az intramuscularis injekció sikere tehát több változótól függ. Figyelembe kell venni a beteg anatómiáját és azt, hogy az hogyan tájékoztatja az injekció kiválasztott helyét, a nővér által alkalmazott technikát, a gluteális területen lévő bőr alatti szövet és izom mennyiségét, valamint a kiválasztott tű hosszát. Sajnos az ápolónők számára az irodalomban nincsenek egyértelmű iránymutatások az arany standard technikára vonatkozóan, ezért a döntéseket általában a történelmi gyakorlattal kapcsolatos tapasztalatok és felfogások alapján hozzák meg. Érdekes módon Boyd és munkatársai kimutatták, hogy a több tapasztalat az ápolás éveinek számát tekintve nem javította az intramuszkuláris injekciók sikerességét. Ugyanakkor jelentősen megnő a siker aránya azoknál az ápolóknál, akik gyakrabban adnak intramuszkuláris injekciót, valamint azoknál, akik kényelmesebbnek érezték az injekció beadását .
anatómia
az első változó, amellyel foglalkozni kell az IM injekció végrehajtásakor, a gyógyszer beadásának helyének kiválasztása. Az IM injekció beadásának öt helye van: dorsoglutealis, ventroglutealis, vastus lateralis, rectus femoris és deltoid . E felülvizsgálat céljából csak a gluteális injekció beadási helyeire összpontosítottunk (dorsogluteal és ventrogluteal). Hagyományosan a gluteális injekciók helyének megválasztása a nővér preferenciáján és bizalmán alapult, nem pedig az elsődleges kutatásból származó bizonyítékokon, amelyek biztosítják a módszertani és etikai normák alkalmazását. E döntés meghozatalakor olyan tényezőket kell figyelembe venni, mint az alkalmazott gyógyszer, az injekció mennyisége és a beteg preferenciája. Történelmileg az ápolók intramuszkuláris injekciót adnának a dorsoglutealis területen, amely a gluteális izom felső külső negyedében található . A bizonyítékokon alapuló szakirodalom azonban vitatta a dorsoglutealis terület használatát a ventroglutealis terület javára, a biztonság tekintetében . A dorsoglutealis terület közel van az ülőideg és a gluteális artériához; ezért lehetséges, hogy ezeket az edényeket ezen a területen történő injekcióval megsértik . Ezenkívül kimutatták, hogy a dorsoglutealis területen nagyobb mennyiségű bőr alatti zsír van, mint a ventroglutealis területen, ami azt jelenti, hogy az injekció ezen a helyen nagyobb a kudarc esélye (ábra. 1).
a dorsoglutealis és a ventroglutealis injekció beadási helyének vázlata
technika
a dorsoglutealis és a ventroglutealis injekció beadási helyének vázlata
z injekció helyét meghatározták, a beteget úgy kell elhelyezni, hogy a célizom ellazuljon a kényelmetlenség elkerülése érdekében . A következő szempont az injekció módja. Javasolt, hogy a tűt 90 köbcenti szögben fecskendezzék be, mivel ez biztosítja a lehető legjobb esélyt az intramuszkuláris behatolásra . Egy tanulmányban, amelyet Marshall et al. , azt javasolták, hogy bár a legtöbb beteg esetében 60 -90-es szögnek kell működnie, a 60-as szög 60-as szöget okozhat véletlen szubkután injekciók elhízott betegeknél. A befecskendezés sebessége egy másik fontos változó. A tű gyors behelyezése csökkenti a beteg fájdalmát. Azt is javasolták, hogy a dugattyút körülbelül 0, 1 mL/s sebességgel nyomják be a beteg kényelmetlenségének elkerülése érdekében .
a gyakorlók által alkalmazott leggyakoribb technika A z-track módszer. Ez azt jelenti, hogy a kezelő a nem injekciós kezét használja a bőr és a bőr alatti szövet oldalirányú kiszorítására az injekció beadása előtt . Egy nemrégiben készült tanulmányban Yilmaz et al. , kimutatták, hogy a z-track technika csökkenti az intramuszkuláris gyógyszer szivárgását a szubkután szövetbe. Ismét nincs egyértelmű útmutatás az irodalomban arról, hogy melyik technika megfelelő. A gyakorlatban egyes ápolók nem injektáló kezüket is használják a bőr csomózására, nyújtására vagy lenyomására. Palma és kollégái által végzett tanulmány megállapította, hogy elhízott nőknél az injekciót a bőr csomózása nélkül kell beadni a szubkután helytelen elhelyezés kockázatának csökkentése érdekében . Boyd et al. megállapította, hogy a bőr depressziójának nagyobb az intramuszkuláris sikerességi aránya, mint a csomózásnak vagy a nyújtásnak.
a pszichiátriában további megfontolásokat kell figyelembe venni a technikával és az injekció beadásának helyével kapcsolatban. A ventroglutealis helyet a klinikai gyakorlatban és a nővérképzésen belül tanítják, mint a választott helyet; a mentális egészségügyi gyakorlaton belüli aggodalmak miatt azonban a biztonságos tájékozódáshoz szükséges fizikai érintkezés mennyiségével kapcsolatban ezt az injekciós helyet nem rutinszerűen használják. Ehelyett a mentálhigiénés ápolók hajlamosak a dorsoglutealis terület felső külső negyedébe költözni (amely maga a gluteális izom felső külső negyedében található). Ha helyesen van jelölve, ez a megközelítés elkerüli az ülőideget és az artériát. A mentálhigiénés ápolók technikája egyébként megegyezik az Általános orvoslásban alkalmazott technikával, az útmutatást pedig az NHS clinical skills webhelyéről szerezték be . Az összes IM injekciót 90cl szögben adják be, mindegyik z-lánctalpas, és mindegyiket 10 s / mL sebességgel adják be (és további 10 másodpercet hagynak a tű felszívódása előtt az abszorpció biztosítása érdekében).
a mentálhigiénés ápolók körében alkalmazott hagyományos gyakorlat két helyszín használatát foglalja magában: dorsogluteal és deltoid, mindkettő minimális fizikai érintkezést igényel a mérföldkőhöz, és könnyen elérhető a beteg fekvő vagy álló helyzetben. Néhány intramuscularis LAI-t kapó beteg időnként nem lehet együttműködő vagy megfelelő. Ez azt okozhatja, hogy a szakemberek túl gyorsan adják be az injekciót anélkül, hogy az anatómiai tereptárgyak méréséhez szükséges időt szánnák. Ez rossz technikához is vezethet, és szerepet játszhat a sikertelen IM antipszichotikus injekciókban. Fontos szempont a beteg választása is. Egyes betegek nem szeretik a gluteális injekciókat, ezért megfelelő erőforrásokkal kell rendelkezniük a tájékozott döntés meghozatalához (ábra. 2).
(reprodukálva engedélyével )
összefoglaló kép azokról a technikákról, amelyeket az intramuscularis injekciók előtt a fenék különböző régióinak megjelölésére használtak.
a szubkután zsír, a BMI és a nem
a sikertelen IM injekciók fő előrejelzője a nagy szubkután szövet (SCT) vastagsága. Chan et al. megállapította, hogy összességében azok közül, akik sikeres IM injekciót kaptak, az átlagos SCT vastagság 13,6 mm volt (tartomány: 3,7–25.4 mm), míg azok, akik sikertelen injekciót kaptak, átlagos SCT vastagsága 36,2 mm volt (tartomány: 14,0–87,0 mm). Ezen eredmények ellenére a BMI és a gluteális SCT vastagság közötti összefüggést vizsgáló tanulmányok változatos eredményeket jelentettek, így az IM injekció sikeréről az egyén BMI-jéből nem mindig lehet következtetéseket levonni. Például a tanulmány megállapította, hogy a 20 év alatti és a 30 év feletti BMI-k jelentős hatással voltak az IM injekció sikerének valószínűségére (pozitív, illetve negatív); az alacsony 20-as években a BMI-k és a magas 20-as években a BMI-k közötti sikerességi arányok közötti különbség azonban továbbra sem volt meggyőző (ábra. 3).
(reprodukált engedélyével )
összehasonlítása a bőr alatti zsír vastagsága és sikeres intramuszkuláris injekciók a férfiak (felső) és a nők (alsó).
azonban bizonyíték van arra, hogy a beteg neme meg tudja határozni, hogy van-e összefüggés a gluteális SCT vastagság és a BMI között. Annak ellenére, hogy várható volt, hogy az SCT vastagsága mindig növekedni fog a BMI-vel, az eredmények azt mutatták, hogy ez csak a férfiakra igaz (Spearman r = 0,51, P < 0,01), nem pedig a nőkre (Spearman r = 0,19, P = 0,37) (ábra. 4).
(reprodukált engedélyével)
kapcsolat a BMI és a bőr alatti szövet vastagsága a férfiak (felső) (Spearman r = 0.51, P< 0.01) és a nők (alsó) (Spearman r = 0,19, p = 0,37).
Hasonlóképpen, egy másik elemzés 34,5, 40,2 és 51,4 mm átlagos SCT vastagságot jelentett túlsúlyos (BMI 25-29, 9), elhízott (BMI 30-34, 5) és rendkívül elhízott (BMI > 35) felnőttek a dorsogluteal helyén, és 38.2, 43, 1, illetve 53, 8 mm a ventroglutealis helyen . A dorsogluteal helyén a BMI-csoportok közötti különbségek ismét csak férfiaknál voltak szignifikánsak (F = 4,609, P < 0,05), nőknél nem (F = 0,708, P > 0,05). A ventroglutealis helyen a BMI-csoportok közötti különbségek nem voltak szignifikánsak sem férfiaknál, sem nőknél (F = 2,982 férfiaknál és F = 2,210 nőknél, mindkettő P > 0,05).
bár az SCT vastagság és a BMI közötti korreláció nem mindig egyértelmű, egy elemzés, amely magában foglalta a gluteus maximus epidermiszétől az alsó fasciáig (DEUF), a gluteus medius DEUF-jétől, valamint az epidermisztől a csípőcsontig (DEI) való távolság mérését, megállapította, hogy statisztikailag szignifikáns korreláció figyelhető meg a DEI és a BMI adatok között . Valójában a tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a DEI megközelítőleg arányos lehet A BMI-vel. Mivel a Dei mérések magukban foglalják mind az SCT, mind az izom vastagságát, van némi lehetőség a kapcsolat felhasználására az IM injekciós technika tájékoztatására.
ezenkívül az izom és az SCT vastagságának keresztmetszeti vizsgálata azt mutatta, hogy összességében a dorsoglutealis SCT, az izom és a teljes szövetvastagság szignifikánsan nagyobb volt, mint a ventroglutealis vastagság (P < 0.001). Az SCT vastagsága mindkét helyen szignifikánsan nagyobb volt a nőknél, mint a férfiaknál (P < 0.001), de egyik helyen sem volt szignifikáns nemi különbség a teljes szövet vagy izom vastagságában. Az injekció beadási helyének kiválasztására szolgáló algoritmus kidolgozása során azt találták, hogy a férfiak és a nők testtömege és BMI-je, a nők derék-és csípő kerülete, valamint a férfiak csípőcsontja és a felső csípőcsont elülső gerince közötti távolság felhasználható az IM injekció pontosságának és biztonságosságának előrejelzésére . Ezek az eredmények tájékoztathatják az IM injekciók új megközelítéseit, valamint az injekció sikerének biztosítására gyártott eszközök tervezését.
tekintettel az elhízás világszerte elterjedt arányára , ennek a kihívásnak a kezelése prioritást élvez. Ez különösen igaz a pszichiátria területén a súlyos mentális betegségekben (smi) szenvedő betegek esetében, akiknél még nagyobb az elhízás kockázata, mint az Általános népességnél. Ezek a kockázatok nem csak az orvosi szövődményekhez , például a cukorbetegséghez és a szív-és érrendszeri rendellenességekhez kapcsolódnak, hanem a beteg mentális betegségének esetleges romlásához is a kezelés nem megfelelősége vagy az életminőség romlása miatt . A mentális betegek halálozási aránya szintén jóval magasabb, mint az általános népességben, így az SMI-ben szenvedők várhatóan 25 évvel kevesebbet élnek átlagosan egyes becslések szerint .
az antipszichotikus gyógyszerek gyakran alapvetőek a SMIs-ben szenvedő egyének kezelési terveiben; azonban ezek a gyógyszerek maguk is növelik a súlygyarapodás, az elhízás és a szív-és érrendszeri betegségek kockázatát . Ezenkívül ezeknek a gyógyszereknek a kardiometabolikus mellékhatásainak kezelésére vagy megelőzésére tett kísérletek nem túl hatékonyak .
antipszichotikus injekciók esetén ezért a mentálisan beteg populációt különösen veszélyezteti a véletlen szubkután gyógyszerlerakódás. A gyógyszer okozta elhízás klinikai következményeinek ismerete egyre növekszik, különösen az antipszichotikus gyógyszerek esetében; a legújabb eredmények azonban azt mutatják, hogy ez a probléma milyen mértékben befolyásolja a krónikus kezelésben részesülő betegpopulációkat mindig alábecsülik. A BMI legfeljebb egy egység (kg/m2) növekedését figyelték meg az általánosan előírt antipszichotikummal, a risperidonnal végzett kezelés 12 hetében . Sőt, a beteg első antipszichotikus gyógyszeres expozíciója még nagyobb hatást fejt ki, a BMI növekedése 1,5 kg/m2 12 hét után megfigyelték risperidon az atipikus szerek összehasonlításában az első epizódhoz (CAFE) vizsgálat felnőttek számára, akik skizofrénia epizódját tapasztalják először . Ez a megállapítás közel háromszor magasabb , mint a klinikai antipszichotikus vizsgálatok kezdeti szakaszában az intervenciós hatékonyságban (CATIE) tanulmány, amely az eddigi legnagyobb antipszichotikus összehasonlító vizsgálat. Az ezekhez a gyógyszerekhez kapcsolódó súlygyarapodás egyértelműen problematikus, mivel mind a gyógyszergyártók, mind a NICE Irányelvek kimondják, hogy ezeket a gyógyszereket csak intramuszkulárisan szabad beadni; sikertelen injekció esetén befolyásolhatja az abszorpciós sebességet, a vérszérum koncentrációját és a dopamin receptorok kihasználtságát. A kockázat még nagyobb a hosszú hatású injekciók (LAIs) esetében, amelyeket gyakran alacsony oldhatóságú olajraktár formájában adnak be a gyógyszer hosszabb ideig történő felszabadítására. Ezen injekciók alacsonyabb gyakorisága miatt (havi vagy akár háromhavonta) egyre fontosabb, hogy azokat a megfelelő helyre, az izomszövetbe szállítsák. A mai napig nem végeztek vizsgálatokat az antipszichotikus LAIs-t kapó betegek sikertelen IM-injekcióival járó relapszus kockázatának értékelésére. Ez egy nagy potenciális probléma, mivel az SMI-k, mint a skizofrénia és a bipoláris zavar, rendkívül költségesek az egészségügyi rendszerek számára szerte a világon, több mint 2 milliárd a skizofrénia és több mint 342 millió a bipoláris zavar csak az Egyesült Királyságban.
A tű hossza és választása
az IM injekciók olyan injekciók, amelyek során a tű hegye legalább 5 mm-rel átszúrja az izmot . Ezenkívül a történeti gyakorlat azt javasolja, hogy a tűhossz körülbelül 2-3 mm-t hagyjon a bőrön kívül, hogy lehetővé tegye az eltávolítást, ha a tű eltörik. Mint ilyen, az IM injekciókhoz használt tűk általában 25-38 mm (1-1, 5 hüvelyk) hosszúak és 19-22 nyomtáv. A tűmérő a tű vastagságának mértéke, amely a csonkok skáláján 7-től (a legnagyobb) 33-ig (a legkisebb) terjed . Az IM injekciókhoz leggyakrabban 21-es tűket használnak.
a felnőttek, gyermekek és csecsemők IM injekcióinak beadási helyére / helyére, valamint a tű méretére (hossz és szelvény) vonatkozó irányelvek léteznek . Például felnőtt populációkban az ajánlott tűhossz 25-38 mm, nagy, elhízott felnőtteknél pedig akár 76 mm (3 hüvelyk) is lehet. Az ajánlott tűmérő 19-től 25-ig terjed. Általában az injekció adminisztrátora dönt a tű méretéről. Ez a döntés a beteg testtömegén és BMI-jén, a beadás helyén és módján, a gyógyszer viszkozitásán és a beadandó gyógyszer mennyiségén alapul. Ha azonban a tűket a gyártó injekcióval szállítja, csak ezeket a tűket szabad használni. Az alábbiakban a közös antipszichotikumokra vonatkozó tűméretekre vonatkozó ajánlások találhatók az olaj alapú Depot és más hosszú hatású intramuscularis antipszichotikus injekciók felnőtteknek történő beadására vonatkozó útmutatástól, 5 .kiadás.
aripiprazol az aripiprazol LAIs injekcióhoz csak az ajánlott és az adagcsomagolásban mellékelt tűk használhatók. Az aripiprazole LAI gluteális beadása 38 mm-es, 22-es méretű injekciós biztonsági tűt igényel; elhízott betegeknél, akiknek BMI-je > 28 kg/m2, 50 mm-es, 21-es méretű injekciós biztonsági tűt kell használni. A deltoid beadásának helyén az ajánlott tű egy 25 mm-es, 23 mm-es injekciós biztonsági tű, elhízott betegek esetében pedig egy 38 mm-es, 22 mm-es injekciós biztonsági tű .
olanzapin csak az adagcsomagolásban található Needle-Pro biztonsági tű használható az olanzapin LAIs beadására. Elhízott betegeknél, akiknek BMI > 30 kg/m2, az 50 mm-es tű ajánlott. Ellenkező esetben a 38 mm-es biztonsági tűt kell használni .
paliperidon-palmitát csak az adagcsomagolásban található tűket szabad használni. A 22-es méretű, 38 mm-es biztonsági tűt dorsogluteal és deltoid injekciókhoz kell használni 90 kg feletti betegeknél. A 23-as méretű, 25 mm-es biztonsági tű csak deltoid injekciókhoz használható 90 kg alatti betegeknél .
riszperidon csak a gyártó csomagolásában található tűk használhatók riszperidon LAIs beadására. A csomagolás két tűt tartalmaz, és mindkettő egy Needle-Pro biztonsági eszközzel van felszerelve. A legfontosabb jellemző minden esetben a tű furatának szélessége. Ezeknek a tűknek vékony falai vannak, amelyek nagyobb furatot eredményeznek, mint a szokásos tűk, ami lehetővé teszi a riszperidon folyékony szuszpenzió könnyebb áramlását a tűn keresztül. Az 50 mm-es tűt a glutealis injekció beadásának helyén, a 25 mm-es tűt pedig a deltoid injekció beadásának helyén kell használni .
a nyomtáv, a furatszélesség és a tűhossz ajánlások a fent leírt négy általános antipszichotikus gyógyszer között változnak. Míg a furat szélességének a gyógyszer különböző fizikai tulajdonságaitól függően változnia kell, a tűhossz-ajánlások következetlensége alapvetőbb kérdésre utal. A paliperidon-palmitát beadásakor az ajánlott legnagyobb tűhossz 38 mm, amelyet 90 kg feletti betegeknél kell alkalmazni. Ezzel szemben az aripiprazol adagolásakor a tű hosszát a betegek BMI-je határozza meg, 50 mm a rendelkezésre álló leghosszabb tű. Ezek a kontrasztok kiemelik az orvosi gyakorlat következetlenségét az IM injekciók tekintetében.