Autológ hematopoietikus sejt transzplantáció

II.táblázat.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	elhúzódó immunszuppresszió, Epstein Barr vírussal kapcsolatos lympho-proliferatív rendellenesség
Melfalan	hányinger, pulmonalis toxicitás	perifériás neuropátia

a krioprezervált autológ őssejtek transzplantációs fázisa

a preparatív kezelés befejezése után egy vagy több nap vár a perifériás vér őssejtjeinek újrafúziója előtt. Ez a késleltetés lehetővé teszi az aktív hatóanyag-metabolitok eliminációját, hogy az újrafelhasznált sejteket egyetlen megmaradt gyógyszer sem sértse meg.

az infúzióval minimális toxicitás társul. Ezek közé tartozik a fejfájás, hányinger, szédülés. Ez a szédülés inkább a krioprotektáns dimetil-szulfoxiddal függ össze, amelyet a legtöbb autológ transzplantáción átesett beteg sejtjeinek tárolására használnak, mint az infúzióval.

milyen egyéb terápiák hasznosak a szövődmények csökkentésében?

szupportív kezelési fázis

a preparatív séma alkalmazását követően, valamint a csontvelő-transzplantáció alatt és után minden betegnek szigorú figyelmet kell fordítania a neutropenia következtében kialakuló fertőző betegséggel összefüggő szövődményekre. A transzplantációt követő neutropenia időtartama növeli a fertőzések komplikációjának kockázatát.

a teljes allogén transzplantáción átesett betegek általában szigorúbb izolálást igényelnek, míg az autológ transzplantáción átesett betegek kevésbé szigorú védelmet igényelnek. A hatékonyabb antiemetikumok rendelkezésre állásával a transzplantáció egy része járóbeteg-ellátásban is elvégezhető, különösen myelomában szenvedő betegeknél.

neutropeniás fázis

szinte minden transzplantáción átesett betegnél láz alakul ki, gyakran pozitív vérkultúrákkal, a neutropeniává válástól számított 7 napon belül. A szepszist általában bélbaktériumok vagy a bőrön található baktériumok okozzák, és az antibiotikum-választás a kezdeti értékelésen és a vérkultúrák eredményein alapul. A választott antibiotikumokat addig folytatják, amíg a neutrofilszám emelkedni nem kezd (nagyobb, mint 500K/CBL).

gombás fertőzések megelőzése

azoknál a betegeknél, akiknél várhatóan elhúzódó neutropenia van, a gombaellenes profilaxis különféle módszereit alkalmazzák, beleértve az orális flukonazolt (Diflucan; 200 mg naponta kétszer) vagy a vorikonazolt (Vfend; 200 mg IV vagy po naponta kétszer). A liposzómás amfotericin B (AmBisome, Abelcet) vagy kaszpofungin (Cancidas) készítmények alkalmazása javította a gombaellenes kezelés biztonságosságát és csökkentette a toxicitást, és különösen veseelégtelenségben szenvedő betegeknél érdemes.

Mucositis, hányinger és anorexia

a kezeléssel összefüggő toxicitás gyakran súlyos orális mucositishez, hányingerhez és anorexiához vezet. A betegek gyakran kiegészítő parenterális táplálkozást igényelnek a megfelelő kalóriabevitel fenntartása érdekében ebben az időszakban. A mucositis miatt az enterális táplálást általában nem alkalmazzák, és a teljes parenterális táplálkozást addig tartják fenn, amíg a betegek nem tudnak enni.

a vizsgálatok olyan új szereket vizsgálnak, amelyek megakadályozhatják a súlyos mucositist vagy felgyorsíthatják a gyógyulást, rekombináns keratinocita növekedési faktorral (palifermin), amelyről kimutatták, hogy csökkenti ezt a szövődményt, a teljes test besugárzáson alapuló autológ transzplantációs rendjét követően.

orális herpes simplex vírus reaktiválása

szinte minden olyan betegnél, aki szeropozitív a herpes simplex vírusra (HSV), a vírus újraaktiválódik, ami fokozhatja a BMT utáni fájdalmat és az orális diszkomfortot. A probléma megelőzése érdekében a legtöbb transzplantációs program az acyclovir-t 250 mg/m2 tid dózisban alkalmazza a neutropeniás fázisban.

mi a beültetés szindróma és hogyan kell kezelni?

Ez a láz, a bőrkiütés, a pulmonalis infiltrátumok, a köhögés és a légszomj kevéssé ismert szindróma, amely közvetlenül a fehérvérsejtszám emelkedése előtt vagy annak idején jelentkezik. A legjobban kortikoszteroidok alkalmazásával kezelhető, ugyanakkor értékeli a beteget a láz fertőző okaira. A tünetek általában gyorsan reagálnak a kezelésre, és a gyógyszer néhány nap alatt, hetekig kúpos lehet.

transzfúziós támogatás

minden betegnek mind a vörösvérsejtekre, mind a vérlemezkékre szüksége lesz a pancytopenia időtartamának arányában. A vérlemezkeszintet 10 000-15 000 felett tartják a mucositis okozta vérzés bonyolítása miatt, bár bizonyos esetekben alacsonyabb küszöb megvalósítható. A betegek már nem kapnak granulocita transzfúziót, kivéve, ha kontrollálatlan szepszisük van pozitív vérkultúrákkal.

minden vérkészítményt besugároznak, hogy megakadályozzák a limfoid sejtek beültetését, és gyakran szűrik, hogy csökkentsék a citomegalovírust (CMV) vagy az alloimmunizációt és a lázas reakciókat. A legtöbb beteg egyetlen donor vérlemezke-ferezis terméket kap, amelynek humán leukocita antigénnek kell lennie, ha a betegek a transzfúzió refraktorosságának bizonyítékát mutatják (vagyis ha a vérlemezkék szintje nem emelkedik a transzfúzió után).

melyek az autológ transzplantáció után bekövetkező késői fertőzések, és hogyan lehet megelőzni őket?

a BMT utáni késői fertőzéseket a károsodott celluláris és humorális immunitás okozza. A leggyakoribb késői kórokozók közé tartozik a Pneumocystis carinii pneumonia, a varicella Zoster vírus és a kapszulázott baktériumok.

• P. carinii profilaxis

minden transzplantáción átesett beteg profilaxist igényel a P. carinii fertőzés ellen. Ez egy kettős erősségű trimetoprim-szulfametoxazol tablettával érhető el hetente kétszer, miután a vérképzés helyreállt. Alternatív megoldásként az atovaquone (Mepron; 750 mg naponta kétszer) alkalmazták, és az autológ transzplantáció után 2-3 hónapig folytatják.

• a herpes zoster megelőzése profilaxis hiányában

– a betegek körülbelül 40% – ánál alakul ki herpes zoster fertőzés (dermatomális vagy disszeminált), amelyet gyakran orális vagy IV aciklovirral kezelnek. A beteg súlyos lokalizált fájdalomra panaszkodhat néhány napig, mielőtt a kiütés kialakulna. A valacyclovir (Valtrex) alkalmazása a BMT után 1 évig csökkentheti vagy késleltetheti a herpes zoster újraaktiválódásának kockázatát az allogén BMT után.

• bakteriális profilaxis

– bár sok allogén transzplantációt követő krónikus GVHD-ben szenvedő betegnél súlyos immunhiányos szindróma alakul ki, amely fogékonyvá teszi őket a kapszulázott baktériumokkal való fertőzésre, elsősorban az orrmelléküregben és a tüdőben, ez általában nem így van az autológ transzplantáción átesett betegeknél.

• CMV fertőzés

– történelmileg a CMV interstitialis tüdőgyulladás felelős a betegek körülbelül 15-20% – áért halálozás allogén BMT-t követően, de kifejezetten ritka autológ transzplantáció után. Így a betegek autológ transzplantáció után nem igénylik a vírus szűrését vagy megelőzését.

növekedési faktorok

a növekedési faktorok a legjelentősebb felhasználást találták a hematopoietikus gyógyulás felgyorsításában az őssejtek autológ újrafúziója után. Az allogén transzplantációval végzett klinikai vizsgálatok nem mutattak előnyt használatuk szempontjából, valószínűleg az immunszuppresszív gyógyszerek, például a GVHD megelőzésére használt metotrexát miatt.

a vizsgálatok alátámasztják a G-CSF vagy granulocita-makrofág kolónia-stimuláló faktor (GM-CSF; sargramostim ) alkalmazását autológ vérképző sejt transzplantáció után, bár ezeknek a növekedési faktoroknak a hatása a hematopoietikus gyógyulás felgyorsulására, az alapozott autológ őssejtek alkalmazásával elért hatáson túl nem egyértelmű.

eritropoetikus szerek

az alfa-epoetint (Epogen, Procrit) vagy az alfa-darbepoetint (Aranesp) néha hatékonyan alkalmazzák olyan betegeknél, akik transzplantációt követően tartós anaemiában szenvednek.

relapszus kezelése

azok a betegek, akiknél autológ transzplantáció után myelodysplasia alakul ki (7-10%), gyakran sikeresen kezelhetők csökkentett intenzitású allogén transzplantációval (rokon vagy nem kapcsolódó donor) a normális hematopoiesis helyreállítása és a myelodysplasiás szindróma gyógyítása érdekében.

mit kell mondani a betegnek és a családnak a prognózisról?

melyek az autológ transzplantációt követő hosszú távú problémák?

az autológ őssejt-transzplantáción átesett betegek esetében a fő hosszú távú probléma a relapszus és a myelodysplasia kockázata, de a libidó, a szexuális diszfunkció és a meddőség változásaival is foglalkozni kell, hogy segítsék a betegeket a jó hosszú távú életminőség elérésében.

az allogén transzplantáción átesett betegek hasonló hosszú távú problémákkal küzdenek, de a krónikus GVHD-vel és az immunszuppresszióval, különösen a fertőzéssel kapcsolatos szövődményekkel kapcsolatos hosszú távú hatásokkal is rendelkeznek.

ezenkívül az allogén vagy autológ transzplantáción átesett betegeknél nagyobb a kockázata a második rosszindulatú daganatok kialakulásának, ezért az agresszív szűrővizsgálatoknak a transzplantáció minden hosszú távú túlélőjének gondozásának részét kell képezniük.

második rosszindulatú daganat a HCT után

a transzplantáción átesett betegeknél fennáll a második rák kialakulásának veszélye. Azoknál, akik autológ transzplantáción esnek át, különösen lymphoma és Hodgkin lymphoma kezelésére, a leggyakoribb rák a myelodysplasia/AML, amely a betegek legfeljebb 10% – ánál fordul elő, általában a transzplantációt követő 3-7 éven belül.

a myelodysplasia / AML transzplantáció utáni kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a korábbi kemoterápiás és sugárterápiás kezelések száma, specifikus gyógyszerek, például alkilező szerek vagy topoizomeráz inhibitorok, az őssejtek mobilizálásának nehézségei, a transzplantációt követő perzisztens citopeniák, valamint a TBI alkalmazása a transzplantációs preparatív kezelésben. Az őssejtgyűjtés előtt minden betegnél a csontvelő citogenetikai szűrését kell elvégezni, és ezt a szövődményt a transzplantációból való felépülés után követni kell.

az autológ vagy allogén transzplantáción átesett betegek szintén veszélyeztetik a szilárd daganatok kialakulását a transzplantáció után 20 évig. A kockázat nagyobb az allogén transzplantációban részesülő betegeknél. A leggyakoribb daganatok a bőrhöz kapcsolódnak, de mind a gyakori (emlő, tüdő és vastagbél), mind a kevésbé gyakori (szarkóma) daganatokat megfigyelték. Hosszú távú nyomon követésük részeként minden betegnek meg kell szűrnie ezt a szövődményt a rák legkorábbi szakaszában történő diagnosztizálásához.

“mi lenne, ha” forgatókönyvek.

N/a

patofiziológia

n/a

milyen egyéb klinikai tünetek segíthetnek az autológ hematopoietikus sejtátültetés diagnosztizálásában?

N / A

milyen további laboratóriumi vizsgálatok rendelhetők?

a transzplantációt követően, a betegségtől függően, a betegeknek röntgen-és csontvelővizsgálatot kell végezniük, hogy helyreállítsák a beteget, és megállapítsák, hogy sikerült-e remissziót elérni, és terveket kell készíteni a transzplantáció utáni kezelésre és az utánkövetésre.

mi a bizonyíték?

Rajkumar, SV. “Myeloma multiplex: 2012-es frissítés a diagnózisról, a kockázat-rétegződésről és a kezelésről”. Hematol Vagyok.. vol. 87. 2012. 78-88.o.

Giralt, S. “őssejt-transzplantáció myeloma multiplexben: jelenlegi és jövőbeli állapot”. Hematológia Am Soc Hematol Educ Program.. vol. 2011. 2011. PP. 191-196.

Jimenez-Zepeda, VH, Mikhael, J, Winter, A. “második autológ őssejt-transzplantáció a myeloma multiplex megmentő terápiájaként: hatás a progressziómentes és a teljes túlélésre”. Biol Vér Csontvelő Transzplantáció.. 2011; Nov. 4.

Krishnan, a, Pasquini, MC, Logan, B. “Autológ haemopoetikus őssejt-transzplantáció, majd allogén vagy autológ haemopoetikus őssejt-transzplantáció myeloma multiplexben szenvedő betegeknél (BMT CTN 0102): 3.fázisú biológiai hozzárendelési vizsgálat”. Lancet Oncol.. vol. 12. 2011. PP. 1195-1203.

Colpo, a, Hochberg, E, Chen, YB. “Az autológ őssejt-transzplantáció jelenlegi állapota relapszusos és refrakter Hodgkin limfómában”. Onkológus.. 2011; Dec. 30.

Mounier, N, Canals, C, Gisselbrecht, C. “Nagy dózisú terápia és autológ őssejt-transzplantáció a diffúz nagy B-sejtes limfóma első relapszusában a Rituximab-korszakban: az Európai vér-és csontvelő-transzplantációs nyilvántartás adatain alapuló elemzés”. Biol Vér Csontvelő Transzplantáció.. 2011; ott. 17.

Khera, N, tároló, B, Virágok, én. “Nem rosszindulatú késői hatások és veszélyeztetett funkcionális állapot a hematopoietikus sejtátültetés túlélőiben”. J Clin Oncol.. vol. 30. 2012. 71-77.o.

Sun, Cl, Francisco, L, Baker, KS, Weisdorf, DJ, Forman, SJ, Bhatia, S. “Káros pszichológiai eredmények a hematopoietikus sejtátültetés hosszú távú túlélőiben: jelentés a csontvelő-transzplantációs túlélő tanulmányból (BMTSS)”. Vér.. vol. 118. 2011. PP. 4723-4731.

Forman, SJ, Nakamura, R, Pazdur, R, Wagman, LD, Camphausen, KA, Hoskins, WJ. “Hematopoietikus Sejtátültetés”. Rákkezelés: multidiszciplináris megközelítés. 2010. PP. 904-923.