Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Rendellenességek)
rendellenes véralvadási tesztek vérzés nélkül
A probléma leírása
a vérzés tüneteit befolyásolják a mögöttes orvosi problémák a betegben. A szisztémás fertőzésben szenvedő betegek thrombocytopeniásak lehetnek DIC-vel vagy anélkül. A májbetegségben szenvedő betegek májbetegségük megnyilvánulásától függően különböző vérzési tünetekkel rendelkezhetnek. A portális hipertónia varicealis vérzéssel járhat, koagulopátia egyéb bizonyítéka nélkül. Ha a véralvadási faktor szintézise elegendő mértékben károsodik, mukokután vérzés léphet fel. A gyógyszer által kiváltott thrombocytopenia gyakori a kórházi betegeknél.
Hemostasis tesztelési rendellenességek klinikai vérzés nélkül: olyan beteg esetében, aki nem vérzik, de véralvadási teszt rendellenességei vannak, további értékelést kell végezni a véralvadási teszt rendellenességének okának meghatározása érdekében bármilyen kezelés előtt. Pseudothrombocytopenia, a Na-citrát-antikoagulált (kék felső) cső helytelen kitöltése, valamint a vonal öblítése miatt másodlagos heparin szennyeződés gyakori megállapítások.
a vérzéses, kritikusan beteg beteg értékelésekor hasznos történelmi adatokat szerezni, ha rendelkezésre állnak arról, hogy a beteg vagy a beteg családja anamnézisében jelentős vérzés történt-e, spontán módon vagy traumára vagy eljárásokra adott válaszként. Azoknál a betegeknél, akiknek személyes vagy családi anamnézisében vérzés szerepel, minden külső orvostól beszerezhető diagnosztikai információt be kell szerezni. A vérzés családi története segít a diagnózis szűkítésében. A korábbi vérzés típusa és helye informatív. Az öröklött véralvadási faktor hiányban szenvedő betegeknél hemarthroses lehet, míg a nyálkahártya vérzése, különösen az orrvérzés és a menorrhagia a vérlemezke-rendellenességek és a von Willebrand-betegség jellemzője.
Hemostasis tesztelési rendellenességek klinikai vérzés nélkül: rendellenességek lehetnek jelen a szűrővizsgálat során, amelyek vérzési rendellenességre utalnak az egyéneknél. A véralvadási laboratóriumi vizsgálatokat a beteg klinikai megjelenésének körülményei között kell értelmezni. Thrombocytopenia és a megnyúlt aktivált parciális thromboplastin idő (aPTT) és/vagy protrombin idő (PT) nem feltétlenül utal vérzési rendellenességre.
sürgősségi ellátás
azoknál a betegeknél, akik vérzik és a vérzés miatt instabilak, az elsődleges prioritás a vérzés legvalószínűbb okának azonosítása és a kezelés kiválasztása a vérzés oka alapján.
a súlyos vérzés azonosított okának hiányában, amely nyilvánvalóan koagulációs hibával jár, a rekombináns VIIa faktor alkalmazása nem ritka. Az ellenőrizetlen vérzésben való alkalmazásának alátámasztására szolgáló adatok némileg korlátozottak, de figyelemre méltó a hemosztatikus előnyeiről szóló anekdotikus jelentések nagy száma a hagyományos terápiával szemben. A rekombináns VIIa faktor kezelhetetlen vérzéshez történő off-label alkalmazása költsége miatt kissé megnőtt, ma már jelentős aggodalomra ad okot, hogy az anekdotikus jelentések nagy számát nem kísérik klinikai vizsgálatok, amelyek támogatják annak alkalmazását kezelhetetlen vérzéshez. A kezelhetetlen vérzésre való alkalmazásával kapcsolatos legnagyobb aggodalom az infúziót követő trombózis kockázata, különösen a gyógyszer befogadását követő első 3-4 napban. Nem határozták meg, hogy a rekombináns VIIa faktorral kezelt betegeknél megfigyelt trombotikus események a trombózisra hajlamosító, már korábban fennálló állapotok, például az V. faktor Leiden mutációjához hasonló öröklődő hiperkoagulálható állapot következményei-e.
diagnózis
a Thrombocytopenia az ICU-ban gyakran előforduló állapot. A vérző beteg thrombocytopenia lehetséges okainak első megfontolása a csökkent vérlemezke-termelés, szemben a megnövekedett vérlemezke-pusztulással. A csökkent vérlemezketermelés vezető okai közé tartozik a csontvelő tumorsejtek általi inváziója vagy hegesedés és citotoxikus kemoterápiával történő kezelés. Az intenzív osztályon szenvedő betegek fokozott vérlemezke-pusztulásának fő okai a DIC és a heparin által kiváltott thrombocytopenia (HIT). Fontos megérteni, hogy a HIT trombotikus rendellenesség, nem pedig vérzési rendellenesség, az alacsony vérlemezkeszám ellenére. Sok más gyógyszer kiválthatja a thrombocytopeniát, bár nem lehet megjósolni, hogy mely betegek csökkentik a vérlemezkeszámot a gyógyszer hatására. A vérlemezkék fokozott pusztulásának másik gyakori oka az ITP, de ez ritkábban fordul elő az ICU-ban. Mérlegelni kell a vérlemezkék EDTA-aktivációjából eredő hamisan alacsony vérlemezkeszámot a vér gyűjtésére használt csőben, különösen akkor, ha sok normális vérlemezkeszám után rendkívül alacsony a vérlemezkeszám.
a vérlemezke funkció sok ICU-ban károsodott betegek. A vérlemezke-funkció károsodásának leggyakoribb oka a vérlemezke-gátló szerek, nevezetesen az aszpirin, a Plavix, a Prasugrel, a Ticagrelor, a glikoprotein IIb/IIIa inhibitorok, valamint a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, például az ibuprofen expozíciója. A vérzési idő teszt nem hasznos mutatója a vérlemezke funkciónak. Ezenkívül a vérlemezkében gazdag plazmával végzett standard vérlemezke-aggregációs vizsgálatok túl nehézkesek ahhoz, hogy elvégezhessék, és nem praktikusak a vérlemezke funkció rutinszerű értékeléséhez. A vérlemezke funkció tesztek, amelyek egyszerűen elvégezhetők, de még mindig vannak gyakorlati kihívások a rutin teszteléshez, a VerifyNow teszt és a thrombocyta function analyzer (PFA-100). Fontos megjegyezni, hogy ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei nem mindig értenek egyet, ami bizonytalansághoz vezet a vérlemezke funkció állapotával kapcsolatban. A vérlemezke-funkció vizsgálata hiányában, ha az ICU vérző betegének normális vérlemezkeszáma, normál PT és PTT-je van, és a vérzés koagulopátiás, a vérlemezke-funkció hibáját erősen a vérzés okának kell tekinteni.
gyakori öröklött vérzési rendellenesség, amely mind a férfiakat, mind a nőket érinti, a von Willebrand-betegség. A lakosság legfeljebb 1% – ánál van olyan von Willebrand-faktor, amely túlzott vérzést eredményezhet a hemosztázis kihívásával. A vérlemezkeszám, a PT és a PTT általában normális a von Willebrand-betegben, ami megköveteli a von Willebrand-faktor vagy annak funkcionális korrelátumának, a ristocetin kofaktor assay-nek a vizsgálatát. A von Willebrand-betegség fennállása esetén mérlegelni kell az intenzív osztályon lévő vérzéses beteget, akinek az anamnézisében idővel vérzés vagy műtéttel és normál rutin alvadási laboratóriumi vizsgálatokkal járó túlzott vérzés szerepel.
az intenzív osztályon vérző betegek gyakran hosszabb PT-vel, elhúzódó PTT-vel vagy mindkettővel rendelkeznek. Ezeket a meghosszabbításokat további vizsgálatokkal kell értékelni a rendellenesség alapjául szolgáló ok meghatározása érdekében. A kezelés a PT és/vagy PTT megnyúlásának tényleges okán alapul. Gyakori hiba, hogy nem vizsgálják meg a hosszan tartó PT vagy PTT okát, és egyszerűen transzfúziót adnak a betegnek friss fagyasztott plazmával. Bizonyos esetekben a plazma valószínűleg nem állítja le a vérzést, másokban pedig a hatékonyabb terápiát megkerülik, mivel a kiváltó ok ismeretlen marad. Az elhúzódó PT vagy PTT további értékelése releváns véralvadási faktor vizsgálatokkal szinte mindig egy adott rendellenesség azonosításához vezet. Az intenzív osztályon szenvedő betegeknél a PT és/vagy PTT megnyúlásának és a vérzéssel járó gyakori okok közé tartozik a DIC, a K-vitamin-hiány, a májbetegség, az antikoaguláns túladagolás és a szelektív véralvadási faktor hiány.
specifikus kezelés
a vérlemezke-transzfúziók általában hatékonyak a csökkent vérlemezke-termelésben szenvedő betegeknél, mivel a transzfúziós vérlemezkék nem pusztulnak el. A vérlemezke-koncentrátumokkal történő transzfúzió hasznos lehet A DIC-beteg vérzésének szabályozására, hogy helyettesítse azokat a vérlemezkéket, amelyek elvesznek a mikrocirkuláció vérrögképződésében. Nagyon aktív DIC-ben szenvedő betegeknél a vérlemezkék transzfúziója hemosztázist eredményezhet, miközben csak enyhén növeli a vérlemezkeszámot.
fontos, hogy a vérlemezke-transzfúzió erősen ellenjavallt HIT betegeknél, mivel ez elősegítheti a nagy trombusok kialakulását, amelyek amputációt, stroke-ot és vénás trombózist eredményeznek, amelyek mindegyike halált okozhat. A vérlemezke-transzfúzió valószínűleg nem növeli az ITP-beteg vérlemezkeszámát, mivel az infúzióban lévő vérlemezkék vérlemezke-gátló antitestekkel vannak bevonva, amelyek vérlemezke-pusztuláshoz vezetnek a lépben.
Ha a vérlemezke-gátló szereknek kitett betegeket vérlemezke-koncentrátumokkal transzfundálják, a transzfundált vérlemezkék működhetnek vagy nem működnek rendesen, attól függően, hogy milyen gyógyszer van jelen a keringésben. Az aszpirinnel kezelt betegnél, mivel az aszpirin gátolja a vérlemezkéket a keringésben, de gyorsan eltűnik a vérből, felezési ideje kevesebb, mint 15 perc, az aszpirinnel kezelt betegbe transzfúziós vérlemezkék működőképesek lehetnek.
Ez különbözik a Plavix-tól, a Prasugrel – től és a Ticagrelortól, amelyek thrombocyta-gátló hatást fejtenek ki a transzfúziós vérlemezkékre a gyógyszer bevétele után néhány napig. Ebben az időben, megjelent egy ajánlás, az úgynevezett “3, 5, 7 szabály.”A műtét előtti kezelés megszakításának ideje 3-4 nap a Ticagrelor esetében (reverzibilis), 5 nap a Plavix esetében és 7 nap a Prasugrel esetében, ha lehetséges a várakozás.
a glikoprotein IIb / IIIa inhibitorok erős vérlemezke-antagonisták, amelyek vérzést okozhatnak ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelést követően. Ritka esetekben mély thrombocytopeniát is okozhatnak.
a von Willebrand-betegségben szenvedő intenzív osztályon szenvedő betegek kezelési lehetőségei közé tartoznak a VIII-as faktor félig tisztított készítményei, amelyek von Willebrand-faktort is tartalmaznak (a humát P egy példa), intravénás DDAVP, ha nincsenek a térfogat túlterhelésével kapcsolatos problémák, és krioprecipitátum.
a DIC-ben szenvedő beteg vérzésének elállítása érdekében hasznos lehet friss fagyasztott plazmával történő kezelés a hosszan tartó PT és / vagy PTT normális szintre csökkentése érdekében. A vérzés megállításához több környi thrombocyta koncentrátummal és frissen fagyasztott plazmával történő transzfúzióra lehet szükség. Súlyos DIC esetén azonban, a vérlemezkék és véralvadási faktorok rendkívüli fogyasztása esetén a friss fagyasztott plazmával és vérlemezkékkel történő kezelés még mindig nem megfelelő a vérzés megállításához.
A K-vitamin-hiányban szenvedő betegek, amelyek az ICU-betegek számára krónikus antibiotikum-terápia következményei lehetnek, K-vitaminnal kezelhetők. Ha lehetséges, az orális K-vitamin 1 mg-tól 2,5 mg-ig terjedő dózisban történő alkalmazását kell alkalmazni azzal a várakozással, hogy az INR 8-24 órán belül jelentősen csökken. Bár a K-vitamin szubkután injekcióját széles körben alkalmazzák, ez az adagolási mód nem csökkenti gyorsabban a szupraterápiás INR értékeket, mint 1 mg orális K-vitamin.az 1 mg orális K-vitamin dózis gyorsabban és megbízhatóbban csökkenti az INR-t, mint a szubkután bejuttatott K-vitamin. ezért a K-vitamin szubkután injekciója nem ajánlott. Az intravénás K-vitamin beadását követő 4-6 órán belül az INR jelentős csökkenése várható.általában 5-10 mg-ot adnak 50 mL D5W-hez, és 15-30 perc alatt infundálják.
A K-Centra, a K-vitamin-függő faktorok (II, VII, IX, X) komplexének infúziója felhasználható a K-vitamin-függő tényezők azonnali helyreállítására, hogy megállítsák a vérzést súlyos K-vitamin-hiányban szenvedő betegeknél.
normál májfunkciójú betegnek subcutan adott K-vitaminnak 12-24 óra alatt jelentősen csökkentenie kell a PT és / vagy PTT szintjét a normális szintre. Súlyos májbetegségben szenvedő betegeknél súlyos coagulopathia alakulhat ki, amely mind thrombocytopeniával, mind csökkent véralvadási faktorokkal jár. Májbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek szintén nagy a lépe, a vérlemezke-koncentrátumok alkalmazása a vérzéses epizód megállítására akkor is hatékony lehet, ha a vérlemezkeszám nem emelkedik jelentősen. A frissen fagyasztott plazma valószínűleg csökkenti a hosszan tartó PT és/vagy PTT értéket a normál értékre. A májbetegségben szenvedő betegek azonban gyakran nem képesek teljesen normalizálni a PT – t és a PTT-t, még akkor sem, ha nagy mennyiségű plazmát transzfundálnak.
Ha a PT és a PTT néhány másodpercen belül van a normál tartomány felső határától, és a vérzés leállt, a friss fagyasztott plazma transzfúzió abbahagyása elkerüli a folyadék túlterhelésének kockázatát. Egyes súlyos májbetegségben vagy DIC-ben szenvedő betegeknél a plazma fibrinogén koncentrációja 100 mg/dL alá csökkenhet. Ezekben a betegekben a fibrinogénben gazdag krioprecipitátummal történő transzfúzió hasznos lehet a vérzéses esemény szabályozására.
a krioprecipitátum nem tartalmazza az összes véralvadási faktort, ezért gyakran szükséges a friss fagyasztott plazma transzfúziója a krioprecipitátummal együtt. A friss fagyasztott plazma fibrinogént is tartalmaz, bár nem dúsított ezzel a faktorral, ezért a friss fagyasztott plazmával történő transzfúzió kijavíthatja a fibrinogénhiányt anélkül, hogy további transzfúzióra lenne szükség krioprecipitáttal.
az ICU vérző, antikoagulánsokkal kezelt betegei esetében az antikoaguláns hatás visszafordítását kell mérlegelni az első kezelési vonalnak . A nem frakcionált heparin esetében a protamin felhasználható a heparin hatás megfordítására.
az alacsony molekulatömegű heparin, mint például a Lovenox és a Fragmin esetében a protamin az antikoaguláns hatás jelentős részét visszafordítja, és hatásos lehet ezen antikoagulánsok túladagolásából eredő vérzéses epizód kezelésében.
a fondaparinuxnak nincs antidotuma, amelynek hosszú felezési ideje körülbelül 20 óra, és nem alkalmazható károsodott vesefunkciójú betegeknél. Ennek a gyógyszernek a trombózis megelőzésére történő alkalmazása ezen okok miatt különösen problematikus az ICU-ban történő alkalmazás szempontjából.
az argatroban és a dabigatrán ellenszere, amelyek közvetlen trombin inhibitorok, szintén nem áll rendelkezésre. Az argatroban felezési ideje kevesebb, mint egy óra, ezért ezeknek a vegyületeknek az antikoaguláns hatása gyorsan eloszlik, és sok esetben lehetővé teszi a túlzott antikoagulációval járó vérzéses epizód spontán megállását rövid időn belül.
a warfarinnal nemrégiben kezelt vérzéses ICU-beteg esetében a warfarint fel kell függeszteni. A K-Centra és a K-vitamin kezelés az életveszélyes vérzés kezelésének első vonala. Ha a vérzés nem életveszélyes, akkor a K-vitamin K-Centrális használata előnyös.
néhány véleményvezető javasolja bizonyos protrombin komplex koncentrátum alkalmazását a friss fagyasztott plazma helyett az életveszélyes vérzés szabályozására a warfarin túladagolásban szenvedő beteg. Ha a vérzés nem életveszélyes, akkor a K-vitamin használata friss fagyasztott plazma nélkül előnyös.
nem minden szelektív véralvadási faktor hiány ritka. A nem ritka esetek közül a VIII-as faktor hiány (hemofília A) és a IX-es faktor hiány (hemofília B) rekombináns VIII-as vagy IX-es faktorral kezelhető a vérzéses epizód kezelésére. A VII-es faktor hiányban szenvedő vérzéses betegek frissen fagyasztott plazmával vagy rekombináns VIIa faktorral kezelhetők a VII-es faktor megfelelő mennyiségének helyreállítása érdekében. a XI-es faktor hiánya, amely zsidó származású betegeknél gyakori, nem mindig jár a vérzésre való hajlammal, még akkor is, ha a XI-es faktor szintje rendkívül alacsony.
azoknál a XI-es faktor-hiányos betegeknél, akiknek személyes vagy családi anamnézisében vérzés fordult elő, frissen fagyasztott plazmával történő kezelés alkalmazható a vérzéses epizód kezelésére. Kerülni kell a frissen fagyasztott plazmát, hogy egyszerűen megemelje a XI-es faktor szintjét egy olyan betegnél, akinek több kihívása volt a hemosztázisra anélkül, hogy túlzott vérzés lenne.
hasonlóképpen kerülni kell a frissen fagyasztott plazmát a XII faktor szintjének emeléséhez és a PTT lerövidítéséhez, mert ennél a tényezőnél még a súlyos hiányosságok sem járnak a vérzés fokozott kockázatával. A lupus antikoaguláns szintén megemelheti a PTT-t, és friss fagyasztott plazmát nem szabad ilyen betegeknek adni, hogy megpróbálják lerövidíteni a PTT-t, mert a lupus antikoaguláns in vivo nem jelent vérzési rendellenességet.
azoknál a betegeknél, akik hiperfibrinolízis következtében véreznek, az epszilon aminokapronsavval (Amicar) vagy tranexámsavval történő kezelés hasznos lehet a vérzés szabályozására. Fontos azonban kizárni a DIC jelenlétét ezen vegyületek alkalmazása előtt, mivel DIC-ben szenvedő betegeknél az ezekkel a vegyületekkel végzett kezelés elősegítheti a trombózis kialakulását.
A betegség monitorozása, nyomon követése és diszpozíciója
nyomon követés
különböző etiológiájú Thrombocytopeniák: kövesse a vérlemezkeszámot.
faktor hiányosságok különböző okok miatt: kövesse a PT-t és a PTT-t
vérlemezke-funkciózavarok: kövesse a vérlemezke-funkció tesztet, mint a VerifyNow vagy a PFA-100.
rossz diagnózis
hibás diagnózis gyanúja, ha a standard terápia nem javítja a beteg kimenetelét.
patofiziológia
Ha az érfal sérülése megzavarja annak integritását, vérzés következhet be. A vérzés megállítása érdekében az érfal összehúzódik, ami elősegíti a keringő vérlemezkék kölcsönhatását a vágott felülettel, majd a vérlemezkék későbbi tapadását a Von Willebrand faktorhoz a vágott felületen.
a kezdetben tapadó vérlemezkék anyagokat bocsátanak ki a vérbe, nevezetesen a tromboxánt és az ADP-t, és ez egy nagy vérlemezke-aggregátum képződését eredményezi, amely dugóként szolgál a vérzés megállításához. A vérlemezke dugót ezután a koagulációs kaszkád végterméke, a fibrin stabilizálja. A véredény falának javítása magában foglalja a vérlemezke dugó és a fibrin lebomlását a fibrinolízis folyamatában.
ezeket a folyamatokat szem előtt tartva vérzés akkor fordulhat elő, ha: 1) a véredény falának sérülése túl nagy ahhoz, hogy lehetővé tegye a vérlemezke-aggregációt és a vérlemezke-dugó kialakulását a vérzés megállításához; 2) nincs elég vérlemezke; 3) elegendő vérlemezke van, de a vérlemezke-funkció károsodott; 4) a fibrinképződés lassú vagy elégtelen; és 5) a fibrinolízis túl gyorsan vagy túl széles körben fordul elő.
Epidemiológia
a legtöbb vérzés strukturális elváltozás eredménye. Ha az ICU beteg egyetlen helyről vérzik, akkor a koagulopátia helyett a strukturális elváltozásból származó vérzés valószínűsége magas. Másrészt, ha a vérzés több helyről fordul elő, akkor valószínűbb, hogy a beteg koagulopátiában szenved. Például a gyomor-bél traktusból vérző beteg értékelése diagnosztikai vizsgálatokkal a strukturális elváltozás lokalizálására nyilvánvalóan nagyon különbözik a beteg koagulopátia értékelésétől.
prognózis
a rossz prognózis tartós súlyos thrombocytopeniával jár (kevesebb, mint 10 000/uL), amely refrakter a vérlemezke transzfúziójára; elhúzódó PT vagy PTT értékek, amelyek mérsékelt csökkenést mutatnak a normál érték felé plazma vagy faktor koncentrátumok; károsodott vérlemezke-funkció, gyakran a vérlemezke-gátló gyógyszerek beadása miatt, amelyek tartósan inaktiválják a vérlemezkéket.
különleges szempontok az ápolási és a szövetséges egészségügyi szakemberek számára.
N / A
mi a bizonyíték?
Dres, RE. “Kritikus kérdések a hematológiában: Vérszegénység, thrombocytopenia, koagulopathia és vérkészítmény transzfúzió kritikus betegeknél”. Clin Chest Med. vol. 24. 2003. PP. 607
Wheeler, AP, rizs, TW. “Coagulopathia kritikus betegeknél: 2. rész-oldható véralvadási faktorok és hemostatikus vizsgálatok”. Mellkas. vol. 137. 2010. PP. 185
Kor, DJ, Gajic, O. “vérkészítmény transzfúzió a kritikus gondozási környezetben”. Curr Opin Crit Ellátás. vol. 16. 2010. PP. 309
Levi, M, opál, SM. “Véralvadási rendellenességek kritikusan beteg betegeknél”. Crit Ellátás. vol. 10. 2006. PP. 222
Spahn, DR. “A súlyos traumát követő vérzés kezelése: Európai iránymutatás”. Crit Ellátás. vol. 11. 2007. PP. 414