüdő nélküli betegeknél: melyik eljárás jobb a tünetek javulása, az életminőség, a túlélés, a kórházi napok csökkenése, a minimális szövődmények és a költséghatékonyság szempontjából?

az évkönyvek e havi számában, Iyer és munkatársai (pp. 124-131) jelentse a probléma/beteg/populáció, beavatkozás/indikátor, összehasonlítás, eredmény (PICO) kérdés kezelésére végzett metaanalízis eredményeit (tüneti MPE-ben szenvedő betegeknél, ismert vagy feltételezett bővíthető tüdővel, előzetes végleges terápia nélkül, az IPC-ket vagy a kémiai pleurodesist kell-e használni első vonalbeli végleges pleurális beavatkozásként a dyspnea kezelésére?) az amerikai Mellkasi Társaság, a mellkasi sebészek Társasága, valamint a mellkasi Radiológiai Társaság irányelvei a rosszindulatú pleurális effúziók kezelésére (16, 17). A szerzők összehasonlítják az IPC biztonságosságát és hatékonyságát a tubusos thoracostomián keresztüli kémiai pleurodesissel az MPE kezdeti kezelésében, öt randomizált vizsgálat adatait összesítve, összesen 545 beteggel. Ami a jelentett betegközpontú eredményeket illeti, két vizsgálatban a dyspnea volt az elsődleges kimenetel, kettő a túlélést, mind az öt további eljárások szükségességéről számolt be, csak egy jelentett kórházi tartózkodás átlagos hossza (LOS), és négy jelentett cellulitisz Arány. Mindkét beavatkozás javított nehézlégzést eredményezett a kiindulási értékhez képest, de a 30.vagy 42. napon nem volt különbség a nehézlégzésben, és nem volt szignifikáns különbség a túlélésben. Az IPC-csoport kevesebb ismételt pleurális beavatkozást igényelt, és csökkent a kórházi LOS, 2,92-től 5-ig kevesebb nappal a pleurodesis-csoporthoz képest. Ezenkívül a 6 hétnél hosszabb nyomon követéssel rendelkező IPC-csoportban a betegek 30-68% – a tapasztalt spontán pleurodesist. Figyelemre méltó azonban, hogy az IPC-csoport ötszörösére nőtt a cellulitisz kockázata a pleurodesishez képest (relatív kockázat , 5.83; 95% – os konfidencia intervallum, 1,56–21,87) (16). Ezek az eredmények arra késztették a szerzőket, hogy arra a következtetésre jussanak, hogy a csökkent LOS és a spontán pleurodesis előnyeit egyensúlyba kell hozni a cellulitisz kockázatával (16). A szerzők kiemelik, hogy a vakítás hiánya a vizsgálatokban és a legtöbb beteg halála hozzájárult a kopáshoz és az általános magas kockázatú elfogultsághoz (16). Egy 2016-ban közzétett Cochrane szisztematikus áttekintésben (15) 62 randomizált vizsgálatból, összesen 3428 betegnél, összehasonlítva az intrapleuralis beavatkozásokat tüneti MPE-ben szenvedő betegeknél, a szerzők hasonló korlátokat találtak az alacsony minőségű vizsgálatokból, a betegek alacsony számából és a másodlagos eredmények heterogén jelentéséből eredő adatokban, mint például a dyspnea, az életminőség, a költséghatékonyság és a LOS. Bár arra a következtetésre jutottak, hogy a talkum poudrage más vegyi anyagokkal összehasonlítva magas rangot ért el, más módszerek relatív hatékonysága nem volt értékelhető a vakítatlan vizsgálatokhoz kapcsolódó elfogultság közepes vagy magas kockázata, a módszertan és a jelentett eredmények széles eltérése, valamint az MPE elkerülhetetlen halálából eredő magas kopási torzítás miatt (15). Az Iyer és munkatársai által közzétett metaanalízis eredményei a 2018-as American Thoracic Society/Society of Thoracic Surgeons/Society of Thoracic Radiology iránymutatás ajánlásához vezettek, amely szerint “akár IPC-k, akár kémiai pleurodesis alkalmazható első vonalbeli beavatkozásként a dyspnea kezelésére az MPE-ben”, valamint a “gyenge feltételes ajánlás alacsony bizalommal a hatások becslésében” (17).

tehát, mi marad nekünk, és ami a legfontosabb, a betegeinknek? Mit tehetünk az MPE irányításában a kezdeti eljárás kiválasztására vonatkozó döntések személyre szabása érdekében? Hippokratész hangsúlyozta a prognózist, mint az orvostudomány fő kompetenciáját (18), de sajnos sok betegség kimenetelének előrejelzésekor gyakran nem kell sokat támaszkodnunk. Mindazonáltal az MPE-ben szenvedő betegek túlélési idejének becslése vagy előrejelzése hasznos lehet a klinikai döntéshozatalban arról, hogy milyen beavatkozást kell először elvégezni az előnyök optimalizálása és a károk minimalizálása érdekében. Az MPE-ben szenvedő betegek prognózisának és túlélésének becslésekor számos paramétert jelentettek, beleértve a teljesítmény státuszt, a tumor szövettanát és a folyadék jellemzőit, változó eredményekkel (6, 12). A prognosztikai és validált pontozási rendszer, a LENT (l, folyékony laktát-dehidrogenáz; E, Keleti kooperatív csoport teljesítmény státusz; N, szérum neutrofil / limfocita arány; és T, tumor szövettan) hasznosnak bizonyult az MPE-ben szenvedő betegek kockázati kategóriákba sorolására (alacsony, közepes vagy magas kockázat) (19). A magas kockázatú nagyböjti pontszámmal rendelkező betegek mortalitási aránya 5 volt.97 (95% – os konfidencia intervallum, 3,58-9,97) az alacsony kockázatú nagyböjti pontszámmal rendelkezőkhöz képest. A magas kockázatú pontszám 44 napos medián túléléssel járt, és a betegeknek csak 3% – a volt életben 6 hónaposan (19). Egy ilyen alacsony medián túlélésű, magas kockázatú nagyböjti pontszámmal rendelkező betegnél az IPC valószínűleg előnyben részesül, mivel kevesebb napot töltött a kórházban, és kevesebb a kockázata a kezelés sikertelenségének. Az MPE beavatkozásainak költséghatékonyságát valószínűleg a túlélés is befolyásolja. Az IPC a kémiai pleurodézissel összehasonlítva a jelentések szerint költséghatékonyabb azoknál a betegeknél, akiknek kevesebb, mint 3 hónapja van hátra, bár ezek a becslések bizonytalanok, ha figyelembe vesszük azokat a betegeket, akiknek nincs otthon támogatása a katéter elvezetésében, és akiknek otthoni ápolásra van szükségük (20).

sajnos az MPE prognózisa gyenge, és ezeknek a betegeknek az átlagos túlélése rövid. Talán a jövőben, tekintettel az újabb célzott terápiák és immunterápia figyelemre méltó fejlődésére, az MPE komplikációs aránya számos rák esetében csökkenhet. Szerencsére jelenleg számos rendelkezésre álló beavatkozásunk van, és a legújabb metaanalízis alátámasztja, hogy mind az IPC, mind a kémiai pleurodesis ugyanolyan hatékonyan enyhíti az MPE leginkább legyengítő tünetét: dyspnea. A jövőbeni randomizált vizsgálatok csökkenthetik az adatok torzításait, és a beavatkozások kombinációja (kémiai pleurodesis IPC-n keresztül), valamint a kemoterápia és az immunterápia jobb szállítása közvetlenül a pleurális térbe IPC-n keresztül segíthet javítani az MPE kimenetelét és kezelését. Azonban, amíg nincs több adatunk az optimális kezdeti beavatkozásról az MPE kezelésében, feladatunk az, hogy átgondoltan kommunikáljunk betegeinkkel, figyelembe véve a tüneteket, prognózist, preferenciákat az ellátás céljaival kapcsolatban, támogatás és korlátozások az otthoni élet infrastruktúrájában, valamint az egészségügyi költségek, amelyek felmerülnek ezen beavatkozások mérlegelésekor. Rendkívül fontos, hogy elősegítsük a multidiszciplináris vitát, amely magában foglalja az intervencionalist (pulmonológus és/vagy mellkasi sebész), az orvosi onkológust, az alapellátási orvost és a palliatív ellátást végző orvost, különösen akkor, ha a várható rövidebb túlélésű betegek beavatkozásait tárgyaljuk. Ahogy specializáltabbá válunk, azzal a kockázattal járunk, hogy egyre inkább silózunk az elképzelhető ismerethiányokkal a más klinikusok által végzett beavatkozások lehetséges káros hatásaival kapcsolatban. Elfelejthetjük, hogy a rák végső szakaszában a palliate care beavatkozások, amelyek nem igényelnek eljárásokat, valóban hasznosak lehetnek. Amikor minden más bizonytalan, törekednünk kell arra, hogy emlékezzünk William Osler szavaira: “tedd a kedves dolgot, és tedd meg először.”