1. táblázat: A fejfájás rendellenességeinek jellemzői
| rendellenesség típusa | Jellemzők | |
|---|---|---|
| migrén | legalább 5 támadás, amely |
|
| feszültség | legalább 10 epizód fejfájás, hogy az utolsó 30 perc 7 napig kapcsolódó |
|
| klaszter | legalább 5 roham |
|
migrén
a migrén egy epizodikus fejfájás, amely 4-72 óra között tart, és megfelel a megállapított kritériumoknak az ichd által az (1.táblázat) szerint.
a legtöbb migrénes betegnek nincs aurája, de amikor egy aura bekövetkezik, azt aurával járó migrénként definiálják. A vizuális aura a leggyakoribb, és az aura 90% – át teszi ki. Ez általában a erődítmény spektrumok: cikk-cakk vonalak, amelyek a látómezőn mozognak. Sok különböző aurát írtak le: szcintilláló scotoma, kaleidoszkóp látás, pixeles látás, “égitestek az égen”, hogy csak néhányat említsünk. Ezek 5-60 percig tartanak, majd a fejfájás következik. Időnként ezek fejfájás nélkül fordulnak elő. Az érzékszervi zavarok a második leggyakoribb aura (tűszúrások, zsibbadás), amelyek általában az arcot és a karot érintik. A nyelvi zavar (afázia) szokatlan, mint a motoros gyengeség. Amikor motoros gyengeség jelentkezik, hemiplegikus migrénnek minősül. Amikor vertigo, ataxia, diplopia vagy más agytörzs tünetek jelentkeznek, az agytörzsi aurával járó migrénnek minősül. Egyéb prodromális tünetek, például ásítás, ingerlékenység, nyaki fájdalom, étel utáni sóvárgás, energiarobbanás vagy fáradtság óráktól napokig előfordulhatnak a migrén előtt.
feszültség típusú fejfájás
a feszültség típusú fejfájást leginkább enyhe vagy közepes, jellegtelen fejfájásként lehet leírni. A feszültség típusú fejfájás ICHD definícióját az (1.táblázat) mutatja be.
klaszter fejfájás
A klaszter fejfájás a leggyakoribb a trigeminális autonóm cefalalgiák közül, amelyet súlyossága miatt “öngyilkos” fejfájásként írtak le. Ezek súlyos egyoldalú fájdalomrohamok, amelyek a szemben vagy a templomban és annak környékén fordulnak elő, és ipsilaterális kötőhártya injekcióval, könnyezéssel, egyoldalú izzadással, ptosissal vagy miosissal járnak (lásd az ICHD meghatározását az 1.táblázatban). A támadások 15-180 percig tartanak, és minden második napon naponta 8 alkalommal fordulhatnak elő. A betegek nyugtalanok vagy izgatottak, és tempózhatnak vagy ringathatnak, hogy megpróbálják enyhíteni a fájdalmat. A fájdalom gyakran 1,5-2 órával a beteg elalvása után jelentkezik, ami megfelel az alvás első REM ciklusának kezdetének. A támadások gyakran előfordulnak mintákban: tavasszal és ősszel, a napéjegyenlőségek idején. Úgy gondolják, hogy ez összefügg a cirkadián ritmussal. Az alkohol a fejfájás erős kiváltója, amikor a beteg klaszter fejfájás ciklusban van. Nem indít támadást a klaszter cikluson kívül.
vissza az elejére
A diagnózis megközelítése
a fejfájás diagnózisának lépéseit a (2.ábra) mutatja be. Az első lépés a másodlagos fejfájás kizárása. A másodlagos fejfájás kizárása laboratóriumi értékelést vagy képalkotást vagy mindkettőt igényelhet.
a SNOOP mnemonic hasznos azonosítani másodlagos fejfájás:
- s: szisztémás jelek és tünetek
- láz, hidegrázás, fogyás, kórtörténetében HIV vagy rosszindulatú
N: neurológiai jelek és tünetek
- elsődleges fejfájás rendellenességek normális neurológiai vizsgálat.
O: Az élet első és legrosszabb fejfájása. Fejfájás, amely másodpercek vagy percek alatt eléri a pick intenzitását.
O: Idősebb kor
- a fejfájás új megjelenése 40 éves kor után. Általában az elsődleges fejfájás rendellenességei a fiataloknál kezdődnek.
P: meglévő fejfájás betegség progressziója
- a fejfájás helyének, minőségének vagy gyakoriságának változása. Ennek leggyakoribb oka a gyógyszer túlzott használata.14
vissza az elejére
kezelés
migrén
a beteg migrénre való oktatása és kezelése elengedhetetlen a hatékony kezeléshez. A kezelés általában általános megelőző intézkedések, profilaktikus kezelés és abortív kezelés kombinációja (3.ábra).
általános megelőző intézkedések közé tartozik a fejfájás naplójának fenntartása a kiváltó okok azonosítása és elkerülése érdekében, az akut kezelések (vény nélkül kapható gyógyszerek, triptánok stb.), hogy nem több, mint 2 nap hetente, vagy 10 nap havonta, hogy megakadályozzák a gyógyszeres túlzott fejfájás (rebound fejfájás), a következő rendszeres menetrend (beleértve a hétvégén és ünnepnapokon), nem kihagyom étkezés, eszik a kiegyensúlyozott étrend, egyre 8 óra alvás éjszaka, minimálisra csökkenti a stresszt, gyakorlása 30 perc naponta, tartása hidratált és ivás 6-8 pohár vizet naponta.
az akut migrén abortív kezelésének céljait 2000–ben tette közzé az Amerikai Fejfájás Konzorcium, és tartalmazzák
- a kezelés gyors kezdete, amely következetesen működik megismétlődés nélkül;
- a normál funkció helyreállítása csökkent fogyatékossággal;
- a mentő gyógyszerek használatának minimalizálása;
- az öngondoskodás optimalizálása, hogy csökkenjen az egészségügyi ellátás kihasználtsága;
- alacsony költség;
- minimális káros hatások.15
mindig kezelje a támadás korai szakaszában, mielőtt a fejfájás súlyossága előrehaladna. Amikor csak lehetséges, használjon migrénspecifikus gyógyszereket, például triptánokat vagy dihidroergotamint. Ellenjavallatok ellenőrizetlen magas vérnyomás, kardiovaszkuláris és cerebrovascularis betegség. Használjon a migrén jellemzőin alapuló készítményt: orrspray vagy szubkután készítmény olyan személynél, akinek gyorsan kialakuló fejfájása van, vagy akinek hányingere és hányása van a kezdetektől fogva. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok) hasznos alternatívák, ha a triptánok ellenjavallt. Kerülje az opioidokat és a butalbitált tartalmazó vegyületeket, mivel ezek nemcsak addiktívak, hanem gyorsan okoznak gyógyszeres túlzott fejfájást (MOH). Ne használjon abortív gyógyszereket havonta több mint 10 napig a MOH elkerülése érdekében.
a jelenleg rendelkezésre álló triptán készítmények a következők.16
- szumatriptán (Imitrex): 25, 50, 100 mg szájon át (szokásos adag 50 vagy 100 mg), 10, 20 mg (szokásos adag 20) orrspray, 4, 6 mg szubkután (6 mg szokásos adag)
- zolmitriptán (Zomig): 2, 5, 5 mg szájon át, naponta egyszer, orrspray
- rizatriptán (Maxalt): 5, 10 mg szájon át, naponta egyszer (szokásos adag 10 mg, kivéve, ha a beteg propranololt kap, majd 5 mg-ra csökken)
- Almotriptán (Axert): 6, 5, 12, 5 mg szájon át (szokásos adag 12, 5 mg)
- eletriptán (Relpax): 20, 40 mg szájon át (szokásos adag 40 mg)
- Naratriptán (Amerge): szájon át 1, 2, 5 mg (szokásos adag 2,5 mg)
- frovatriptán (frova): szájon át 2,5 mg po
- sumatriptán 85 mg + naproxen-nátrium 500 mg (treximet): szájon át
vissza az elejére
megelőző gyógyszerek
számos oka van annak, hogy fontolja meg a napi gyógyszeres kezelés a migrén megelőzésére kellene. A profilaxist mindig akkor kell alkalmazni, ha a migrén az akut kezelés ellenére jelentősen zavarja az egyén napi rutinját, vagy ha a rohamok gyakorisága meghaladja a heti 1-et. Bizonyos ritka migrénes állapotok, mint például a hemiplegikus migrén, mindig megelőző kezelést igényelnek.
egy klinikai alapú tanulmány a krónikus napi fejfájás (CDH) kialakulásáról 1 év alatt azt mutatta, hogy a krónikus napi fejfájás kialakulásának kockázata drámaian megnőtt a migrén gyakoriságával. A CHD kialakulásának esélye 6,2 volt (95%–os konfidencia intervallum 1,7-26.6) a betegek fejfájás 10-14 nap egy hónapban, mint a betegek fejfájás 0-4 nap havonta.17
a 2000-es amerikai fejfájás konzorcium javasolta a napi megelőzést, amikor a migrén jelentősen zavarja a beteg napi rutinját az akut kezelés ellenére, 2 hosszú, jelentősen letiltja a havi rohamokat, ritka rohamokat, de mély fogyatékosságot okoz, és az akut gyógyszeres kezelés kudarcát, ellenjavallatát vagy zavaró mellékhatásait.15
a megelőző kezelés megkezdésének általános elvei
mindig alacsony dózisú gyógyszerrel kezdje, és fokozatosan növelje a mellékhatások minimalizálása érdekében. A kezelés megfelelő vizsgálati időtartama 6-8 hét a céldózis mellett. Kezelje a betegek elvárásait, mert nincs gyors megoldás, és a megelőzés célja az intenzitás vagy a frekvencia 50% – os csökkentése, vagy mindkettő. Ösztönözze a betegeket, hogy naptárat használjanak a kezelés előnyeinek és hatékonyságának pontos felmérésére. Szedje le a gyógyszert, és hagyja abba, ha a fejfájás jól kontrollált. Utasítsa a nőket a születésszabályozás szükségességéről, mivel sok migrénes gyógyszer ellenjavallt terhesség alatt. Mindig vegye figyelembe a beteg komorbid és együtt létező betegségeit és rendellenességeit. Egy gyógyszer alkalmazható egyidejű rendellenességek kezelésére (2.táblázat).
2. táblázat: Migraine Preventive Treatment and Coexisting Conditions
| Drug | Contraindications | Coexisting conditions |
|---|---|---|
| Valproate | Liver disease, bleeding disorders | Epilepsy, mania, anxiety |
| Topiramate | Kidney stones | Epilepsy, mania, obesity |
| Tricyclic antidepressants (amitriptyline) | Mania, urinary retention, heart block | Other pain disorders, fibromyalgia, depression, anxiety, insomnia |
| Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (venlafaxine) | Mania | Depression, fibromyalgia |
| Beta blockers | Asthma, depression, Raynaud’s diabetes, congestive heart failure | Hypertension, angina |
| Calcium channel blockers | Constipation, hypotension | Migraine with aura, hypertension, angina |
| Natural supplements | Patient preference | |
Selection of a migraine preventative drug for use should be based on clinical evidence. The American Academy of Neurology recommends evidence-based treatment for episodic migraine.18,19
Level A
- Anticonvulsants: divalproex sodiuma, sodium valproate, topiramatea
- Beta blockers: propranolola, metoprolol, timolola
- Angiotensin II receptor blockers: candesartan
- Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist monoclonal antibody: erenumab-aooea
- Natural Supplements: petaziták (májtoxicitás miatt óvatosan kell alkalmazni)
B szint
- antidepresszánsok: amitriptilin, venlafaxin
- béta-blokkolók: atenolol, nadolol
aFDA jóváhagyva.
az egyetlen kifejezetten a migrén kezelésére kifejlesztett gyógyszer az erenumab-aooe (Aimovig). Jelenleg 3 további gyógyszer célozza meg a kalcitonin génnel kapcsolatos peptidreceptort a 3. fázisú klinikai vizsgálatokban (fremanezumab, NCT03308968; galcanezumab NCT03559257; eptinezumab).
feszültség típusú fejfájás
a feszültség típusú fejfájás kezelése a lehetséges kiváltó okok és a komorbid állapotok azonosításával és kezelésével kezdődik.
akut terápia
a fájdalomcsillapítókat, például az acetaminofent és a nem szteroid gyulladáscsökkentőket általában elsővonalbeli kezelésnek tekintik az akut tenziós fejfájás epizódjai esetén. Kombinációs fájdalomcsillapítók, amelyek kombinálják a koffeint az első vonalbeli gyógyszerekkel, opcióként kell használni, ha a fájdalomcsillapítók önmagukban nem megfelelőek. Kerülje a barbiturát és az opioid gyógyszerek használatát a MOH visszaélési potenciálja és kockázata miatt. A MOH elkerülése érdekében mindig korlátozza a gyógyszerek használatát legfeljebb heti 2 napra vagy havi 10 napra. Ha a feszültség fejfájás gyakrabban fordul elő, profilaktikus gyógyszeres kezelés vagy alternatív kezelési stratégiák, például kognitív viselkedésterápia, fizikoterápia vagy akupunktúra alkalmazható.
preventív terápia
általában a legjobb stratégia a sikerre, ha alacsony dózisú gyógyszerrel kezdjük, és lassan titráljuk a hatásos dózisra. Mindig használja a fejfájás megelőzéséhez szükséges legkisebb gyógyszeradagot. A triciklikus antidepresszánsok, például az amitriptilin vagy a nortriptilin, első vonalbeli terápia. A szerotonin és a noradrenalin újrafelvétel-gátlók, mint például a venlafaxin, alternatív terápiaként alkalmazhatók.
klaszter fejfájás
a klaszter fejfájás kezelésének fő célja a támadás gyors megoldása és az epizód gyors remissziójának előidézése. A kezelést mindig egyidejűleg végzik mind az abortív, mind a megelőző gyógyszerekkel. A klaszter fejfájás ciklusának gyors ellenőrzése az abortív és a megelőző gyógyszerek közötti híddal számos módon elvégezhető.
az occipitalis idegblokkok magukban foglalják a helyi érzéstelenítővel rendelkező szteroid injekcióját az occipitalis idegekbe. Nagyobb okklitális idegblokk ipsilaterálisan történik a támadással betametazon vagy triamcinolon alkalmazásával, 0,5% bupivakainnal. Egy tanulmány szerint Ambrosini et al, 20 talált 85% (11/13) betegek klaszter fejfájás lidokainnal injektált + betametazon volt támadásmentes 1 héten, összehasonlítva a lidokainnal injektált betegekkel + sóoldat (n = 10) nem jelentett mentességet a fájdalomtól. A 4.héten a lidokain + betametazonnal kezelt betegek 61% – ánál (3/13) tartós fejfájás-enyhülés volt, szemben a lidokain + sóoldat csoportban.
a nagy dózisú szisztémás szteroidok 10 naptól 2 hétig adhatók. 60-80 mg prednizont vagy dexametazont kell alkalmazni. A Medrol adagcsomag nem biztosít elég nagy adagot vagy elég hosszú időtartamot ahhoz, hogy előnyös legyen.
dihidroergotamin módosított Raskin protokoll21 alkalmazásával járóbeteg alapon végezhető. A beteget meg lehet tanítani, hogyan kell öninjekciót adni vagy orrspray-t alkalmazni 1 mg 8 óránként 3-5 napig.
A klaszter fejfájás abortív terápiája magában foglalja a nagy áramlású oxigént (10-15 L/perc) újraszívómaszkon keresztül 15 percig, szubkután dihidroergotamin vagy szumatriptán, vagy 5 mg zolmitriptán orrspray. Az orális szerek túl lassan működnek ahhoz, hogy előnyösek legyenek a klaszter fejfájás megszakításához.
a klaszter fejfájás megelőző kezelése a verapamil 80 mg naponta 3-szor 160 mg naponta 3-szor. Nagyobb adagokra lehet szükség, és a QTC-megnyúlás miatt elektrokardiogramot kell végezni a napi 240 mg-os dózisnövelés előtt. Néha szükség van valproát vagy topiramát hozzáadására a verapamilhoz. Krónikus klaszter fejfájás esetén lítiumot is használnak. A pajzsmirigy működését ellenőrizni kell a lítiumot szedő betegeknél.
vissza az elejére
összefoglaló
a fejfájás kezelésének fontos elemei a következők:
- pontos diagnózis
- Betegoktatás
- Nonpharmacotherapy, beleértve a ravaszt menedzsment, életmód módosítása (diéta és a testmozgás), és viselkedési terápia
- kerülje túlzott akut gyógyszerek: limit legfeljebb 2 nap egy héten, vagy 10 nap egy hónapban, hogy megakadályozzák a gyógyszeres túlzott fejfájás
- használata mind profilaktikus és abortív gyógyszerek
- fejfájás napló, fogyatékosság vagy a migrén-specifikus életminőség kérdőív monitor kezelésre adott válasz.
vissza az elejére
- A Nemzetközi Fejfájás Társaság fejfájás osztályozási Bizottsága. A fejfájási rendellenességek nemzetközi osztályozása, 3.kiadás (béta verzió). Cefalalgia 2013; 33(9): 629-808.
- Bendtsen L, Jensen R. feszültség típusú fejfájás: a leggyakoribb, de a leginkább elhanyagolt fejfájás. Curr Opin Neurol 2006; 19(3): 305-309.
- Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. A feszültség típusú fejfájás epidemiológiája. JAMA 1998; 279 (5):381-383.
- GBD 2016 betegség és sérülés előfordulása és prevalenciája munkatársak. Globális, regionális és nemzeti incidencia, prevalencia és fogyatékossággal élő évek 328 betegség és sérülés esetén 195 országban, 1990-2016: szisztematikus elemzés a 2016-os globális Betegségterhelési tanulmányhoz. Lancet 2017; 390 (10100): 1211-1259.
- Agosti R. migrénes betegségterhelés: a beteg tapasztalatától a társadalmi-gazdasági nézetig. Fejfájás 2018; 58 (suppl 1): 17-32.
- Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. a migrén prevalenciája és terhe az Egyesült Államokban: az amerikai migrénes vizsgálat adatai II. fejfájás 2001; 41(7): 646-657.
- Hayek S, Ifrah a, Enav T, Shohat T. a többszörös krónikus állapotok prevalenciája, összefüggései és időbeli tendenciái az Izraeli felnőttek körében: becslések az Izraeli Nemzeti Egészségügyi Interjú felméréséből, 2014-2015. Előző Krónikus Dis 2017; 14: 170038. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd14.170038
- Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. a cluster fejfájás incidenciája és prevalenciája: populáción alapuló vizsgálatok metaanalízise. Cefalalgia 2008; 28(6): 614-618.
- a Springer Nature engedélyével újranyomtatva. Goadsby PJ. Fejleszthetünk semleges hatású gyógyszereket a migrén kezelésére? Természet Vélemények Kábítószer Felfedezni 2005; 4(9): 741-750. Copyright 2005
- Charles A. a migrén alap-és klinikai tudományának fejlődése. Ann Neurol 2009 ; 65 (5):491-498.
- Gursoy-Ozdemir Y, Qiu J, Matsuoka N, et al. Az agykérgi terjedési depresszió aktiválja és szabályozza az MMP-9-et. J Clin Invest 2004; 113 (10): 1447-1455.
- Bendtsen L. központi szenzibilizáció feszültség típusú fejfájásban-lehetséges patofiziológiai mechanizmusok. Cefalalgia 2000; 20(5): 486-508.
- május A. Cluster fejfájás: patogenezis, diagnózis és kezelés. Lancet 2005; 366 (9488):843-855.
- Martin VT. A migrénes fejfájás diagnózisának egyszerűsítése. Adv Stud Med 2004; 4(4):200-207.
- Silberstein SD; Az Amerikai Fejfájás konzorcium számára. Gyakorlati paraméter: bizonyítékokon alapuló irányelvek a migrénes fejfájáshoz (bizonyítékokon alapuló áttekintés): Az Amerikai Neurológiai Akadémia minőségi Szabványügyi Albizottságának jelentése. Neurológia 2000; 55: 754-763.
- gyógyszerek@FDA: FDA által jóváhagyott gyógyszerek. U. S. Food & Drug Administration honlapján. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm. Hozzáférés Szeptember 18, 2018.
- Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. A fejfájás előfordulási gyakorisága és előrejelzői epizodikus migrénes betegeknél. Neurológia 2004; 62(5) 788-790.
- Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidence-based guideline update: farmakológiai kezelés epizodikus migrén megelőzésére felnőtteknél: az Amerikai Neurológiai Akadémia és az Amerikai Fejfájás Társaság minőségi Szabványügyi Albizottságának jelentése. Neurológia 2012; 78 (17): 1337-1345.
- Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. bizonyítékokon alapuló iránymutatás frissítése: NSAID-ok és egyéb kiegészítő kezelések az epizodikus migrén megelőzésére felnőtteknél: az American Academy of Neurology és az American Headache Society minőségi Szabványügyi Albizottságának jelentése. Neurológia 2012; 78 (17): 1346-1353.
- Ambrosini a, Vandenheede M, Rossi P, et al. Suboccipitalis injekció gyors és hosszú hatású szteroidok keverékével cluster fejfájásban: kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Fájdalom 2005; 118 (1-2):92-96.
- Evans RW. A krónikus migrén kezelésének frissítése. Pract Neurol 2013; Nov-Dec: 27-32.