US Pharm. 2015;40(3):35-38.
absztrakt: a fájdalomkezelés bonyolult és egyre nehezebbé válik, különösen mivel a fájdalomcsillapító gyógyszereket szigorúbban ellenőrzik. Az egyre népszerűbb fájdalomkezelési stratégia a nem ellenőrzött helyi fájdalomkezelő szerek, köztük a diklofenak és a lidokain használata. Ezek a szerek nem alkalmasak minden típusú fájdalom kezelésére, de jó választás a krónikus fájdalom kiválasztott állapotaihoz. Fontos, hogy a gyógyszerészek tisztában legyenek a rendelkezésre álló lehetőségekkel, hogy hozzájáruljanak a krónikus fájdalomban szenvedő betegek ellátásához.
a fájdalomcsillapítók túladagolása miatti halálozási arány jelentősen emelkedik, a nőknél 400%-kal, a férfiaknál pedig 265% – kal nőtt egy 10 éves időszak alatt az Egyesült Államokban.1 amikor a Drug Enforcement Administration (Dea) 2014 augusztusában bejelentette a hidrokodon/acetaminofen (Vicodin) átütemezését a III.ütemezésből (CIII) a II. Ütemezésbe (CII), az alapellátás és a krónikus fájdalomkezelés világa egy farokba került.2 Mielőtt a szabály 2014 októberében hatályba lépett volna, beszámoltak arról, hogy csalárd Vicodin recepteket hívtak be a gyógyszertárakba. A CII-k dokumentálásával kapcsolatos aggodalmak az orvosok irodáiban kezdtek felmerülni, mivel ez a változás növeli a személyzet iránti igényeket és a betegek kényelmetlenségét.
az egyik leggyakrabban felírt vényköteles fájdalomcsillapító átütemezésével mind a gyógyszert felíró, mind a betegek megnövekedett terhe arra kényszerítette a gyógyszert felíró orvosokat, hogy kreatívak legyenek a fájdalom kezelésében. Ezzel a helyi fájdalomcsillapító gyógyszerek fokozott tudatossága alakult ki. Az USA-ban a nonopioid lokális fájdalomcsillapítás vényköteles lehetőségei közé tartozik a diklofenak és a lidokain.
A fájdalom osztályozása
Az International Association for the Study of Pain a fájdalmat úgy határozza meg, mint “kellemetlen szenzoros és érzelmi élményt, amely tényleges vagy potenciális szövetkárosodással jár, vagy ilyen károsodással írható le.”3 a krónikus fájdalom körülbelül 100 millió amerikait érint, és évente körülbelül 600 milliárd dolláros egészségügyi költséget jelent az Egyesült Államokban 4
a fájdalom osztályozásának számos módja van, eltekintve attól, hogy akut vagy krónikus.3 a fájdalom osztályozása fontos annak biztosítása érdekében, hogy a kezelés megfelelő legyen.5 a krónikus fájdalom általában olyan fájdalom, amely meghaladja a várható gyógyulási időt, amely általában 3-6 hónap.5 a fájdalom helye általánosítható, az egész testet érintheti, vagy lokalizálható, egy adott helyet, például a könyökét érintheti.5
két forrásból származik a fájdalom: szomatikus és zsigeri.3,6 lokalizált, lüktető fájdalom, amely a bőr, az izom-csontrendszer vagy az ízületek károsodásából származik, szomatikusnak tekinthető.3,6 a zsigeri fájdalom a belső szervekből származó vagy diffúz fájdalom, amely nagyobb érzelmi terhet hordoz.3,6
a fájdalom etiológiáját vizsgálva nociceptív, neuropátiás vagy vegyes etiológiájú kategóriába sorolható (1.táblázat).3,5,6 a szomatikus forrás (pl. mozgásszervi) károsodásából eredő fájdalom nociceptív fájdalomnak tekinthető.3,5,6 ha a fájdalom az idegrendszer (perifériás vagy központi) károsodásából származik, akkor neuropátiásnak minősül (például postherpetikus neuralgia).3,5,6 ha a beteg nociceptív és neuropátiás fájdalom kombinációját tapasztalja, akkor azt vegyes etiológiájú kategóriába sorolják.5
fájdalom intenzitása
a fájdalom intenzitása könnyen értékelhető bármilyen gyakorlati környezetben. A legszélesebb körben használt mérési eszközök közé tartoznak a numerikus értékelési skálák és a vizuális analóg skálák.3 a vizuális analóg skála egy 10 cm-es vonalat használ, amelynek egyik vége nem jelent fájdalmat, a másik vége pedig a lehető legrosszabb fájdalmat.3 a numerikus értékelési skála arra kéri a betegeket, hogy értékeljék fájdalmukat 0-tól 10-ig terjedő skálán, 0-tól fájdalom nélkül, 10-től pedig a lehető legrosszabb fájdalom.3 az 1-3-as pontszámot enyhe fájdalomnak, míg a 4-5-ös pontszámot mérsékelt fájdalomnak tekintik.3 a numerikus minősítési skálán 6 vagy annál nagyobb pontszámot súlyos fájdalomnak kell tekinteni.3
a helyi terápiák nem alkalmasak a krónikus fájdalom minden állapotára,de szerepet játszanak a krónikus mozgásszervi fájdalom, a perifériás neuropátiás fájdalom, valamint a rák és a palliatív ellátás során fellépő fájdalom kezelésében.5,7
A helyi készítmények előnyei
míg az orális fájdalomcsillapítók már régóta a terápia támaszai, nem kockázat nélkül.5 ezeknek a gyógyszereknek a szisztémás felszívódása a betegeket súlyos nemkívánatos események kockázatának teszi ki.8 abban a reményben, hogy hasonló hatásosságot eredményez, miközben csökkenti a nemkívánatos események kockázatát, alternatív készítményeket fejlesztettek ki, beleértve a bukkális, szublingvális, lokális, transzdermális, rektális, intranazális, subcutan és IV.8 a szisztémás nemkívánatos események kockázatának csökkentése érdekében helyi tapaszok, gélek, krémek, kenőcsök és oldatok segítségével történő helyi alkalmazás célja a helyi fájdalomcsillapítás biztosítása kisebb mértékű szisztémás eloszlással.8,9 transzdermális tapaszt fejlesztettek ki szisztémás fájdalomcsillapítás biztosítására, miközben megkerülik a főbb szervrendszereket, amelyekről ismert, hogy hátrányosan reagálnak a gyógyszerre.8,9 például a transzdermális fentanil célja szisztémás fájdalomcsillapítás előállítása, miközben elkerüli a felszívódást a gastrointestinalis (GI) rendszerben. Ez csökkenti az opioidok által kiváltott hányinger, hányás és hasmenés valószínűségét.8
a helyi gyógyszereknek képesnek kell lenniük arra, hogy könnyen behatoljanak és diffundáljanak a megcélzott szövetbe.8 a corneum réteg átadásához lipofil, hidrofil és kis molekulatömegű jellemzőkre van szükség.8 Mivel a helyileg alkalmazott készítmények elkerülik a felszívódást a gyomor-bél traktusban, és korlátozott first-pass metabolizmussal rendelkeznek, a szájon át alkalmazott gyógyszerekhez képest szignifikánsan kisebb szisztémás expozícióval rendelkeznek, annak ellenére, hogy a megcélzott szövetekben hatékony koncentrációk vannak.8
diklofenak-nátrium
A diklofenak egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID), amely ciklooxigenáz (COX) enzim gátlásán keresztül fejti ki hatását.8,10 ezen enzimek gátlása a prosztaglandinok és a tromboxánok csökkenését váltja ki, amelyek szabályozzák a gyulladásos folyamatot.8,10 a diklofenak nagyobb szelektivitással rendelkezik a COX-2 gátlására, amelyről úgy gondolják, hogy fokozott szerepet játszik a gyulladásos folyamat szabályozásában. A COX-2 szelektív NSAID-ok a cardiovascularis trombotikus kockázattal kapcsolatosak, mivel a COX-2 a cardiovascularis szövetekben jelen van.8,10 a diklofenak minden adagolási formájára vonatkozó előírásban a fokozott kardiovaszkuláris és GI kockázatra vonatkozó fekete dobozos figyelmeztetések találhatók.10,11 helyi diklofenak oldatban, gélben és tapaszban kapható.10,11
diklofenak-nátrium 1% gél
A diklofenak-nátrium 1% gélt egyenként 100 g-ot tartalmazó csövekben adagoljuk.10 3 vagy 5 Csöves csomagolásban lehet előírni, szobahőmérsékleten kell tárolni.10 minden vényt adagolókártyával kell beadni, amely lehetővé teszi a beteg számára a helyes 2 vagy 4 g-os mennyiség mérését. A könyök, a csukló vagy a kéz kezelése garantálja a 2 g-os adagot naponta négyszer, míg 4 g-ot naponta négyszer kell alkalmazni a térdre, a bokára vagy a lábra. Az adagolási kártya használható az adagok beadására, ezt követően a tárolás előtt ki kell öblíteni és szárítani kell a következő felhasználás céljából. A gélt be kell dörzsölni a bőrbe. Legfeljebb 16 g-ot kell alkalmazni egy alsó végtagra vagy 8 g-ot egy felső végtag ízületére naponta. A napi maximális mennyiség minden területen nem haladhatja meg a 32 g-ot. A kézre vagy a csuklóra történő felhordás után a kézmosás előtt 1 órát kell hagyni, mint bármely ízületre történő felhordás után. A diklofenak-nátrium 1% gél alkalmazása után sem hő, sem okklúziós kötszer nem alkalmazható.10
diklofenak 1,3% tapasz
a diklofenak tapasz 6 borítékból álló dobozban kapható, mindegyik 5 tapaszt tartalmaz.11 minden tapasz 10 x 14 cm méretű és 180 mg diklofenak-epolamint tartalmaz. A tapaszokat szobahőmérsékleten kell tárolni, a borítékokat pedig lezárva kell tartani, ha nem használják őket. Naponta kétszer egy tapaszt kell felvinni az ép, sértetlen bőr legfájdalmasabb területére. A tapaszt fürdés közben nem szabad viselni, mivel ez csökkenti a tapadást.11 szalag használható a tapasz szélein megerősítéshez, ha hámozni kezd.11 Ha ez nem oldja meg a problémát, hálóhüvelyt vagy hálót lehet használni. Fontos, hogy az ilyen típusú burkolatot nem záródó jellege miatt használják. A hatóanyag fokozott felszívódásának kockázata miatt nem szabad hő-és okklúziós burkolatot használni. A betegeket arra kell utasítani, hogy a diklofenak tapasz felhelyezése, megérintése vagy eltávolítása után mossanak kezet.11
diklofenak-nátrium helyi oldat
A diklofenak-nátrium oldat kifejezetten a térd osteoarthritisével járó fájdalom kezelésére javallt. Két hatáserősségben kapható: 1,5% és 2%.12-14
1,5% – os oldat: a Diclofenac 1,5% – os oldat 60 vagy 120 mL-es palackokban, csepegtetővel van csomagolva.12,13 az oldat milliliterenként 16,05 mg hatóanyagot tartalmaz. A fájdalomcsillapítás érdekében a betegeket arra utasítják, hogy naponta négyszer 40 csepp oldatot alkalmazzanak minden fájdalmas térdre. Javasoljuk, hogy egyszerre 10 cseppet alkalmazzon, majd dörzsölje be, hogy elkerülje a gyógyszer kiömlését. Az oldatot a beadás során a térd elülső, hátsó és oldalán kell eloszlatni.12,13
2% – os oldat: A diklofenak 2% – os oldat 112 g-os pumpás palackban kapható, amely működtetésenként 20 mg diklofenakot juttat 1 g oldatra.14 betegnek 2 adagolást (40 mg) kell alkalmaznia a kézbe, majd a térdre vagy közvetlenül a térdre naponta kétszer. Ha a fájdalom mindkét térdben található, két szivattyút kell használni minden térdre naponta kétszer. A megoldást ezután a térd minden területére (elülső, hátsó és oldalsó) el kell terjeszteni. Az első használat előtt a szivattyút négyszer teljesen le kell nyomni, majd a szivattyúzott oldatot ki kell dobni.14
a diklofenak helyi oldat megjelenése a színtelentől az enyhén rózsaszínig vagy narancssárgáig terjed, és az üveget szobahőmérsékleten kell tárolni.12-14 a lehetséges túladagolás elkerülése érdekében fontos tájékoztatni a betegeket, hogy a bőrnek épnek és egészségesnek kell lennie az alkalmazás előtt. A kézmosást az alkalmazás után meg kell kezdeni. Ez a termék kissé eltér a többitől, mivel a ruházatot addig nem szabad felvinni, amíg a terület teljesen megszárad. Hő-vagy okklúziós kötéssel és edzés közben történő alkalmazását nem vizsgálták, ezért nem ajánlott.12-14
a lokális diklofenak esetében leggyakrabban tapasztalt mellékhatások közé tartozik a viszketés, a száraz bőr és a kontakt dermatitis.8 A diklofenak lokális alkalmazása esetén a szisztémás alkalmazáshoz képest a GI-mellékhatások és a veseelégtelenség kockázata szignifikánsan csökkent.8 a nem szteroid gyulladáscsökkentők krónikus alkalmazása magas vérnyomást okozhat, ezért elővigyázatosság és monitorozás szükséges a már meglévő magas vérnyomásban szenvedő betegeknél.12-14
lidokain
a fájdalmat az afferens idegrostok mentén továbbítják a központi idegrendszerbe.8 ennek az átvitelnek a megszakítása helyi érzéstelenítőkkel, például lidokainnal a nátrium-káliumcsatornák reverzibilis gátlásán keresztül történik.8 a lidokain számos készítményben kapható. Krónikus perifériás neuropátiás fájdalomcsillapításhoz a tapaszt használják leggyakrabban.7
lidokain 5% tapasz
a lidokain 5% tapasz 30 egyenként csomagolt tapaszt tartalmazó kartondobozban kapható, amelyek mindegyike 700 mg lidokainot tartalmaz.15 ezeket a tapaszokat szobahőmérsékleten kell tárolni. Naponta egyszer kell alkalmazni az ép bőrre a legfájdalmasabb helyen. A 12 óra elteltével történő eltávolítás szükséges a lidokain emelkedett vérkoncentrációjának megelőzéséhez, ami súlyos nemkívánatos eseményekhez vezethet, mint például a szív dysrhythmia és a methemoglobinemia.16 egyszerre legfeljebb három tapasz alkalmazható, és kisebb méretre vághatók.15 bár a tapasz felett ruházat viselhető, az okklúziós kötszerek és a hő fokozhatja az érzéstelenítő felszívódását, ezért kerülni kell. A ragasztóra gyakorolt negatív hatások miatt kerülni kell a vízzel való érintkezést. A tapasz kezelése után kézmosást kell végezni, majd a tapasz eltávolítása után a tapaszt össze kell hajtani.15
ezeknek a lokális diklofenak és lidokain készítményeknek az adagolását a 2.táblázat foglalja össze.10-12, 14, 15
speciális populációk
az Egészségügyi Világszervezet azt is javasolja, hogy az arcok Fájdalomskálája-felülvizsgált alkalmas a gyermekgyógyászati betegek fájdalmának értékelésére.17 jelenleg sem a helyi diklofenak oldat, tapasz vagy gél, sem a lidokain tapasz biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták gyermekeknél.10-15 ezeknek a termékeknek a használata gyermekpopulációban jelenleg nem ajánlott.10-15
geriátria
a krónikus fájdalom fokozott eséssel, gyengeséggel, depresszióval, szorongással, alvás-és étvágycsökkenéssel és rosszabb életminőséggel jár a geriátriai populációban.18,19 a normál öregedéssel járó fiziológiai változások miatt időskorúaknál farmakokinetikai és farmakodinámiás változások következnek be a gyógyszeres kezelés során.19,20 fontos, hogy ez növeli a nemkívánatos események kockázatát, mint például a zavartság és a szedáció, amelyet a fájdalom kezelésére szolgáló gyógyszerekkel gyakran észlelnek.19,20 a jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy a krónikus fájdalom farmakológiai kezelése a lehető legkevésbé invazív módszert alkalmazza.19,20 a diklofenak oldattal és géllel végzett klinikai vizsgálatokban a nemkívánatos események incidenciája nem volt szignifikáns a geriátriai és a nem idős betegek összehasonlításakor.10,12-14 A diklofenak tapaszos vizsgálatokba nem vontak be elegendő időskorú beteget annak megállapítására, hogy eltérő válasz jelentkezett-e.11 nincsenek ajánlások az adagolás módosítására a geriátriai populációban a helyi lidokain 5% – os tapasz esetében.15,16
terhesség és szoptatás
A diklofenak oldat és tapasz a terhesség 30.hetét megelőzően C terhességi kategóriába tartozik; ezt követően a D kategóriába sorolták őket, mivel a ductus arteriosus idő előtti lezáródásának lehetősége a magzatban megnő.11-14 míg a diclofenac gélt csak C kategóriába sorolták, a gyártó kijelenti, hogy a terméket kerülni kell a terhesség késői szakaszában.10 a lidokain 5% – os tapasz jelenleg B. terhességi kategóriaként van címkézve. 15 ezeknek a termékeknek az anyatejbe történő kiválasztódásának sebessége nem ismert; így ezen termékek egyike sem ajánlott laktációban történő alkalmazásra.10-15
NONPHARMACOLOGIC MANAGEMENT
Nonpharmacologic fájdalom kezelési stratégiák, amelyek hatékonynak bizonyultak a klinikai vizsgálatokban, a kognitív viselkedésterápia (CBT), a testmozgás, a hőterápia, a rehabilitáció, a gerinc manipuláció, az akupunktúra, a masszázs, az önmenedzsment oktatási programok, a tai chi és a jóga.6,8,21-23 a hő-és hidegterápia a lágyszöveti sérülések kezelésének egyik alappillére.8 míg a hőterápia támogató bizonyítékokkal rendelkezik a fájdalomcsillapításra, a hidegterápia nem.8,22 úgy gondolják, hogy a hidegterápia csökkenti a fájdalmat azáltal, hogy érszűkületet okoz, ezáltal csökkenti a gyulladást, míg a hőterápiát az izommerevség csökkentésére javasolják.8 Ha lehetséges, a farmakológiai kezelést nem farmakológiai kezeléssel kell kísérni.6,21
következtetés
a krónikus fájdalom kezelése bonyolult, és a rendelkezésre álló gyógyszeres lehetőségek közül sok nemkívánatos mellékhatásokhoz vezethet. A helyi vényköteles nonopioid terápiák (lidokain és diklofenak) jó választás a krónikus fájdalom kiválasztott állapotainak kezelésére. Mint minden gyógyszeres kezelés esetében, ügyelni kell arra, hogy a gyógyszer megfelelő legyen a beteg számára. Fontos, hogy a gyógyszerészek tisztában legyenek a rendelkezésre álló lehetőségekkel, hogy hozzájáruljanak a krónikus fájdalomban szenvedők gondozásához.