A bal kamrai diasztolés funkció értékelése
LV diasztolés diszfunkció az ICU-ban jelen lehet olyan szív-és szisztémás rendellenességek következtében, amelyek befolyásolhatják a szívműködést (pl. diabetes mellitus, szarkoidózis és reumatológiai rendellenességek). Az LV diasztolés funkció gondos értékelése alapvető információkat adhat e betegek kezeléséhez. Az echokardiográfia egyedi információkat nyújthat e tekintetben.47-49 számos módszer rendelkezésre állása lehetővé teszi az LV töltési nyomás ésszerű pontossággal történő meghatározását. A diasztolés diszfunkció azonosításán kívül magas vérnyomás, koszorúér-betegség, hipertrófiás kardiomiopátia vagy korlátozó kardiomiopátia esetén más elváltozások, amelyek megnövekedett LV töltési nyomást eredményeznek (pl. mitralis stenosis vagy regurgitáció) könnyen diagnosztizálható.
általában az LV diasztolés funkció az LV relaxációra utal (az LV szisztolés nyomás bomlási sebességeként mérve az izovolumikus relaxációs időszak alatt) és az LV kamra merevségére. A kamra merevségét az LV térfogat és nyomás mérésével számítják ki a diasztolés töltési időszak alatt. Vannak Doppler paraméterek, amelyek a legjobban kapcsolódnak e két változó mindegyikéhez. Az LV töltési nyomás előrejelzése integrálja a fent említett hemodinamikai változók és más tényezők hatásait, mint például az RV töltés, a perikardiális kényszer és az LA funkció az LV diasztolés funkcióra.
klinikai megközelítésünk (8-6.rovat) a kétdimenziós vizsgálattal kezdődik, hogy meghatározzuk az LV dimenzióit és térfogatait, valamint az LV hipertrófia jelenlétét és mértékét, standard American Society of Echokardiography kritériumok alkalmazásával.35 depressziós ejekciós frakcióval vagy LV hipertrófiával rendelkező beteg vagy mindkettő károsodott LV relaxációval rendelkezik. Még megerősítő Doppler-információ hiányában is arra lehet következtetni, hogy az LV relaxáció ezekben a betegekben károsodott. Ez az információ kombinálható a mitrális beáramlási mintával a töltési nyomás előrejelzéséhez. Fontos továbbá az LA térfogat mérése apikális négykamrás és kétkamrás nézetekkel, mivel az LA térfogat összefügg a diasztolés diszfunkció mértékével, ahol az LA térfogat az LV diasztolés funkció romlásával párhuzamosan növekszik.50
a mitrális beáramlást sikeresen rögzítették a legtöbb echokardiográfiai értékelésre utalt betegnél. Pulzáló Doppler segítségével 1-2 mm-es mintamennyiséget helyezünk a mitrális szelep gyűrűjének szintjére, valamint tippeket, amelyek rögzítik a mitrális beáramló jeleket e két hely mindegyikén.51 a korai diasztolés áramlás és sebesség (E sebesség) a bal pitvar és a bal kamra közötti pozitív nyomásgradiens hatására következik be, az LV relaxáció és a korai diasztolés szívás következtében gyorsan csökkenő LV nyomás következtében. A késői diasztolában az LA összehúzódás egy másik pozitív nyomásgradienshez és késői diasztolés áramláshoz (a sebesség) vezet. Normál LV relaxáció esetén a korai diasztolés áramlás dominál, és az E/a Arány nagyobb, mint 1. Ha az LV relaxáció károsodott, azonban az LV diasztolés nyomás megemelkedik, és csökkent e sebesség figyelhető meg; ez magasabb la előterheléshez és összehúzódási sebességhez vezet. Az E/a arány csökken a károsodott LV relaxáció jelenlétében. Mivel az LA nyomás általában növekszik az előremenő löketmennyiség fenntartása érdekében, a korai diasztolés transzmitrális nyomásgradiens növekszik, ami nagyobb E sebességhez és E/a arányhoz vezet. A normál mitrális beáramlás szimulációja miatt ezt a mintát “pszeudonormális mitrális beáramlási mintának” nevezik.”Fejlettebb betegségben, jelentősen megnövekedett LA nyomással, az E sebesség tovább növekszik, ami “korlátozó” beáramlási mintázatot eredményez, ahol az E/a arány egyenlő vagy nagyobb, mint 2. Ennek ellenére ezekben az esetekben Valsalva manőver végrehajtásával lehet leleplezni a károsodott LV relaxáció jelenlétét. A vénás visszatérés csökkenése a Valsalva manőver törzsfázisában az LA nyomás és az E/A arány csökkenését eredményezi.52-54
a pulmonalis vénás áramlás is elemezhető az LV töltési nyomás előrejelzésére. A pulmonalis vénás áramlási jeleket a legtöbb beteg könnyen rögzíti a járóbeteg-laboratóriumban, de kihívást jelenthet az ICU-ban. A tüdővénából a bal pitvarba történő előremenő áramlás a szisztolé (k), valamint a korai és a középső diasztolé (D) során következik be. A pitvari összehúzódás után retrográd áramlás (Ar) lép fel a bal pitvarból a tüdővénába. A diasztolés diszfunkció korábbi szakaszaiban, amikor az LV végdiasztolés nyomás megemelkedik, az Ar csúcssebessége és időtartama (velocity <30 cm/s és Ar-a időtartam 35 ms) egyre hangsúlyosabbá válik.54,55 később, az átlagos LA nyomás növekedésével az antegrád szisztolés áramlás csökken, míg a D sebesség a lassulási idő lerövidülésével növekszik.
a pulmonalis artériás szisztolés és diasztolés nyomás értékelése (lásd később) hasznos megerősítő bizonyítékot szolgáltathat az LV töltési nyomás állapotáról. Pulmonalis parenchymás és érrendszeri betegség hiányában, valamint jelentős szívbillentyű-betegség vagy kardiomiopátia vagy mindkettő jelenlétében ésszerűen arra lehet következtetni, hogy a pulmonalis artériás nyomás megemelkedik az emelkedett LA nyomás következtében.
az előterhelés és relaxáció ellentétes hatásai a mitrális sebességekre és időintervallumokra az LV relaxáció más nem invazív, terheléstől független indexeinek kereséséhez vezettek. Ezek közé tartozik a korai diasztolés színáramlás terjedési sebessége (Vp)56 és a korai diasztolés (Ea) szívizomsebességek a szöveti Doppler által.Az 57 Vp-t befolyásolja az LV relaxáció és a végső szisztolés térfogat, így a Vp magasabb a gyorsabb LV relaxáció és a kisebb LV vég szisztolés térfogat jelenlétében. A Vp azonban normálisnak tűnhet, annak ellenére, hogy normál ejekciós frakció és LV térfogat jelenlétében csökkent az LV relaxáció.57
a szöveti Doppler-eredetű Ea számos technikával rögzíthető, beleértve a pulzáló hullám Dopplert a mitrális gyűrűből és az egyes myocardialis szegmensekből. Számos tanulmány támogatja annak hasznosságát az LV relaxáció markereként, amely független az előterheléstől szívizom jelenlétében betegség. Ezek közé tartozik az életkorral való csökkenése és az LV relaxáció időállandójával való fordított kapcsolata az egér, a kutya és az emberi vizsgálatokban.58 léteznek adatok az intersticiális fibrózis, az adrenerg receptor sűrűsége,az 59 és a tumor nekrózis faktor myocardialis génexpressziójának mértékéről is-az indukálható nitrogén-monoxid-szintáz.60
a normál Doppler jelek példája a 8-12. ábrán látható, a csökkent relaxáció a 8-13.ábrán látható, a korlátozó LV töltés pedig a 8-14. ábrán látható. LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél a mitrális beáramlás ésszerű pontossággal rendelkezik az LV töltési nyomásának meghatározásában és az olyan beavatkozásokra adott válasz követésében, mint a diurézis vagy inotrop gyógyszerek. Korlátozott pontossággal rendelkezik normál ejekciós frakcióval rendelkező betegeknél.57 ezeknél a betegeknél klinikai és echokardiográfiai adatokra van szükség a töltési nyomás megbízható becsléséhez. A 8-15. ábra egy algoritmus, amely hasznos lehet ezekben a betegekben.