Dermatopathology

Inflammatory skin diseases

Created 2008.

tanulási célok

• a gyulladásos bőrbetegségek dermatopatológiájában használt általános kifejezések meghatározása
• ismertesse a gyakori gyulladásos bőrbetegségek kóros jellemzőit
• ismertesse a dermatopatológiai diagnózis lehetséges hibáit

Bevezetés

kóros elváltozások léphetnek fel az epidermiszben, a dermiszben és / vagy a bőr alatti szövetekben. A változások mintája lehetővé teheti a diagnózis felállítását, vagy lehet, hogy nem specifikus. Számos bőrbetegség megjelenése a fejlődésük különböző szakaszaiban változik, és megváltozhat a kezelési kísérlet és a másodlagos változások, például a karcolás vagy a fertőzés.

a bőr patológiás változásainak leírásában használt terminológia megértése segít értelmezni a patológiai jelentéseket. A jelentéskészítő patológus általában diagnózist vagy lehetséges diagnózist készít vagy javasol, de gyulladásos körülmények között különösen fontos, hogy a jelentés korreláljon a klinikai jellemzőkkel. Ha a klinikai és patológiai diagnózisok nem egyeznek meg, az esetet meg kell vitatni a patológussal, hogy konszenzusos diagnózist kapjunk (vagy legalább egyetértsünk abban, hogy a határozott diagnózis ebben a szakaszban nem lehetséges).

a következő bőrbetegségek patológiáját vázoljuk fel.

• Eczema
• Psoriasis
• Lichen planus
• Bullous pemphigoid
• Vasculitis
• Granuloma annulare
• Acne

Terminology in dermatopathology

Descriptions refer to routine sections stained with haematoxylin and eosin (H&E).

epidermális változások

hiperplázia	a sejtek számának növekedése
Hyperkeratosis	a stratum corneum megvastagodása
ortokeratosis	hyperkeratosis nélkül parakeratosis
parakeratosis	lapított keratinocita magok a stratum corneum
follikuláris dugulás	hyperkeratosis belül szőrtüsző
hypergranulosis
/ td >	megvastagodott szemcsés réteg (társulhat hyperkeratosis)
Hypogranulosis	csökkent vastagsága szemcsés réteg (társulhat parakeratosis)
acanthosis	megvastagodott laphámsejtes réteg
Psoriasiform hyperplasia	szabályos acanthosis, megnyúlása rete gerincek, mint látható krónikus plakkos psoriasis esetén
papillomatosis	a szomszédos dermális papillák emelkedése a környező epidermális felület felett
pseudoepitheliomatous hyperplasia	kiterjedt acanthosis, amely jól differenciált laphámsejtet szimulál carcinoma
Epidermal atrophy	Decreased thickness of epidermis
Cellular vacuolisation	Intracellular clear rounded spaces
Spongiosis	Intercellular oedema between keratinocytes (sometimes associated with exocytosis)
Exocytosis	Inflammatory cells within epidermis (usually refers to lymphocytes, and implies a benign process)
Acantholysis	Separation and rounding up of keratinocytes because of loss of intercellular adhesions
Dyskeratosis	Abnormally or prematurely keratinised eosinophilic keratinocytes, identified by prominent eosinophilic (red-staining) cytoplasm
Colloid bodies	Non-nucleated eosinophilic deposits in lower epidermis or upper dermis formed from the intracellular filaments of dead keratinocytes, and may entrap immunoglobulin or fibrin
Corps ronds and grains	Acantholytic dyskeratotic cells
Apoptosis	‘Programmed cell death’ of individual cells. Kolloid testeket állít elő (amelyek kezdetben zsugorodott sötét magokat tartalmazhatnak).
vakuoláris degeneráció	a bazális réteg károsodása intracelluláris ödémával és vacuolákkal. Társulhat a kolloid testképződéssel és a dermális-epidermális csomópontban lévő tiszta terekkel, amelyek néha subepidermális buborékfóliát eredményeznek.

epidermális változások

dermális változások

melanin inkontinencia	melanin a felső dermisben a bazális sejtek károsodását követően
dermális atrófia	a dermis vastagságának csökkenése
ödéma	az intersticiális folyadék felhalmozódása (nehéz lehet azonosítani és hasonló lehet a mucin megjelenéséhez)
hyalinisation	sűrű ‘kemény kinézetű’ eozinofil felhalmozódása acelluláris anyag (foltok piros/rózsaszín)
szoláris elasztózis	bazofil anyag felhalmozódása (szürke/kék) a foto-idős bőr felső dermisében
szklerózis	hialinizált kollagén csökkent fibroblasztokkal
Mucin	halványkék fonalszerű vagy szemcsés festés. Nagyobb mennyiségű ‘myxomatous’ (kimosott), hasonlít az ödémára
meszesedés	Sötétkék törékeny lerakódások: metasztatikus-véredényeket érinthet; Dystrophic-befolyásolja a sérült szöveteket
Haemosiderin	barna vastartalmú pigment szétesett vörösvérsejtekből. Meg kell különböztetni a melanintól.
hasadék	üres hely, amely korábban olyan anyagot tartalmazott, amelyet szövetfeldolgozásban feloldottak, például folyadékot, kristályokat vagy lipideket

sejtek

neutrofilek	gyakran “polimorfoknak” nevezik. Hiperszegmentált magok; a sejtek tályogokba csoportosulnak vagy szétszóródnak az epidermiszben. Nagy számban a bőrben fertőzések és neutrofil dermatózisok, például Sweet szindróma, pyoderma gangrenosum és hidradenitis suppurativa esetén.
eozinofilek	szegmentált magok. Nyilvánvaló számos vörös (eozinofil) granulátum a citoplazmában. Társított bullous betegség (különösen bullous pemphigoid), eozinofil cellulitis, hypereosinophil szindróma, eozinofil granulomatosis polyangiitis, allergia, gyógyszerreakciók, parazitafertőzés, rovarcsípés, de nem specifikus. Megtalálható az epidermiszben vagy a dermisben.
neutrofilek és eozinofilek	példák a kábítószer-kitörés, krónikus spontán urticaria, urticariás vasculitis, granuloma faciale, és Schnitzler-szindróma
plazma sejtek	óraszám magok, paranuclearis clearing. Jellemző a nyálkahártyák közelében kialakuló krónikus gyulladásra, és gyakran az invazív daganatok körül is megfigyelhető.
lymphocyták és histiocyták	a domináns sejttípus a legtöbb gyulladásos bőrbetegségben. A histiocyták makrofágok, és látható, hogy elnyelte a törmeléket. A limfocitákat jellemzően vírusos exanthem, pigmentált purpura, gyrate erythema, polimorf fénykitörés, lupus tumidus és bőr lymphoid hyperplasia esetén figyelik meg.
többmagos óriássejtek	nagy sejtek, amelyek több magot tartalmaznak, amelyek általában histiocitákból képződnek, de számos különböző típus létezik, amelyek bizonyos fertőzésekre vagy daganatokra utalhatnak.
granulomák	histiocyták és más gyulladásos sejtek noduláris aggregátuma. Számos altípus létezik, amelyek specifikus fertőző vagy nem fertőző okokra utalhatnak.
vörösvérsejtek	Extravasated epidermis (ritka) vagy dermis
hízósejtek	klasszikusan ‘sült tojás’ megjelenésűek, de lehetnek orsó vagy csillag alakú, és nagyon nehéz azonosítani speciális foltok nélkül.

közös minták

két fő gondolkodási iskola létezik arra vonatkozóan, hogy a gyulladásos dermatózisokat hogyan kell leírni, de mindkettő lényegében eszköz arra, hogy a változásokat felismerhető átfogó széles szöveti reakciómintákba sorolják, majd finomabb változásokra adnak otthont a diagnózis eléréséhez. Az egyik nagyrészt az epidermális változásokon alapul (spongiotikus, lichenoid, psoriasiform vagy bullous), míg a másik azonosítja a gyulladásos sejt infiltráció alapmintáját (felületes perivaszkuláris, felületes és mély perivaszkuláris, diffúz dermatitis, nodularis dermatitis és hólyagos). Mindkét rendszernek megvan a maga érdeme, és sok dermatopatológus mindkettő kombinációját használja.

perivaszkuláris dermatitis	a gyulladásos sejtek az erek köré csoportosulnak. Felületes perivascularis dermatitisben a mélyebb dermális erek nem érintettek; felületes és mély, mindegyik érintett.
Lichenoid dermatitis	a limfociták infiltrációja befolyásolja és elhomályosítja a bazális epidermist, klasszikusan sávszerű mintával. Néha a beszivárgás foltos. Van kapcsolódó bazális sejt degeneráció.
Spongiotikus dermatitis	az ekcémára jellemző, hogy az epidermisz foltos spongiosist mutat, szinte mindig a limfociták társult exocitózisával.
diffúz dermatitis	vegyes gyulladásos sejtek sűrű dermális infiltrációja, amely nem képez nyilvánvaló diszkrét csomókat.
noduláris dermatitis	a gyulladásos sejtek sűrű infiltrációi a dermisben, gyakran csomókban elrendezve.
hólyagos vagy bullosus dermatitis	a szövetben (általában folyadék felhalmozódásával) egy buborékfólia képződik. A hólyagok elhelyezkedésük szerint vannak kategorizálva (intraepidermális,általában subcornealis vagy suprabasalis, vagy sub-epidermalis).
normál kinézetű bőr	a klinikai megjelenés vagy a feltételezett diagnózis arra késztetheti a patológust, hogy alaposabban megvizsgálja és speciális foltokat kapjon a felszíni gombák, mucin, hízósejtek stb.

gyakori bőrbetegségek

a gyakori bőrbetegségek jellegzetes mikroszkopikus megjelenéssel rendelkeznek. Tipikus esetekben gyakran nincs szükség biopsziára,mert klinikailag diagnosztizálható. Kevésbé tipikus esetekben a patológia nagyon hasznos lehet. A szövettani diagnózis azonban ezekben az esetekben nem mindig specifikus, mert a számos gyulladásos bőrbetegség átfedő tulajdonságokkal rendelkezik, és a megjelenések jelentősen megváltozhatnak a kezelési kísérletek és az állapot krónikussága miatt.

ekcéma / dermatitis

számos bőrbetegséget eczematous-nak neveznek, amelyben diffúz, rosszul meghatározott hámlás és viszketés van. Duzzanat és hólyagosodás léphet fel akut ekcéma esetén. Az ekcéma vagy a dermatitis gyakran szinonimák. Link a dermatitisz klinikai leírásához.

az ekcéma szövettani jellemzői:

• Spongiosis (amely foltos lehet) akut ekcéma esetén, társult limfocita exocitózissal
• Acanthosis (vastag bőr) krónikus ekcéma esetén
• Parakeratosis és (általában felületes) perivaszkuláris lymphohistiocytás infiltrátum
• dörzsölés és dörzsölés jelei (szabálytalan acanthosis és a kollagén merőleges orientációja a dermális papillákban) krónikus esetekben (lichen simplex).

az ekcéma szövettani jellemzői

Psoriasis

a pikkelysömör különböző altípusai vannak, gyakori dermatózis jól körülhatárolt erythemás pikkelyes plakkokkal. Link a psoriasis klinikai leírásához.

a psoriasis dinamikus jellege miatt ez a betegség gyakran nem mutat minden klasszikus szövettani jellemzőt, de a krónikus plakkos psoriasis tipikus változásai a következők:

• Hyperkeratosis: főleg áll parakeratosis, néhány orthokeratosis
• neutrofilek stratum corneum (Munro microabscesses) és laphámsejtes réteg (spongiform pustules Kogoj)
• Hypogranulosis
• epidermisz vékony felett dermális papillák (hígított suprapapilláris lemezek)
• rendszeres acanthosis, gyakran clubbed rete gerincek
• viszonylag kis spongiosis
• kitágult kapillárisok dermális papillákban
• perivaszkuláris lymphohistiocytás infiltrátum.

a psoriasis szövettani jellemzői

Lichen planus

a Lichen planus a lichenoid rendellenességek csoportjának idiopátiás változata, amelyet a papulák vagy plakkok skálázása jellemez. Link a lichen planus klinikai leírásához.

a lichen planus szövettani jellemzői:

• Ortokeratosis
• Hypergranulosis
• szabálytalan acanthosis fűrészfogú rete gerincekkel (régebbi elváltozások)
• kolloid testek az alsó epidermiszben és a felső dermisben
• a bazális réteg cseppfolyósító degenerációja
• Lichenoid lymphohistiocytic infiltrátum a felső dermisben (interfész dermatitis) és néha az epidermiszben
• Melanin inkontinencia.

a gyakran sűrű infiltrátumban lévő limfociták többsége memóriasejtek, amelyeket hisztokémia segítségével azonosítottak pozitív CD8 és CD45 ro markerekkel.

a közvetlen immunfluoreszcencia szinte mindig feltárja a fibrinogént a kolloid testekben. Esetenként IgM és komplement is kimutatható. Az immunfluoreszcencia minta nem diagnosztikus, mivel ugyanazok a reagensek a szisztémás lupus erythematosus és erythema multiforme esetében is megfigyelhetők.

a lichen planus szövettani jellemzői

Bullous pemphigoid

a Bullous pemphigoid a leggyakoribb subepidermális hólyagbetegség. Link a bullous pemphigoid klinikai leírásához.

a bullous pemphigoid szövettani jellemzői:

• Subepidermális buborékfólia
• életképes tető az új buborékfólia felett, nekrotikus egy régi buborékfólia felett
• változó perivaszkuláris infiltrátum (limfociták, histiociták, eozinofilek)
• a pre-bullosus elváltozások spongiosist mutathatnak eozinofil exocitózissal (eozinofil spongiosis).

a közvetlen immunfluoreszcencia IgG és komplement lerakódásokat tár fel az alapmembrán zónában. (A fluoreszcencia biopsziáját ideális esetben erythemás, de még nem bullous területekről kell venni.) A közvetett immunfluoreszcencia kimutatja a keringő antitesteket. Az ELISA pozitív lesz 180, illetve 230kd BP antigénekre 2, illetve 1. A sóhasítási eljárással elválasztott bőr felhasználásával az immunreaktánsok kötődnek a buborékfólia tetejéhez.

a bullous pemphigoid szövettani jellemzői

Vasculitis

a szisztémás vasculitis befolyásolhatja a bőrt, és az érrendszeri károsodás lehet a fő jellemző vagy másodlagos jellemző számos bőrbetegségben. Link a bőr vasculitis klinikai leírásához.

a közös szövettani jellemzők:

• érfal károsodása: necrosis, hyalinisation, fibrin
• gyulladásos sejtek inváziója az érfalba
• vörösvérsejt extravasatio (nem specifikus)
• a vasculitis bizonyos típusaira jellemző neutrofilek leukocytoclasiájából származó nukleáris por, ezért ‘leukocytoclasticus vasculitis’)
• súlyos esetekben az epidermisz ischaemiás necrosisát mutathatja.

a leukocytoclastic vasculitis szövettani jellemzői

Granuloma annulare

a Granuloma annulare a bőr leggyakoribb granulomatózus betegsége. Ennek oka ismeretlen. A granuloma annulare klinikai leírására mutató hivatkozás.

a granuloma annulare szövettani jellemzői a következők:

• normál epidermisz
• a dermális kollagén degeneráció (necrobiosis) és a mucin felhalmozódása
• a histiocyták Palisadingja
• többmagvú óriássejtek
• a gyulladásos sejtek kollagénkötegek közötti egyszeri iktatása (‘elfoglalt’ dermis).

akne

az akne a folliculitis speciális formája. Link a pattanások klinikai leírásához.

a pattanások szövettani jellemzői:

• follikuláris dugulás befogott baktériumokkal és szőrszálakkal
• Intrafollicularis pustules
• megrepedt pilosebaceous készülék
• vegyes perifollicularis gyulladásos infiltrátum
• néha tályogok, sinus traktusok és hegesedés.

lehetséges hibák a diagnózisban

Általános patológusok és tapasztalt dermatopatológusok jelentik, amit látnak. Könnyebb a munkájuk, ha egy képzett és tapasztalt bőrgyógyász jó kórtörténetet és klinikai differenciáldiagnózist és gondosan kiválasztott nagy bőrbiopsziát biztosít számukra. Azonban sok szövettani jelentés gyenge mintákból származik, nem megfelelő klinikai információkkal.

gyulladásos dermatózisok lokalizálhatók vagy általánosíthatók, de a biopszia csak egy kis mintát biztosít a patológusnak, amely nem feltétlenül reprezentatív a betegség egészére.

• lehet, hogy a biopsziát rossz elváltozásból vették; a betegek egynél több bőrelváltozással vagy kitöréssel rendelkezhetnek.
• a biopszia nem tartalmazhat diagnosztikai anyagot.
• a biopszia lehet töredezett vagy zúzott.
• lehet, hogy a technikus helytelenül orientálta a szövetet, ami inkább vízszintes, mint függőleges szakaszokat eredményezett.
• lehetnek más feldolgozási hibák
• helytelen diagnózis merülhet fel a kérelem formanyomtatványának nem megfelelő információi miatt; különböző betegségek hasonló patológiával jelenhetnek meg különböző korokban vagy különböző testhelyeken. Például a pigmentáció lehet faji vagy kóros eredetű.
• a mikroszkópia normálisnak tűnhet a nyilvánvaló klinikai betegség ellenére. Például, ha a rutin haematoxilin és eozin (H&E) festéssel a sejt infiltrációja nem azonosítható.
• a változások túl finomak lehetnek ahhoz, hogy diagnosztizálják, ha a sérülés nagyon korai a fejlődésében.
• a másodlagos változások elhomályosítják az elsődleges patológiát. Ezek közé tartozik az excoriáció, fekélyesedés, gyógyulás, fertőzés, nekrózis és fibrózis.
• a patológus által vizsgált vékony szakasz nem tartalmazhatja az eredeti minta másik részében jelen lévő elváltozás egyetlen részét sem.
• a sűrű sejtes infiltráció elhomályosíthatja egy másik kóros tulajdonság jelenlétét, megakadályozva annak azonosítását.
• két teljesen különböző bőrbetegség hasonlónak tűnhet a mikroszkóp alatt.

aktivitás

keressen egy dermatopatológiai jelentést a gyulladásos bőrbetegségről. Írja át a jelentést laikus értelemben.