degeneratív Scoliosis: Okok, Tünetek, Diagnózis, Kezelés

a gerincet alkotó csigolyák és lemezek degeneratív változásai gyakoriak az idősebb embereknél. Ezek a változások osteoarthritishez vagy osteoporosishoz kapcsolódhatnak. Néhány embernél azonban ezek a változások a gerinc oldalirányú görbületét is eredményezhetik.

mi a degeneratív scoliosis?

a degeneratív scoliosis a gerinc oldalirányú görbéje, amely 10 fokos vagy annál nagyobb, és egy felnőtt felnőttnél a gerinc degenerációja következtében alakul ki.

mi okozza a degeneratív scoliosis?

a degeneratív scoliosis vagy a kapcsolódó gerinc osteoarthritis pontos okai nem ismertek, de az állapotot egyértelműen súlyosbítja a napi kopás, a mikrotraumák és az ismétlődő tevékenységek, amelyek a gerincet megrontják, például egy légkalapács használata. Ritkábban esés vagy más trauma okozza.

ahhoz, hogy megértsük, hogyan történik ez a folyamat, hasznos a gerincre gondolni, mint csontos blokkok sorozatára, a csigolyákra, amelyeket a gerinc mozgását lehetővé tevő facet ízületek kötnek össze. a lemezek a csigolyák között ülnek, és párnázást és védelmet nyújtanak. A gerincvelő áthalad a gerinccsatornán, a csigolyák által létrehozott átjárón.

degeneratív változások fordulhatnak elő a lemezeken vagy a felületeken. Amikor az ízületi gyulladás az ízületekben alakul ki, nagyon hasonlít a test többi ízületében előforduló folyamathoz, az ízületi porc elvékonyodásával és a csontvégek dörzsölésével. A korong degenerációja magában foglalja a korong belső részét: egy zselészerű anyagot, amelyet nucleus pulposisnak neveznek, amely az életkor előrehaladtával kiszáradni kezd, vagy a korong külső részét: a vastagon ligamentous annulus fibrosist, amely kopások és repedések alakulnak ki. A kumulatív degeneratív változások mindháromban gerincszűkületet eredményezhetnek, amelyben a gerincvelőt és a cauda equina-t körülvevő átjáró összehúzódik, és az idegek kerületileg összenyomódnak.

melyek a degeneratív scoliosis tünetei?

a degeneratív scoliosisban szenvedő betegek általában orvoshoz fordulnak, ha fájdalmat vagy más tüneteket tapasztalnak a háton, a csípőn, a fenéken vagy a lábakon, Matthew E. Cunningham, MD, PhD, asszisztens ortopéd sebész a kórházban speciális műtétre.

a hátfájás jellemzően a gerinc arthrosisához vagy izomgörcsökhöz kapcsolódik, és a fenékbe, a combokba és a csípőbe sugározhat. Ezeket axiális tüneteknek nevezik. A radikuláris tünetek az ideg összenyomódásából vagy csípéséből adódnak, és magukban foglalhatják a lövő fájdalmakat, amelyeket a betegek néha “villámcsapásként”, isiászként vagy a lábak zsibbadásaként írnak le. Ezek a fájdalmak különböző útvonalakat vehetnek fel a láb és a láb mentén, attól függően, hogy a gerinc érintett területén tömörített idegek vannak-e.

a tömörített ideg másik megnyilvánulása a láb vagy a láb izomgyengesége; példa lehet egy lábcsepp nevű állapot, amelyben a betegnek nehézségei vannak a láb elülső részének felemelésével. A degeneratív scoliosisban szenvedő betegek, akiknél stenosis alakult ki, szintén fáradtságot tapasztalhatnak járás közben, vagy a lábak nehézsége, amely elmúlik, amikor az előrehajol vagy leül.

hogyan diagnosztizálják a degeneratív scoliosis?

az ortopéd sebész megkapja a beteg kórtörténetét, fizikai vizsgálatot végez és teljes gerinc röntgenfelvételeket, alacsony dózisú sugárzási EOS képeket vagy bizonyos esetekben CT-vizsgálatot rendel a degeneratív scoliosis diagnózisának megerősítésére.

Ezek a képek a teljes gerincről készülnek mind elölről, mind oldalról. Az EOS képalkotás lehetővé teszi ezeket egyidejűleg, anélkül, hogy a beteget áthelyeznék. A CT-vizsgálatok további részleteket nyújthatnak, beleértve a facet ízületek arthrosisának bizonyítékát vagy a kis gerinctörések jelenlétét, amelyek nem láthatók a röntgenfelvételeken.

számok 1 & 2: röntgensugarak, amelyek degeneratív scoliosisot mutatnak az első szakaszokban (balra) és progresszívebb esetben (jobbra).

3.ábra (balra): CT-vizsgálat, amely normál illesztéseket mutat, zöld nyíllal, amely a sima és szabályos ízületi felületekre mutat. 4. ábra (jobbra): CT-vizsgálat, amely abnormális, osteoarthritikus arcízületeket mutat hígított és szabálytalan ízületi felületekkel (a zöld nyilak mutatják) és csontsarkantyúkkal (B betűvel jelölve).

mágneses rezonancia képalkotás (MRI) is használható információt szerezni az idegek, lemezek, és a lágy szövetek a gerinc. Ez különösen hasznos a lábak radikuláris tüneteinek okának meghatározásában.

5.ábra (balra): a páciens MRI-je egy arccisztával (a zöld nyíl mutatja), ami az idegek összenyomódását okozza. 6. ábra (jobbra): Ugyanazon beteg MRI-je a facet injekció és a ciszta szakadása után (a zöld nyíl mutatja), teljesen enyhíti a kompressziót és megszünteti a beteg fájdalmát.

a degeneratív scoliosis gyanúja esetén az ortopédiai gerinc sebész megvizsgálja a gerinc szögeit, valamint a fej, a gerinc és a csípő közötti egyensúly egyensúlyát. Ha görbe van jelen, fontos felmérni, hogy valószínűleg előrehalad-e, és találni más tényezőket, amelyek hozzájárulhatnak a beteg deformitásához, például spondylolisthesis, olyan állapot, amelyben az egyik csigolya előre, hátra vagy oldalra csúszik az alábbi csigolyához képest. A Spondylolisthesis a gerinc instabilitására utal, és szűkületet (a gerinccsatorna rendellenes szűkülését), fájdalmat és néha idegkárosodást okozhat.

7.ábra (balra): röntgen, amely egy normál gerinc oldalnézetét mutatja (oldalról). 8. ábra (jobbra): röntgen, amely elülső spondylolisthesist mutat, más néven anterolisthesis. Vegye figyelembe az érintett csigolyára mutató fehér vázolt nyilat.

mi a degeneratív scoliosis kezelése?

a kezelés lehet sebészeti vagy nem sebészeti, eseti alapon. Sok beteg elkerülheti a műtétet és fájdalomcsillapítást érhet el a nem operatív eszközökkel.

mi a degeneratív scoliosis nem sebészeti kezelése?

nem sebészeti kezelések közé tartozik:

orális gyógyszerek

azok a betegek, akik nem reagálnak az aktivitás elkerülésére vagy a fizikoterápiás intézkedésekre, enyhülést találhatnak orális gyógyszerekkel. Hátfájás esetén az ortopéd sebész javasolhat nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszert (NSAID), például ibuprofent vagy naproxent, vagy a COX-2 inhibitor gyógyszerosztályból származó gyógyszert, például celekoxibot.

radikuláris tünetek esetén olyan gyógyszereket lehet felírni, amelyek csökkentik az idegek és a környező lágy szövetek gyulladását, vagy az idegek “túlzott aktivitását” csökkentő gyógyszerek (neuroleptikumok) alkalmazhatók a tünetek korlátozására. Bár a neuroleptikus szerek (például a gabapentin vagy a pregabalin) nagyon hatékonyak lehetnek, csökkentik a normál idegek működését is, és a lábakban “gumiszerű” érzést kelthetnek a betegek; ezenkívül néhány, ezeket a gyógyszereket szedő beteg az idő nagy részében álmosnak érzi magát, ez egy mellékhatás, amely idővel elhalványulhat. Az antidepresszánsok javíthatják a radikuláris tüneteket is, bár az érintett mechanizmus nem jól ismert.

Dr. Cunningham megjegyzi, hogy az oxikodon gyakori és tipikus narkotikum, amelyet ritkán használnak a szélsőséges fájdalom tüneteinek kezelésére. “A kábítószerek rövid távon hatékony fájdalomcsillapítást kínálhatnak; például a műtéthez vezető héten vagy néhány héttel a műtét után” – mondja. “Ezek a gyógyszerek azonban hosszú távon nem jó választás, mivel a beteg alkalmazkodik az adaghoz, és egyre nagyobb adagokat igényel a fájdalomcsillapításhoz. Sőt, végül hatástalanná válnak.”

injekciók

Ha az orális gyógyszerek nem nyújtanak elegendő enyhülést a hát és a lábak axiális és/vagy radikuláris tüneteire, a beteget egy speciálisan képzett orvoshoz lehet irányítani fiziológia vagy fájdalomkezelés injekció alapú kezelésre.

a facet ízületekből származó tünetek miatti hátfájás esetén a szakember dönthet úgy, hogy facet injekciót hajt végre. A Facet injekciók két gyógyszert juttatnak közvetlenül az ízületbe: egy zsibbasztó szert és egy kortikoszteroidot, amelynek célja a gyulladás csökkentése.

“az injekciók kétféle módon lehetnek hasznosak” – magyarázza Dr. Cunningham. “Ha a beteg zsibbadtnak vagy “viccesnek” érzi magát az injektált területen, de a fájdalom még mindig fennáll, tudjuk, hogy nem találtuk meg a problémás arcízületet. Ha azonban a fájdalom elmúlik, tudjuk, hogy megtaláltuk a fájdalom tüneteinek okozásáért felelős megfelelő ízületet. Ezen a ponton a kortizon csökkenti a gyulladást és csökkenti – vagy egyes esetekben teljesen enyhíti – a fájdalmat hetekig vagy hónapokig.”Mivel a degeneratív scoliosisban egynél több arcízület is érintett lehet, a betegnek több injekcióra lehet szüksége.

Ha a fájdalom visszatér a facet injekciók után, a szakember fontolóra veheti a facet rhizotomiát, amelyben egy speciális termikus szondát helyeznek be egy kis ideg közelében, közvetlenül a fájdalmas facet ízületen kívül. A szondát ezután fel lehet melegíteni, ahol érintkezik az ideggel, és az ideg elpusztítására szolgál. A rhizotomia ezen folyamata hatékonyan “kikapcsolja” az agy fájdalomjeleit. Ez az eljárás több hónapos vagy éves megkönnyebbülést eredményezhet.

azoknál a betegeknél, akiknél csak a láb tünetei vannak, megfontolandó az epidurális szteroid injekció beadása. Az epidurális injekció fogalma az, hogy a tűt vagy a középvonal bőréből, vagy oldalról vezetik, és a tű hegyét az egyik gerincideg közelében lévő területre vezetik, amely vagy gyulladt, vagy gyulladásos szövet irritálja. Egy kissé eltérő epidurális technikát faroknak neveznek, ahol a tűt a gerinc aljára helyezik. Az alkalmazott technikák bármelyikével a cél az, hogy kortikoszteroidokat juttassanak az érintett ideggyökerek fürdésére, ezáltal csökkentve a gyulladást és a fájdalmat (lásd a fenti 6.ábrát).

az injekciós terápia egy ideig továbbra is hatékony lehet; azonban azok a betegek, akiknél hatástalan, vagy akiknél hatástalanná válik, végül műtétre jelöltek lehetnek.

mi a degeneratív scoliosis műtét?

a betegnek gerincfúzióra, gerinc dekompressziós műtétre vagy mindkettőre lehet szüksége. Ha a beteg fájdalma a hátrafelé korlátozódik, és degeneratív változások a facet ízületekben, az érintett területen fúzió ajánlható.

a fúziós műtét során a csigolyák lényegében “össze vannak hegesztve”, csavarokkal vagy más műszerekkel, amelyeket a csont rögzítésére és immobilizálására használnak. A cél az, hogy megszüntesse a mozgással járó fájdalmat ezen a területen.

9.ábra (balra): degeneratív scoliosisban (50+ fok) és laterális spondylolisthesisben szenvedő beteg röntgenfelvétele a fúziós műtét előtt. 10. ábra (jobbra): Ugyanazon beteg röntgenfelvétele fúziós műtét után műszerrel, amely megszüntette a listézist, és 10 fokra csökkentette a görbéjét.

jelenlétében spinalis stenosis és radikuláris tünetek, dekompressziós műtét (más néven laminectomia) végzik, hogy vegye le a nyomást az idegek, egy eljárás, amely magában foglalja az eltávolítása csontos struktúrák, szalagok, és bizonyos esetekben más lágy szövetek, amelyek segítenek, hogy támogassa a gerinc.

11.ábra (balra): a gerinc dekompressziós műtétét megelőző beteg, háromszög alakú idegtérrel (a fehér nyíl mutatja). 12. ábra (jobbra): ugyanazon beteg MRI-je a gerinc dekompressziós műtét után, megnövekedett idegtérrel és 90% – kal javult a szűkület és a radikuláris tünetek.

“a megfelelő műtét meghatározásakor meg kell vizsgálnunk az egész gerincet” – mondja Dr. Cunningham. “Például, bár a degeneratív scoliosisban szenvedő betegnek csak radikuláris tünetei lehetnek, ha csak dekompressziót hajtunk végre, és nem stabilizáljuk a scoliosisot, az ebből eredő instabilitás a csontok és szalagok eltávolításával problémás lehet. Ezért a dekompresszió mellett fúzióra is szükség lehet a gerinc stabilitásának fenntartása érdekében. Ha spondylolisthesist találunk a gerinc egy vagy több szintjén, akkor számíthatunk arra, hogy ez a deformitás előrehalad, és ezt általában kombinált dekompresszióval és fúzióval is meg kell oldanunk.”

13. ábra & 14: Röntgenfelvételek, amelyek a beteget elölről (balra) és oldalról (jobbra) mutatják a dekompressziós és fúziós műtét előtt stenosis és anterolisthesis miatt. Vegye figyelembe a gerinccsatorna közepén lévő csontot a bal oldali képen, amint azt a fehér nyíl mutatja.

15. ábra & 16: Röntgensugarak, amelyek ugyanazt a beteget mutatják elölről (balra) és oldalról (jobbra) egy évvel a dekompressziós és fúziós műtét után. Vegye figyelembe, hogy a bal oldali képen a csatorna közepén nincs csont, amint azt a fehér nyíl mutatja, a dekompresszió miatt. Vegye figyelembe a jobb oldali képen a csigolyatestek közötti ketrecekben előállított kiváló fúziós csontot is, amint azt a zöld nyilak mutatják. A műszerek (rudak és csavarok) minden kép közepén láthatók.

“a műtét célja a fájdalom enyhítése, a stabilitás helyreállítása és fenntartása, valamint a görbe kijavítása, amennyire biztonságosan lehetséges” – mondja Dr. Cunningham. Annak érdekében, hogy megvédje a beteget a műtét során, az idegeket a karok és a lábak bőréhez rögzített vezetékeken keresztül figyelik, amelyeket ezután egy számítógéphez csatlakoztatnak értelmezés céljából, és egy HSS neurológus felügyeli őket.

melyek a degeneratív scoliosis kezelések eredményei?

a degeneratív scoliosisban szenvedő betegek többségénél fájdalomcsillapítás vagy csökkentés érhető el nem sebészeti intézkedések agresszív alkalmazásával. Azoknál a betegeknél, akiknél műtétre van szükség, az eredmények a mögöttes problémától függően változnak. Azoknál a betegeknél, akiknél szűkület vagy radikuláris tünetek miatt dekompresszió van, szinte mindig javulnak a tünetek. Azok, akiknek fájdalma, zsibbadása vagy gyengesége szakaszos volt a műtét előtt, általában a legnagyobb hasznot tapasztalják.

degeneratív scoliosisban szenvedő betegek, akik a gerinc fúzióján mennek keresztül izolált hátfájás miatt, hasonló eredményeket értek el a degenerációban és az egyenes tüskékben szenvedő betegeknél.

A jó eredmények a műtéti jelöltek multidiszciplináris csoport általi megfelelő értékelésén alapulnak, Dr. Cunningham megjegyzi, különösen egy idősebb populációban. “Amikor a műtétre gondolunk, meg kell kérdeznünk:” vannak-e a betegnek más olyan orvosi problémái, amelyek megnehezítik a műtét tolerálását vagy a rehabilitációban való részvételt? Szed-e olyan gyógyszert, amely zavarja a műtétet és a gyógyulást, és szükséges-e ezeket a gyógyszereket ideiglenesen leállítani?”

A kezelés jövőbeli irányai

a kezelés eredményeinek javítása érdekében Dr. Cunningham és kollégái a HSS-nél a csontszövet optimalizálásának módjait vizsgálják. A csontmorfogén fehérjéknek (BMP-k) nevezett anyagok valóban segíthetnek a csontok felépítésében, és már szerepet játszanak a gerincfúziók növelésében. Ezenkívül annak biztosítása, hogy a betegek ne legyenek D-Vitamin-és/vagy kalciumhiányosak, elősegítheti a csont megerősítését és javíthatja a beteg azon képességét, hogy szükség szerint elviselje a rudak, csavarok és egyéb műszerek behelyezését. A szisztémás csontépítő szerek (többek között teriparatid és abaolparatid) alkalmazását szintén lehetséges fúziós augmentáló szerként értékelik a beavatkozások “eszköztárában”, amelyet figyelembe kell venni a gerincfúziós műtétek sikerének optimalizálása érdekében.

minimálisan invazív sebészeti technikák váltak a mainstream az elmúlt 10 évben, különösen, mivel ez vonatkozik implantátum ketrecek és ágyéki interbody fúziók (LIFs) végzett a gerinc lemez térben. (Ide tartoznak az elülső LIF vagy ALIF, laterális vagy transforamenalis/posterior ). Az utóbbi időben a számítógéppel támogatott navigáció lehetővé tette a hátsó rudak és csavarok perkután elhelyezését, és az elmúlt néhány évben robot által támogatott műtétekhez jutottunk, amelyek tovább finomították a minimálisan invazív műtét pontosságát, pontosságát és biztonságát a betegek kezeléséhez szükséges eljárások többségében. Ezek az előrelépések minimalizálják a lágyrész traumát, a műtétet jobban tolerálják a betegek, és lehetővé teszik számukra, hogy a műtét után gyorsabban mozogjanak.

“ennek jó értelme van azoknak a betegeknek, akiknek rövid vagy hosszabb fúziókra van szükségük, amelyek egyértelműek” – jegyzi meg Dr. Cunningham. “Azonban azok számára, akiknek szélesebb körű műtétekre van szükségük, beleértve a dekompressziókat és a fúziókat, a hagyományos “nyitott” megközelítések elkerülhetetlenek lehetnek.”

ha további információt szeretne a degeneratív scoliosis kezeléséről a HSS – nél, kérjük, lépjen kapcsolatba velünk online a HSS Connect címen, vagy hívja az 1.877.606.1555 telefonszámot.

Frissítve: 6/25/2020

összefoglaló készítette: Nancy Novick; képek a HSS Department of Radiology and Imaging

szerzők

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
asszisztens részt ortopéd sebész, kórház speciális műtét
adjunktus ortopéd sebészet, Weill Cornell Medical College