július/augusztus 2012 kérdés
bonyolult bánat — tartozik-e a DSM-5-be?
Lindsey Getz
szociális munka ma
Vol. 12 No. 4 P. 8
hosszan tartó gyász létezik, de egyesek azzal érvelnek, hogy a DSM-5-ben külön rendellenességként való besorolása indokolatlan, és akaratlanul is ösztönözheti a felesleges gyógyszeres kezelést. Mások azt állítják, hogy az embereknek további segítségre van szükségük a gyógyuláshoz.
miután elvesztette férjét közel 40 éve, Rosalie nem találja a motivációt, hogy reggel felkeljen az ágyból. Elvesztette érdeklődését a napi tevékenységei iránt, és megszakította a kommunikációt sok barátjával. Azt állítja, hogy gondolatai semmiképpen sem öngyilkosak, mégis egyértelműen kifejezte, hogy nem érzi úgy, hogy sokat kell élnie. nyolc hónap telt el Rosalie férje halála óta. Ez még mindig “normális” neki, hogy ezeket az érzéseket? Ez része annak a vitának, amely egyre növekszik, amikor az Amerikai Pszichiátriai Szövetség a mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének (DSM) átalakításán dolgozik egy ötödik kiadásra, amely 2013-ban esedékes. Van egy lökést néhány, hogy tartalmazza a “bonyolult” vagy “elhúzódó” bánat, mint egy rendellenesség, de ez is találkozott néhány kifogás.
a klinikusok sok olyan beteggel dolgoznak, mint Rosalie, akik küzdenek a veszteséggel járó bánat leküzdésében. A bánat az egyik leggyakoribb emberi érzelem, mivel ritka olyan embert találni, aki még soha nem tapasztalta közeli családtag vagy barát elvesztését.
bár ezt mindannyiunknak át kell élnünk, sok beteg még mindig hihetetlenül elszigeteltnek írja le a bánatot. Ez az érzés gyakori reakció a veszteségre. Egyéb gyakori tünetek a szomorúság, zsibbadás, bűntudat, sőt harag. De amikor ezek az érzések hosszú ideig folytatódnak anélkül, hogy bármilyen módon enyhülnének, a bánat gyengítővé válhat. Ez bonyolult bánatként vált ismertté, olyan állapot, amelyet a beteg képtelen továbblépni az életével.
a gyász’ gyógyítása’?
a bonyolult bánat sok tünete átfedésben van azzal—amit-jobb kifejezés hiányában – ” egyszerű bánat.”Ez automatikusan megnyitja az ajtót a diagnosztizálással kapcsolatos nézeteltérésekhez. A vita nagy része időkeretet foglal magában: mikor lép át a bonyolult bánat a bonyolult bánat birodalmába? Míg a legtöbb klinikus minden bizonnyal úgy gondolja, hogy bonyolult bánat létezik, vita van a DSM-5-be való felvétel gondolatáról.
“Az a gondolat, hogy a bonyolult bánat beépítése a DSM-5-be” orvosolja “a bánatot, az egyik legnagyobb kritika” – mondja Mila Ruiz Tecala, LICSW, a washingtoni veszteség és bánat Központ alapítója, valamint a gyász és veszteség: azonosítás és bizonyítás kártérítés jogellenes halálesetekben. “Ennek az állapotnak az orvososítása azt jelenti, hogy a betegek nagyobb valószínűséggel kapnak gyógyszert a kezelésére, és a gyógyszer nem az első válasz erre a problémára. A gyógyszeres kezelés bizonyos időpontokban megfelelő lehet a működést zavaró tünetek kezelésére, hogy a gyászolók feldolgozhassák bánatukat. Az igazi kezelés a beszélgetési terápiában van. Nagyon fontos, hogy a beteg az érzésein keresztül dolgozzon. A betegeknek fel kell dolgozniuk a veszteséget, meg kell birkózniuk a veszteséggel, és újra meg kell találniuk az élet értelmét és célját. Sokan aggódnak amiatt, hogy ha a DSM-5 bonyolult bánatot tartalmazna, akkor az orvostudomány lenne az első kezelés, és a beszélgetési terápiát félretennék.”
“nem lehet orvosolni a bánatot egy tablettával” – mondja Deborah E. Bowen, egyetemi program koordinátor és ideiglenes társigazgatója a School of Social Work A University of North Carolina, Wilmington, aki szerzője egy jó barát a rossz időkben: segít másoknak a bánat. “Ez egy rövid távú javítás. A bánatot nem tekintem egészségügyi állapotnak. A legtöbb nő kényelmes lenne, ha a PMS a mentális betegségek alatt szerepel? Ugyanaz az elképzelés.”
de M. Katherine Shear, MD, a Columbia University School of Social Work pszichiátriai professzora, aki bonyolult bánatot tanulmányozott, és kifejlesztett egy terápiás formát a kezelésére, azt mondja, hogy a klinikusoknak nem szabad figyelmen kívül hagyniuk azt a tényt, hogy az antidepresszánsok bizonyos esetekben hasznosak lehetnek. Shear kifejlesztett egy pszichoterápiát a bonyolult bánat kezelésére, és megerősítette hatékonyságát egy Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet (NIMH) által finanszírozott Támogatással. A kezelési vizsgálatban a résztvevők fele már antidepresszánsokat szedett, és még mindig bonyolult bánatot szenvedett. Érdekes, hogy ugyanezek az emberek jobban teljesítettek a pszichoterápia hozzáadása után, mint azok, akik nem szednek antidepresszánsokat. Tehát Shear és kollégái úgy vélik, hogy a gyógyszeres kezelés hasznos kiegészítője lehet a pszichoterápiának néhány ember számára, és most tesztelik ezt a hipotézist egy másik nagy, négy helyszíni NIMH által finanszírozott tanulmányban.
a szenvedés hurokja
A DSM-5-ben felsorolt bonyolult bánat más ellenfelei azzal érvelnek, hogy nem szabad külön entitásként besorolni, hogy a bonyolult bánat valójában egy másik rendellenesség részhalmaza, például alkalmazkodási rendellenesség, depresszió vagy poszttraumás stressz. De Shear szerint rengeteg bizonyíték van arra, hogy a bonyolult bánatot külön feltételként kell meghatározni. A bonyolult bánatot “szenvedés hurokjának” nevezi, ahol az egyének lényegében “elakadnak” a bánatukban, és nem találnak kiutat. Az emberek veszteség után természetes gyógyulási folyamattal rendelkeznek, de néha ezt a folyamatot blokkolják vagy kisiklják. Az ebből eredő állapot magában foglalja az akut gyásztüneteket, mint például a sóvárgás és a vágyakozás, valamint más intenzív érzelmeket és komplikáló problémákat, mint például a kérődzés vagy az elkerülés vagy a hatástalan érzelmi szabályozás.
“bonyolult bánattal van valami, ami akadályozza a gyógyulási folyamatot” – mondja Shear. “Gondolj a veszteségre, mint egy fizikai sérülésre. Ha rossz fizikai sérülésünk van, testünk természetes gyógyító reakciót kezd. De ha valami zavarja, azt seb komplikációnak nevezzük. A bonyolult folyamat a természetes gyógyulás útjában áll.”
Shear azt mondja, hogy csoportja azonosította a gondolatokat, érzéseket és viselkedéseket, amelyeket általában a bonyolult bánatban látnak. “Ha csak” forgatókönyvek, mint például “ha csak korábban diagnosztizáltuk volna a daganatot”, “ha csak azt mondtam volna a férjemnek, hogy maradjon otthon aznap “vagy” ha csak nem választottuk volna ezt a kezelést”, néhány a számtalan gondolat közül, amelyet egy bonyolult bánatú beteg kifejezhet ” – magyarázza Shear. “Ez ellentétes gondolkodás, és megakadályozza az embert abban, hogy küzdjön azzal a ténnyel, hogy az elhunyt már nincs itt. De a bánatot bonyolíthatja a túlzott elkerülés vagy az akut bánat során természetesen előforduló intenzív érzelmek szabályozásának tartós képtelensége is.”
a kezelési folyamatával a Shear célja a szövődmények megtalálása és megoldása, hogy megkönnyítse a természetes gyógyulási folyamatot. A kezelés több különböző kezelési megközelítés összetevőit tartalmazza, beleértve egy olyan gyakorlatot, amelyet a Shear “felülvizsgálatnak” nevez.”
“hasonló ahhoz, amit a poszttraumás stressz zavar esetén tehetünk, azzal a különbséggel, hogy amikor PTSD-re csináljuk, megpróbáljuk megszokni a félelmet” – magyarázza Shear. “A gyászoló emberek nem félnek, csak hihetetlenül szomorúak.”
a szomorúság kezelése különbözik a félelem kezelésétől. “A Trauma nagyon nehéz dolog, de megtalálhatod a módját, hogy magad mögött tedd. A veszteség örökre szól, és meg kell tanulnod együtt élni a veszteséggel” – mondja Shear.
a tünetek időtartama
Tecala, aki rendszeresen látja a bonyolult bánatú betegeket, egyetért a probléma súlyosságával. Valójában, azt mondja, hogy a konfliktus, amely a halál utáni “továbblépés” képtelenségével jár, valójában halálhoz vezethet. “Néhány ember megtört szívvel hal meg” – mondja. “Ez soha nem lenne a halál oka, és senki sem szeret beszélni róla, de az igazság az, hogy a haláleset magas, ha 55 éves vagy idősebb, és elvesztette a házastársát.”
de Tecala irreálisnak tartja a DSM-ben meghatározott tünetek időtartamát. A DSM-III-ban normálisnak tartották, hogy legfeljebb egy évig gyászoljanak. A DSM-IV-ben két hónapra rövidítették. “Soha nem láttam senkit, aki két hónap után jól teljesít” – mondja Tecala.
a DSM-5 esetében a javaslat célja a bonyolult bánat diagnosztizálása a veszteség után hat hónappal, de sokan azt állítják, hogy ez még mindig rövidlátó.
Bowen 13 hónapos modellel dolgozik. “Annak ellenére, hogy K. A. A.-Ross egy 12 hónapos folyamatot ír le, Úgy találom, hogy a legtöbb beteg hajlamos a 13.hónap körül mozogni”-mondja. “Olyan, mintha minden erejükkel kitartanának abban az első évben, de amint túljutnak a halál első évfordulóján, van egy váltás. Kezdik megtapasztalni, amit Westberg visszatérésként ír le.””
Shear szerint az időkeret körüli vita érthető, mivel a bánat a veszteség körülményei alapján másképp halad. Úgy véli azonban, hogy tévhit van abban, hogy a DSM osztályozás támogatói, mint maga, arra utalnak, hogy van egy időkeret a bánat befejezésére. Azt mondja, a bánat soha nem fejeződik be.
“azt mondjuk, hogy az idő múlásával némi előrehaladásnak kell lennie a bánatban” – mondja Shear. “Igaz, hogy a gyász örökre szól abban az értelemben, hogy az a személy, aki meghalt, soha nem tér vissza, és a beteg jelentős és tartós veszteséget szenvedett az életében—és így nincs időkeret a gyászra. De meg kell tanulnunk együtt élni a veszteséggel. Mi kell kezdeni, hogy megtörténjen az, hogy a személy kell mutatni néhány jele, hogy ők békét a veszteség.”
Ez nem olyan dolog, ami gyorsan megtörténik-mondja Shear, megjegyezve, hogy ez egy folyamat. “Ha egy gyászoló személy nem halad előre, és ugyanúgy érzi magát, mint a veszteség első hetében, segítségre lehet szüksége” – magyarázza Shear. “Az egyetlen bizonyítékunk arra utal, hogy a bonyolult bánat már hat hónapon belül bekövetkezhet. Igen, sokan még mindig küzdenek a veszteséggel ezen a ponton. Nem azt mondjuk, hogy elvárjuk, hogy az emberek túl legyenek a bánatukon. De azok, akik elakadtak, és egyáltalán nem haladnak előre, bonyolult bánatot tapasztalhatnak.”
ideje gyógyítani
azok a klinikusok, akik nem hiszik, hogy a bonyolult bánatnak helye van a DSM-ben, azzal érvelnek, hogy a gyászolási folyamatban való elakadás még mindig nem indokolja a befogadást. “Igen, az emberek érzelmileg megfagynak, és nem tudnak továbblépni, de ez nem jelenti azt, hogy mentális betegségük van” – mondja Bowen. “Ez csak azt jelenti, hogy szükségük van egy szakemberre, aki segít nekik az érzelmek átbeszélésében. Több időre van szükségük, hogy dolgozzanak rajta.”
Bowen szerint a probléma része az, hogy az amerikaiak egésze egyszerűen nem érzi jól magát a halállal. Sokan megpróbálják figyelmen kívül hagyni azt a tényt, hogy ez megtörténik. Ezért, amikor az egyén veszteséget tapasztal, gyakran rohannak át a gyászolási folyamaton.
“például a legtöbb vállalatnál várhatóan túl lesz a veszteségen, és nagyon rövid idő alatt visszatér a munkába” – mondja Bowen. “Jogi és pénzügyi rendszerünk sokkal nehezebbé teszi az egyén gyászolását. A halál közepén azonnal foglalkoznia kell a társadalombiztosítási igazgatással, a tettek nyilvántartásával és mindenféle egyéb felelősséggel. Ha mindezeket a dolgokat, hogy vigyázzon, akkor a végén üzembe az érzelmek egy dobozba, és tucking őket ahelyett, hogy foglalkozik, hogy a bánat azonnal. De a bánat vár. Nem csak azért múlik el, mert túl elfoglalt vagy ahhoz, hogy részt vegyen rajta.”
más kultúrák, Bowen szerint, sokkal hatékonyabban kezelik a gyászolást. Megértik a szeretteik megemlékezésének erejét, és azt a tényt, hogy a gyász egy folyamat. Sok amerikai általában csak két vagy három napot szentel arra, hogy a gyászra összpontosítson—talán egy nap megtekintés, másnap pedig temetés. “más kultúrák és hagyományok nem siettetik a dolgokat” – magyarázza Bowen. “A zsidó hagyomány szerint nincs sírkő a síron, csak egy évvel később, amikor egy különleges ünnepségen mutatják be. És minden nagyobb ünnepen van egy különleges gyertya, amely az elhunyt személy emlékére világít. A Lakota hagyomány szerint egy évvel azután, hogy valaki meghalt, eltörlik a könnyek szertartását, amelyben az elhunyt személyt megtisztelik. De az USA-ban nem jó munkát végzünk a memorizálásban. Azt javaslom az ügyfeleknek, hogy a tabletták nélküli gyászolás módja a rituálé létrehozása. Az emberek fákat ültettek, vagy pénzt adományoztak egy játszótérre. Ez egy új lépés a folyamatban, és gyakran segít.”
mégis, azok, akik a DSM felvételét szorgalmazzák, továbbra is visszatérnek ahhoz az elképzeléshez, hogy ez lehetővé teheti a beteg számára, hogy minél több segítséget kapjon a továbblépéshez.
“azt hiszem, Analóg egy mérgező organizmussal” – mondja Shear. “Ha Streptococcus fertőzése van, és más szövődmények merülnek fel, akkor nagyon beteg lesz. De soha nem gondolnánk arra, hogy azt mondjuk annak, aki ki volt téve egy mérgező mikroorganizmusnak, hogy normális dolog, ha megbetegszik, és nem tesz semmit. Akkor miért ne próbálnánk meg minden tőlünk telhetőt megtenni azokért, akik bonyolult bánatban szenvednek? Ha valaki jó támogatásokkal rendelkezik, és egyedül akarja kezelni, és képes dolgozni rajta, ez nagyszerű. De ha elakadnak, és további segítségre lenne szükségük, azt hiszem, fontos, hogy mindent megtegyünk annak érdekében, hogy ezt a segítséget nyújtsuk.”
— Lindsey Getz egy Royersford, PA-alapú szabadúszó író és gyakori közreműködője a szociális munka ma.