absztrakt
az endometrium sztróma hiperpláziája rosszul felismert elváltozás, hiányzik a széles körű felismerés, a szakirodalomban a legtöbb, ha nem az összes ilyen eset, mint endometrium stromális csomók vagy alacsony fokú endometrium stromális szarkómák. Ebben a tanulmányban, három példát írunk le az “endometrium stromalis hyperplasia” – ról, amelyek figyelemre méltó morfológiai hasonlóságot mutatnak a normálisan proliferáló endometrium stromával és az endometrium stromalis neoplazmákkal, de amelyek szintén finom, de elegendő, különbségek a taxonómiai elválasztásuk igazolásához.
1. Bevezetés
az endometriumban a hiperplasztikus folyamat nagyrészt diffúz mind a mirigyeket, mind a sztrómát (egyszerű hiperplázia) érinti, ritkábban fokális vagy multifokális, és kizárólag az endometrium mirigyeket érinti (komplex hiperplázia és általában atipikus hiperplázia) . A kizárólag stromasejtekből álló endometrium hyperplasiákról csak kivételesen számoltak be az irodalomban , nagyrészt azért, mert ezeket a léziókat nem ismerik el az endometrium stromalis csomójától és az alacsony fokú endometrium stromalis szarkómától eltérő kóros entitásként. Itt három ilyen stromális endometrium hiperplázia esetről számolunk be, amelyek feltárják annak finom, de egyedi jellemzőit, amelyekre a hiperplázia ezen formája külön figyelmet érdemel.
2. 1. eset
egy 71 éves nőt egy vastag endometrium értékelésére utaltak rutin ultrahang segítségével az éves ellenőrzés részeként. A páciens korábbi kórtörténetében bal kolektómia volt a vakbél adenokarcinóma miatt 3 évvel ezelőtt, polipektómia pedig a vastagbél tubulovillous adenoma esetén 2 évvel ezelőtt. Több éve szenvedett artériás hipertóniában. Nem volt hormonterápia. A beteg két normális szülést és két indukált abortuszt kapott. A hiszteroszkópos biopszia 0,5 cm2-es szövetfragmenst eredményezett egy 0,7 cm-es kis endometrium polippal együtt, maximális átmérővel.
a szövettani vizsgálat során a nagyobb fragmentum szinte teljes egészében kis, egyenletes sejtek lapjaiból alakult ki, tojásdad vagy orsó alakú magokkal, kevés citoplazmával és rosszul meghatározott sejthatárokkal (1 (A) ábra). Figyelemre méltó hasonlóság volt a normál késői proliferatív típusú endometrium stromális sejtjeivel. Az endometrium polip egy kis, 0,2 cm átmérőjű területet tartalmazott, amely egyenletesen az endometrium fragmentumában megfigyelthez hasonló típusú sűrű endometrium sztrómából állt (1.ábra(b)). Mindkét minta mentes volt citológiai atipiától, mitotikus aktivitástól vagy nyirok-érrendszeri inváziótól. A biopsziát “endometrium stromális elváltozásként” jelentették stromális hiperplázia ” endometrium stromális csomó.”A beteg ezután mentes a tünetektől, és az ezt követő ultrahang normális vastagságú endometriumot és myometriumot mutatott. A beteg a kezelést követően egy évvel él és jól van. Tekintettel a normál ultrahangra, a tünetek hiányára, valamint a korábban jelentett diák áttekintése után ezt az esetet endometrium stromális hiperpláziának tekintettük.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
3. 2. eset
egy 47 éves nőt a háziorvos nőgyógyászati konzultációra javasolt, mivel a kórelőzményben 30 hónapos rendellenes hüvelyi vérzés szerepelt. Két gyermeke volt, mindkettőt császármetszéssel szállították. A fizikai vizsgálat több méh leiomyomát tárt fel. Korábbi kórtörténetét a mucinous cystadenoma ovariectomiája hagyta 5 évekkel ezelőtt. Nem kapott hormonterápiát. Teljes hasi hysterectomiát és jobb salpingo-oophorectomiát végeztek.
a hysterectomia minta több tipikus leiomyomát tartalmazott. Széles körben elterjedt adenomyosis volt. A méhnyak normális volt. Az endometrium egy sűrű, 0,6 cm átmérőjű celluláris polipot fedezett fel, amely teljes egészében kis orsóalakú sejtekből állt, kevés citoplazmával és rosszul meghatározott sejthatárokkal(1.ábra (c)). Az arterioláris típusú vastag falú edények szembetűnőek voltak az egész lézió során. Morfológiai hasonló elváltozás, hasonló típusú erekkel, az endometriumban 0,8 cm-es területen, a környező myometriumba terjeszkedve, sima nyomó szegéllyel (1.ábra(d)). A két elváltozás egyikében sem volt citológiai atipia, mitotikus aktivitás vagy nyirok-érrendszeri invázió. Az esetet endometrium stroma hiperpláziának diagnosztizálták. A jobb petefészek mucinos cystadenomát mutatott. A beteg a méh eltávolítását követően három évig jó egészségben marad.
4. 3. eset
egy 75 éves nő, akinek egy hete súlyos rendellenes hüvelyi vérzése volt. Két normális szülés volt. A beteg elhízott, hipertóniás volt, 10 mm vastag endometrium volt, két kis polip állt ki az endometrium üregébe. Jelenleg tiroxint szedett hypothyreosis miatt; nem kapott hormonterápiát. A diagnosztikai és terápiás curettage négy endometrium fragmenst eredményezett, amelyek teljes egészében kicsi, szabályos stromasejtekből álltak, tojásdad vagy orsó alakú magokkal és egy rosszul meghatározott citoplazmával, amely a normál késői proliferatív sztrómára emlékeztet. Nem volt sejtes pleomorfizmus, mitotikus aktivitás vagy a nyirok-vaszkuláris csatornák inváziója. A sejteket lapokba rendeztük, amelyekben sok arterioláris sejttípusú edény volt jelen(1.ábra (e)). A kapott két polip közül az egyik proliferatív típusú mirigyeket tartalmazott egy fibrotikus sztrómában; a másik kizárólag az endometriumban leírtakhoz hasonló tulajdonságokkal rendelkező stromasejtekből állt. A biopsziát “endometrium stromális elváltozásként” jelentették stromális hiperplázia ” endometrium stromális csomó.”Az ezt követő ultrahang normális volt. A beteg 14 hónapos korában még élt és jól volt. A klinikai és szövettani jellemzők, a szonográfiai képalkotás és a nyomon követési információk alapján ezt az esetet endometrium stroma hyperplasiának tekintették.
minden esetben Immunhisztokémiát végeztek, és diffúz pozitivitást mutattak az ER (1(f) ábra), a PR, a vimentin és a bcl-2, valamint a CD10 fokális pozitivitását. Ezek negatívak voltak a sima izom aktinra, a kalretininre.
5. Vita
most további bizonyíték van arra, hogy az endometriumban a sejtes proliferációk tiszta stromális hiperplázia formájában jelentkezhetnek-ez egy ritka, de specifikus növekedési minta, amely különbözik a proliferatív aktivitás egyéb formáitól ezen a helyen. Ez aligha meglepő egy dinamikus szövet esetében, mivel az endometrium, amelynek két fő szerkezeti összetevője van, az endometrium mirigyek és a speciális endometrium stroma, amelyek bármelyike önmagában vagy bármilyen kombinációban rendelkezik az intenzív proliferáció és növekedés lehetőségével a megfelelő hormonális ingerekre reagálva. Ebben a tekintetben felismerték, hogy az endometrium hosszan tartó, ellenvetés nélküli ösztrogénstimulációja hiperplasztikus növekedést eredményezhet, amely magában foglalja mind az endometrium komponenseit, azaz a mirigyeket és a sztrómát (egyszerű hiperplázia), vagy ritkábban indukálhatja a hiperplázia olyan formáját, amelynek proliferációi az endometrium mirigyeire korlátozódnak (komplex hiperplázia, atipikus hiperplázia) ; az endometrium sztrómájára korlátozódó analóg proliferációkat azonosítottak, de ezt a növekedési mintát hagyományosan változatlanul neoplasztikusnak tekintik, akár jóindulatúnak (endometrium stromalis csomó), akár rosszindulatúnak (alacsony fokú endometrium stromalis szarkóma, differenciálatlan szarkóma)-ez a nézet nem tükrözi a jelen jelentés megállapításait, és nyilvánvalóan újra kell gondolni.
azt a hitet, hogy az endometriumban a stromális sejtek proliferációja definíció szerint neoplasztikus, először Stewart et al. amikor szembesült egy sor két méhnyálkahártya biopszia és az azt követő hysterectomia mintát egy fiatal nő menorrhagia. A két biopszia normális proliferatív mintázatú endometriumot mutatott, sűrű endometrium stroma kis szövetdarabjaival keverve. A biopsziás anyagban figyelembe vették annak lehetőségét, hogy ezek jóindulatú stromális daganatok legyenek, de kizárták a hysterectomia mintában, ahol a későbbiekben megvitatandó okok miatt a fokális endometrium stromális hiperplázia diagnosztizálására került sor. Ez az egyetlen teljesen dokumentált endometrium stroma hyperplasia eset a szakirodalomban, ehhez hozzáadtuk a jelenlegi három esetet. További három esetet jelentettek Vanni et al. az endometrium polipok transzlokációinak vizsgálata során, de jelentésük rövid és hiányos volt.
az endometrium stroma hyperplasia néhány példája eddig csak közelíti annak valódi incidenciáját, és sok esetben nem számoltak be, míg mások továbbra sem ismertek fel és endometrium stromalis csomóként vagy alacsony fokú endometrium stromalis szarkómaként regisztráltak.ez nagyrészt azért van, mert a stroma hyperplasia diagnosztikai címkéjét nem állapították meg. Mindazonáltal ezek a példák szemléltetik azt a pontot, hogy az endometrium “tiszta” stromális sejt proliferációja önmagában nem feltétlenül neoplasztikus, de egyesek stromális hiperplázia formájában jelentkezhetnek. Mégis, az endometrium hiperplázia ezen formájának felismerése és az endometrium stromális tumoroktól való elválasztása nehézségeket okozhat, különösen a curettage anyagban, a hiperplasztikus stromális elváltozások szövettanilag nagyon hasonlóak, majdnem azonosak azokkal, amelyek valóban neoplasztikusak, és csak finom morfológiai különbségek és molekuláris transzlokációk teszik lehetővé a megkülönböztetést. Tény, hogy az eseteink elemzése számos olyan tulajdonságot mutatott, amelyek diagnosztikai értéket képviselnek ebben a tekintetben.
tehát Stewart et al. nézetek, az endometrium stroma hiperplázia teljesen intraendometriális elváltozás, esetleg tolással terjed a myometriumba, nem beszivárgás, él. A léziókat alkotó stromasejtek, bár nagyon hasonlóak a normál proliferatív fázisú stromáéhoz, nem rendelkeznek mitózissal, vagy csak alkalmanként mutatnak; pozitívan festenek a CD10 és a vimentin, expresszálják az ösztrogént (ER) és a progeszteron receptorokat (PR), de negatívak az aktin és a desmin számára. A sérülések mérete kisebb, mint 1 cm, sőt, egyetlen olyan esetet sem rögzítettek, amelyben a hiperplasztikus elem több mint 0 volt.8 cm átmérőjű. Továbbá a stromális hiperpláziák általában kis polipokat képeznek, vagy egy már létező polipban fejlődnek ki, amely a curettage mintákban a multifokális részvétel benyomását keltheti, amint azt mások leírják . Az ilyen endometriális polipokat, amelyek domináns mintázata a stromális hiperplázia, t(6; 14)(p21; q24) transzlokáció jellemzi .
ezzel szemben a stromális csomó típusú daganatok általában nagyok, legfeljebb 20 cm átmérőjűek, átlagos méretük 5-6 cm átmérőjű, bár akár 0,8 cm is lehet . Ezek a léziók lehetnek intraendometriálisak vagy teljesen intramurálisak, és nagyon kevés kivételtől eltekintve magányosak. Sok polipoid és kitágítja a méh üregében. A daganatok általában jól körülhatároltak és kiterjedtek, de bár gyakran 3 mm-ig “kinyúlnak” a környező szövetekbe, nincs egyértelmű bizonyíték az invázióra. Azonban a myometriumba történő további kiterjesztés, azaz a 3 mm-nél nagyobb, és / vagy a vaszkuláris infiltráció egyértelmű bizonyítéka azt jelzi, hogy a daganat endometrium stroma szarkóma. A stromális csomók tömörek, olyan sejtekkel, amelyek hasonlítanak a normálisan proliferáló endometrium stroma sejtjeire, de némi nukleáris atipiát és ritka mitotikus aktivitást mutathatnak: <3 mitózis / 10 nagy teljesítményű mező (HPF), de néha elérheti a 15 mitózist / 10 HPF. A gyakori citogenetikai rendellenesség egy t(7; 17) (p15q21), amely JAZF1-JJAZ1 génfúziót eredményez .
az alacsony fokú endometrium stromális szarkómák tumorsejtjei még mindig hasonlítanak a normál endometrium stromális sejtekre, de mitotikus aktivitást mutathatnak (<3 mitózis – >10 mitózis / 10 HPF), és talán a nukleáris pleomorfizmus területeit. Ennek a daganatnak a megkülönböztető jellemzője azonban a mély myometrium invázió, amelyet általában érrendszeri csatornák inváziója kísér, ritkán áttétek. A daganatok, hasonlóan a stromális csomókhoz, a fúziós gént mutatják JAZF1 / JJAZ1 a t(7; 17)(p15; q21) transzlokáció okozta . A differenciálatlan endometrium szarkómák őszintén szólva invazív daganatok, vérzés, nekrózis és esetleg metasztázisok; nagyobb fokú pleomorfizmust és mitotikus aktivitást mutathatnak (a 10 mitózistól a 20 mitózisig 10 HPF-ig), de hiányoznak a jellegzetes molekuláris rendellenességek .
az endometrium stroma hiperpláziában szenvedő betegek klinikai jellemzői nagyon megegyeznek a stromasejtes daganatokban szenvedő nőkével, a leggyakoribb panasz a rendellenes méhvérzés. Hasonlóképpen, a hiperplasztikus állapot széles korosztályban fordul elő, az 1940-es évek előtt 75 év felett, átlagosan 58 év alatt. A méh és a petefészkek műtéti eltávolítását követően gyakran előfordultak adenomyosis/endometriosis és méh leiomyomák, Stewart et al. eset, magas volt az egyidejűleg létező endometrium polipok előfordulása. Ezek a kóros tulajdonságok semmilyen módon nem specifikusak vagy jellemzőek a hiperplázia ezen sajátos formájára, de úgy tűnik, hogy azt jelenti, hogy egy ösztrogén miliő uralkodik.
ebből a megbeszélésből kitűnik, hogy az endometriumban a tiszta stromasejt-proliferációk nem feltétlenül neoplasztikusak,mivel a leírt néhány példa valódi hiperplasztikusnak tűnik. Javasolt, hogy ha egy stromális elváltozás kis méretű, intraendometriális lokalizációban és multifokális eloszlásban van, és ha hajlamos polipok kialakulására vagy egy már létező polipban keletkezik, és hiányzik az érrendszeri invázió, akkor igazolható endometrium stroma hiperpláziának tekinteni. Egy specifikus molekuláris genetikai teszt, amely problémás esetekben alátámaszthatja a diagnózist, a t (6; 14) (p21; q24). A rövid követési idő ellenére úgy gondolják, hogy minden olyan hiperplasztikus elváltozás, amelyből hiányzik a citológiai atipia, és ami azt illeti, az endometrium stroma hiperplázia valószínűleg kedvező kilátásokkal rendelkezik, ezért érdemes taxonómiai szétválasztás.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.