a Presbyopia korrekciója továbbra is megfoghatatlan cél a szemészetben. Bár számos olyan módszer létezik, amelyek javulást eredményeznek, beleértve a monofokalitást, a multifokalitást, a refraktív lencsecserét, a scleralis tágulást, a lencse módosítását és az olyan újabb módszereket, mint a presby-LASIK és az IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Németország), még nem azonosítottuk az arany standard kezelést. Gyakorlatomban azt tapasztaltam, hogy a betegek elfogadják a monovíziót életképes lehetőségként a presbyopia tüneteinek kezelésére.
a kontaktlencsékkel vagy IOL-okkal végzett Monovízió a presbyopia korrekció régóta alkalmazott megközelítése, változó sikerességi arányokkal a kontaktlencse-intolerancia és a monovízióhoz való rossz alkalmazkodás miatt. A közelmúltban a refraktív sebészek elkezdték használni a monovision LASIK-ot, hogy mesterségesen korrigálják az egyik szemet (általában a domináns) a távolsági látáshoz, a másik pedig a közeli látáshoz. A domináns látó szem távolsághoz igazítása javítja az olyan tevékenységeket, mint a gyaloglás és a vezetés, és kisebb esoforikus eltolódásokat eredményez a távolban.
további abláció, ha szükséges
a refraktív monofokális műtét, mint a presbyopiás korrekció modalitása viszonylag magas sikerarány; egy nemrégiben végzett 748 szem (374 beteg) vizsgálatában arra a következtetésre jutottunk, hogy a betegek 92,5% – a elfogadta a monovíziót a LASIK-kezelés után.1 a kontaktlencsékkel végzett monovision sikerességi aránya valamivel alacsonyabb, 76%, a szakértői szakirodalom nagy áttekintése alapján.2 a multifokális szaruhártya alakja hozzájárulhat a refrakciós monofokális műtét nagyobb sikeréhez, szemben a kontaktlencse monofokalitásával.
a monovision refraktív műtét egyik fő oka az, hogy könnyen gondoskodhatunk további szaruhártya ablációról, ha a beteg elégedetlen a monovizióval. Ebben a tekintetben a monovision refraktív műtét próba. Vizsgálatunkban a betegek csak 7,5% – a fokozódott a monovízió megszüntetése érdekében. Mindannyian visszavonultak, hogy fenntartsák a távolsági látást a nem domináns szemben. Az ilyen boldogtalan betegek általában erős észlelési preferenciáról számolnak be, a sztereó élesség jelentős csökkenése, minimális
interokuláris elmosódás elnyomásés nagy esoforikus eltolódások.1 ritka esetekben keresztezett monovision (azaz a domináns szem alulkorrekciója, közeli látást eredményez, a nem domináns szem túlkorrekciója pedig távoli látást eredményez) fordul elő.3 a második abláció a kezdeti Monovision LASIK eljárást követő 3 hónap elteltével bármikor elvégezhető, és nem okoz jelentős sebészeti kockázatot.
a monovision sikere három alapelvvel korrelál: (1) A távolságkorrekció pontossága a domináns szemben, (2) kevesebb, mint 50 másodperc az ív sztereoakuitás csökkentése és (3) kevesebb, mint 0,60 prizma dioptria a távolság esoforikus eltolódásai.
amikor a monovision működik, hatékonyan növelheti a funkcionális látást szemüveg nélkül, és kiküszöböli a presbyopia következményeit. A monovision azonban jelentősen csökkentheti a binokuláris kontrasztérzékenységet a 4 ciklus / foknál nagyobb térbeli frekvenciákkal; 2-6% – kal csökkenti a feladat teljesítményét; és minimálisan csökkenti a binokuláris látásélességet, a perifériás látótér szélességét és a fókusz mélységét.1,4 ezen okok miatt a beteg kiválasztása döntő fontosságú. Klinikai szűrési folyamatokat kell bevezetni a monovision lehetséges sikerének értékelésére.
beteg kiválasztása
annak eldöntésekor, hogy mely betegek fogadják el a monovíziót, az első szempont a hozzáállás. Megmutatja-e a beteg azt a vágyat, hogy végpontként folytassa és fenntartsa a monovision korrekciót? Ezenkívül a betegeknek meg kell érteniük, hogy az egyik szem távoli látás céljából történő korrekciója növelheti a javulás valószínűségét a kétoldalú távolsági látás korrekciójával szemben.
a szűrővizsgálat és a munka során a technikus bemutatja a monovision fogalmát, és bemutatja az előnyöket a hátrányokkal szemben a próbakeret szimulációval. Az opciót ezután ismét felveti az orvos, aki idézi a “10 – ből kilencnél nagyobb” sikerességi arányot1 és a 3 hónap utáni költségmentes újbóli kezelés lehetőségét, ha a monovíziót elfogadhatatlannak kell tekinteni. A betegeknek azt mondják, hogy lényegében ingyenes monovision próbával rendelkeznek erre az időtartamra, és az agyuk egyre inkább megtanulja alkalmazkodni és elnyomni az elmosódott képet, minél hosszabb ideig tartják fenn a monovision-t.
a páciens motivációja, hogy mind a távolságot, mind a közeli látást elérje a szemüvegtől való mentességgel a nap nagy részében, arra készteti őket, hogy kiválasszák a monovision lézeres vizsgálatot. A Monovision kontaktlencsék is kipróbálhatók, különösen olyan hiperópokban, akik nagyobb lézeres látáskorrekcióban részesülnének, de a kontaktlencse által kiváltott monovision alacsonyabb százalékos elfogadása (76% vs 92,5%)1,2 elegendő ösztönzést ad a tanácsos betegnek a Monovision LASIK vagy PRK közvetlen folytatására.
a betegek elfogadása
kevés tanulmány értékelte a siker arányát fiatalabb vagy idősebb presbyopokban. Vizsgálatunkban azt vettük észre, hogy az idősebb betegek valamivel jobban teljesítettek a Monovision alkalmazásával, mint a fiatalabb betegek (93,87% vs 88,23%; 1.táblázat). Ezek az eredmények igazolják az öregedő népesség vágyát a látvány függetlenségére. Talán azok a fiatalabb betegek, akik fiatalabb korban döntöttek a monovision ellen, néhány év múlva visszatérnek műtéti korrekcióra.
a korrekciós tartománynak megfelelően vizsgáltuk a sikerességi arányokat is. A -1, 50–2, 00 D rövidlátó célértéket kapó betegek nagyobb valószínűséggel fogadták el a monovíziót (94%), mint a -0, 50–0, 90 D vagy -1, 00–1, 40 D célértéket kapó betegek (sorrendben 88, 23% vs 92, 04%), azonban a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns.
azokban az esetekben, amikor csak egy szemet kezeltek a monovízió elérése érdekében, a beteg elégedettségi aránya magasabb volt, amikor csak a nem domináns szem kapott hiperópiás kezelést, szemben a domináns szem myopiás kezelésével (sorrendben 100% vs 90%).
bár a legtöbb sebész kontaktlencse-vizsgálatot végez a monovision számára, a monovision LASIK eljárást kínáljuk próbaként. Ha a betegek nem elégedettek az eredményekkel, egyszerűen ütemezünk egy második szaruhártya ablációt (legalább 3 hónappal később) a monovision kiküszöbölésére. A hyperopia-ban szenvedő betegeknek kontaktlencse-vizsgálatot kínálnak a műtét előtt; azonban nem szükséges. A legtöbb beteg esetében a kontaktlencse-vizsgálat kihagyásával időt takarítunk meg a kontaktlencse-szerelvényekkel kapcsolatban. Ezenkívül a kontaktlencse-vizsgálatok nem 100% – ban pontosak, és azok a betegek, akik nem alkalmazkodtak a kontaktlencsékkel történő monovízióhoz, továbbra is jó jelöltek lehetnek a refraktív monovíziós műtétre.
a kezelési terv konszenzus a sebész és a beteg között arról, hogy mi legyen a kívánt eredmény. A következő hozzávetőleges célokat használjuk: a 43 évesnél fiatalabb betegek esetében -0,50 és -1,00 D között célozunk; 44-48 éves korig -1,00-1,25 D-t célozunk meg; 49-52 éves korig -1,25-1,50 D-t célozunk meg; az 53 éves vagy annál idősebb betegek esetében pedig -1,50-2,00 D-t célozunk meg.
anizometropia
az anizometropia szintje, amelyet a A monovíziót a beteg általában jól tolerálja, különösen akkor, ha hosszú ideig képesek alkalmazkodni hozzá. Azonban, különbségek gömb alakú fénytörés nagyobb, mint 1.A szemek közötti 75 D néha rosszul tolerálható, különösen az elején, így a beteg elutasíthatja a monovíziót.
az egyik páciensem, egy közép-amerikai építész, hyperopiás LASIK volt a nem domináns emmetropikus szemében a Közel korrekcióhoz. -2.00 D fénytörési eredményt kapott abban a szemben, és keserűen panaszkodott nekem az anizometropia által kiváltott fejfájásról és szemfeszültségről. Mondtam neki, hogy meg kell várnia, amíg a szeme stabilizálódik. Az első 3 hónapban többször felhívott Közép-Amerikából, de egy idő után nem hallottam tőle. Nemrég, 2 év után, visszajött hozzám, és elmondta nekem a tapasztalt nehézségeket. Amikor megkérdeztem tőle, hogy meg akar-e szabadulni a közeli látásától, határozottan nemet mondott. Most tetszett neki a közeli látása, és a 2 év után alkalmazkodott a monovízióhoz, annak ellenére, hogy kezdetben nyomorúságos volt. Ha helyi beteg lett volna, Korán elutasította volna a monovíziót, és hónapokkal a műtét után újra kezelést kért volna. Mivel távoli helyről származott, kénytelen volt elfogadni és megtanulni alkalmazkodni. A neurális adaptáció 2 éve elegendő volt ahhoz, hogy elfogadja, míg korábban elfogadhatatlan volt. Elegendő idővel még a legnagyobb kihívást jelentő beteg is megtanulhat alkalmazkodni a monovízióhoz.
következtetés
néhány szakirodalmi tanulmány azt sugallja, hogy a refraktív monovíziós műtét után a betegek elfogadottsága 72% és 88% között van;3,5 és a sikerességi arány növekszik, ha a kontaktlencsével kapcsolatos kudarcokat kizárják.2 bár úgy döntök, hogy lemondok a kontaktlencse-vizsgálatról a 40 évesnél idősebb myopiás betegeknél, még mindig 92-ben sikerült elérnem a betegek elfogadását.Az esetek 5% – ában. Ezt stratégiai betegtanácsadással és szimulációval teszem: (1) bemutatva a Monovision közeli előnyeit egy kísérleti kerettel, (2) idézve a “10-ből kilencnél nagyobb” sikerességi arányt1 és a 3 hónap utáni költségmentes újrakezelés lehetőségét, ha a monovíziót elfogadhatatlannak tekintik, (3) elmondva a betegeknek, hogy ez a legfunkcionálisabb látás (1.ábra) adhatom nekik életük második felében, és (4) elmagyarázva, hogy agyuk egyre inkább megtanulja alkalmazkodni és elnyomni az elmosódott képet, minél hosszabb ideig tartják fenn a monovíziót.
mivel a refraktív műtét népszerűsége tovább növekszik, több középkorú beteg fog érdeklődni a presbyopiás korrekcióról. Tapasztalataim azt mutatják, hogy amíg el nem érjük az arany standardot a presbyopia korrekcióban, a Monovision LASIK hatékony és ésszerű terápiás megközelítés ezeknek a betegeknek. Arra biztatom minden sebész, hogy dolgozzon ki saját klinikai szűrési módszerek és a beteg tanácsadás stratégiák közé monovision refraktív korrekció adott esetben. Bár az Egyesült Államokon kívül rendelkezésre álló egyéb eljárások, mint például az aszférikus hiperprolát szaruhártya abláció, egyesek előnyösebbnek tekinthetik, saját tapasztalataim azt mutatják, hogy a monovíziós lézeres látáskorrekció a mai leghatékonyabb módszer a presbyopia frusztrációinak leküzdésére a refraktív műtétet kereső idősödő populációban.
Ronald R. Krueger, MD, MSE, az orvosi igazgató, refraktív Sebészeti Osztály, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Dr. Krueger a CRST Europe globális tanácsadó testületének tagja. Lehet elérni a tel: +1 216 444 8158; fax: +1 216 444 8475.
- Miranda D, Krueger RR. Monovision lézer In situ keratomileusis pre-presbyopiás és presbyopiás betegek számára. J Refract Sug. 2004;20:325-328.
- Jain S, Arora I, Azar DT. A Monovision sikere a presbyopokban: az irodalom áttekintése és a refraktív sebészet lehetséges alkalmazásai. Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
- Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision eredmények presbyopiás egyénekben refraktív surery után. Ophthalmol. 2001;108:1430-1433.
- Erickson P, McGill EC. A látásélesség, a sztereoakuitás és a szem dominanciája a monovíziós betegek sikerében. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.
- Kenneth WW, Guemes a, Kapadia MS, Wilson SE. Binokuláris funkció és a betegek elégedettsége a myopiás fotorefraktív keratectomia által kiváltott monovision után. J Cataract Refract Surg. 1999;25: 177-182.