STOWE, VT-egyes migrénes betegek nem megfelelő diagnózist kapnak a sclerosis multiplexről (MS). A két rendellenesség bizonyos klinikai és radiológiai jellemzőkkel rendelkezik, és a téves diagnózis jelentős probléma. A klinikusok számára széles körben elérhető MRI szkennerek segítségével a kutatók számos képalkotó technikát fejlesztenek ki, amelyek objektív alapot nyújthatnak az SM és a migrén megkülönböztetéséhez, a New England fejfájás szövetkezetének 28.éves Stowe fejfájás szimpóziumának áttekintése szerint.
Andrew J. Solomon, MD
a képalkotó technikák értékelik különböző aspektusait MS patológia, mondta Andrew J. Solomon, MD, a burlingtoni vermonti Orvostudományi Egyetem neurológiai tudományok docense. A technikákat nagymértékben automatizálták, ami csökkenti az adatok emberi értelmezésének szükségességét. A gépi tanulás beépítése tovább segítheti a differenciáldiagnózist.
a zavartság okai
a migrén és az SM közötti különböző hasonlóságok növelik a téves diagnózis valószínűségét. A két betegség krónikus, és rohamokkal és remissziókkal jár. Mindkettő az agy szerkezetének változásával és a fehérállomány rendellenességeivel jár, amelyek szubklinikusak lehetnek.
Liu et al migrénes betegeken végzett vizsgálatában a résztvevők 25-35% – a teljesítette az MRI kritériumait az SM térben történő terjesztésére, attól függően, hogy a léziókat hogyan határozták meg. A natalizumabbal összefüggő progresszív multifokális leukoencephalopathiáról szóló első jelentés egy olyan betegnél fordult elő, akinél a boncolás során megállapították, hogy nem volt SM. Egy 1988-as tanulmányban Engell és munkatársai azt találták, hogy 518 egymást követő beteg közül, akik klinikailag határozott SM diagnózissal haltak meg, a diagnózis 6% – ban helytelen volt.
2005-ben Carmosino és munkatársai 281 olyan beteget értékeltek, akiket egy SM központba irányítottak, és megállapították, hogy 67% – uknak nincs SM-je.a kutatók 37 alternatív diagnózist azonosítottak, amelyek közül a migrén volt a második leggyakoribb. A résztvevők körülbelül 10% – ánál diagnosztizálták a migrén végleges diagnózisát.
egy friss felmérésben Dr. Solomon és munkatársai több mint 100 SM szakembert kérdeztek meg arról, hogy láttak-e olyan betegeket, akiknél több mint egy éve diagnosztizálták az SM-t, de az értékelés során megállapították, hogy nem rendelkeznek SM-vel.a válaszadók körülbelül 95% – a válaszolt igenlően. A válaszadók mintegy 40% – a számolt be arról, hogy három-öt ilyen beteget látott az előző évben.
Az SM jelenlegi diagnosztikai kritériumai a klinikusokra támaszkodnak a klinikai és radiológiai adatok értelmezésében, és számos figyelmeztetést tartalmaznak alkalmazásukkal kapcsolatban, mondta Dr. Solomon. A kritériumokat “nem azért fejlesztették ki, hogy megkülönböztessék az SM-et más rendellenességektől”, hanem annak előrejelzésére, hogy az SM-re jellemző kezdeti neurológiai szindrómában szenvedő betegek később SM-t alakítanak ki. Azok az orvosok, akik nem ismerik a diagnosztikai kritériumokat, helytelenül alkalmazhatják őket, és helytelen diagnózist készíthetnek.
A központi véna jele
boncolási vizsgálatok azt mutatták, hogy az SM elváltozások általában a vénák körül helyezkednek el. A kutatók a közelmúltban képesek voltak vizualizálni ezeket a vénákat az SM elváltozásain belül 7-T MRI segítségével. Ez a megállapítás, amelyet a nyomozók a központi véna jelének neveztek, módja lehet az SM megkülönböztetésének más rendellenességektől. De a 7-t MRI általában nem áll rendelkezésre a klinikai neurológusok számára. 2012-ben az NIH tudósai kifejlesztettek egy módszert, amely ötvözi a T2* képalkotást, amely segít a vénák megjelenítésében, és a folyadék-attenuált inverziós helyreállítást (FLAIR), amely az SM elváltozásokat vizualizálja. Ez a módszer az elváltozásokon belüli vénákat vagy a központi vénát jeleníti meg jel, 3-t MRI alkalmazásával, amely a klinikai neurológusok számára gyakrabban elérhető. A kutatók ezt a szekvenciát FLAIR* – nek nevezték, és számos tanulmány azt sugallta, hogy megkülönböztetheti az SM-et más diagnózisoktól.
Dr. Solomon és munkatársai ezt a technikát 10 SM-ben szenvedő betegen tesztelték, akiknek nem volt más társbetegsége a fehérállomány betegségében, és 10 migrénes és fehérállomány-rendellenességben szenvedő betegnél, akiknek szintén nem voltak más társbetegségei a fehérállomány-betegségben. A központi erekkel járó elváltozások átlagos százalékos aránya résztvevőnként 80% volt az SM-ben szenvedő betegeknél és 34% a migrénes betegeknél. A migrénes betegek kevesebb juxtacorticalis, periventricularis és infratentorialis elváltozással rendelkeztek, mint az MS-ben szenvedő betegek.
mivel a kutatók a központi véna jelének különböző definícióit használták, Dr. Solomon és kollégái konszenzusos nyilatkozatot tettek közzé a képalkotó eredmények értelmezésének javítása érdekében. Azt javasolták, hogy a neurológusok figyelmen kívül hagyják a periventricularis elváltozásokat, és koncentráljanak a szubkortikális és fehérállomány elváltozásokra, amelyek két szempontból láthatók.
ennek a diagnosztikai képalkotó technikának egy másik korlátja, hogy “minden egyes elváltozás értékelését igényli annak megállapításához, hogy van-e központi véna” – mondta Dr. Solomon. Kollégáival egyszerűsített algoritmust dolgozott ki, amely három elváltozás vizsgálatát igényelte. Ennek az algoritmusnak a teszteléséhez megvizsgálták az eredeti kohortot, plusz 10 SM-ben szenvedő beteget és fehérállomány-betegség (pl. migrén vagy magas vérnyomás) társbetegségeit, valamint 10 beteget, akiket rosszul diagnosztizáltak SM-vel (akiknek többsége migrénes volt). Három vak minősítő megvizsgálta az egyes MRI-kből véletlenszerűen kiválasztott három elváltozást. Ennek a módszernek 0,98 specificitása volt az SM-re, érzékenysége pedig 0,52 volt. A tanulmány azonban problémákat mutatott az értékelők közötti megbízhatósággal kapcsolatban.
Dr. Solomon később együttműködött a Pennsylvaniai Egyetem kutatóival egy olyan gépi tanulási technika kifejlesztésében, amely képes azonosítani a központi véna jelet. Amikor a technikát a 40 beteg kibővített kohorszára alkalmazták, pontosan azonosította a jelet egy körülbelül 0,86 görbe alatti területtel. A központi véna jele jó biomarker lehet az MS számára, és ennek az automatizált technikának a használata a 3-T MRI képek értékelésére klinikailag alkalmazhatónak tűnik, mondta Dr. Solomon.
thalamus térfogat
a thalamus atrófia gyakori a relapszusos-remittáló MS korai szakaszában. Bár a tanulmányok megvizsgálták a migrén volumetrikus agyi változásait, egyik sem vizsgálta kifejezetten a talamikus térfogatot-mondta Dr. Solomon.
kollégáival automatikus szegmentációs módszert alkalmazott a talamikus térfogat elemzésére 40 betegből álló kohorszukban. A variancia analízise azt mutatta, hogy a talamikus térfogat szignifikánsan kisebb volt az SM-ben szenvedő betegeknél, mint az SM nélküli betegeknél.amikor a kutatók 0,0077-nél kisebb thalamikus térfogatot használtak, a technika érzékenysége és specifitása az SM diagnosztizálására 0,75 volt.
A legfrissebb adatok arra utalnak, hogy a talamikus atrófia SM-ben nem a talamikus elváltozásokból, hanem a diffúz fehérállomány rendellenességeiből származik. Mint a központi véna jele, a talamikus atrófia tükrözheti az SM patofiziológiáját, és beépíthető az SM diagnosztikai kritériumaiba-mondta Dr. Solomon.
kortikális elváltozások
a boncolás és az MRI vizsgálatok kimutatták, hogy a kortikális elváltozások jellemzőek az SM-re, de az MRI vizsgálatok azt mutatták, hogy a migréneseknek általában nincs kortikális elváltozásuk. Bár a neurológusok látják ezeket az elváltozásokat in vivo a 7-T MRI-n, a 3-T MRI nem olyan érzékeny, és kihívást jelent a kortikális léziók kimutatása.
2017-ben Nakamura és munkatársai megállapították, hogy a T1 – és T2-súlyozott 3-t MRI aránytérképei, az SM rutinszerű klinikai ellátása során szerzett képek azonosíthatják a kortikális demielinizáció területeit. Dr. Solomon és kollégái tesztelték, hogy ez a módszer képes-e megkülönböztetni az SM-et a migréntől. 3-nál kisebb z-pontszámot határoztak meg az alacsony mielin-sűrűség jeleként. Amikor megvizsgálták a 40 betegből álló kohortot, képesek voltak korrelálni azokat a területeket, ahol a Z pontszámok a határ alatt vannak a kortikális elváltozásokkal, amelyek a hagyományos képalkotáson láthatóak voltak. A technika pontosan megkülönböztette az SM-ben szenvedő betegeket a migrénes betegektől.
Ezen feltörekvő képalkotó technikák egyike sem 100% – ban pontos. A jövőben azonban ezeknek a technikáknak a kombinálása a vér biomarkerek, például a mikroRNS vizsgálataival együtt pontosan meg tudja különböztetni az SM-et és más, magas specifitású és érzékenységű rendellenességeket, Dr. Solomon arra a következtetésre jutott.
– Erik Greb
javasolt olvasás
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. a sclerosis multiplex kezdeti értékelése egy egyetemi sclerosis multiplex központban: a mágneses rezonancia képalkotás eredményei és szerepe az áttételben. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.
Engell T. A sclerosis multiplex diagnózisának klinikai-patoanatómiai vizsgálata. Acta Neurol Scand. 1988;78(1):39-44.
Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Az agyi mágneses rezonancia képalkotás prevalenciája, amely megfelel a Barkhof és a McDonald kritériumainak az űrben történő terjesztéshez a fejfájásos betegek körében. Mult Scler. 2013;19(8):1101-1105.
Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, et al. A T1- / T2 súlyozott arány a demielinizált kéregben különbözik a sclerosis multiplexben. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.
Sati P, Oh J, Constable RT, et al. A központi véna jele és klinikai értékelése a sclerosis multiplex diagnosztizálására: az észak-amerikai képalkotás konszenzusos nyilatkozata a sclerosis multiplex szövetkezetben. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.
Solomon aj, Klein EP, Bourdette D.” diagnosztizálatlan ” sclerosis multiplex: a téves diagnózis kihívása ms.neurológiában. 2012;78(24):1986-1991.
Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. “Központi érjel” a 3T érzéken * MRI a sclerosis multiplex migréntől való megkülönböztetésére. Ann Clin Transl Neurol. 2015;3(2):82-87.
Solomon aj, Watts R, Dewey BE, Reich DS. A talamikus térfogat MRI értékelése megkülönbözteti az MS-t a közös mimikáktól. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017;4(5): e387.