radiojód terápia
131I a kezelés biztonságosnak és megfelelőnek tekinthető a hyperthyreosis szinte minden típusában, különösen az idősebb felnőtt betegeknél.129,151 általában úgy gondolják, hogy a 131I alacsonyabb szövődményeket és alacsonyabb költségeket hordoz, mint a műtét.129 151 ez a tény arra késztette számos központot, hogy a betegek többségében a 131I-t kínálja a terápia első választásaként. A műtéttel ellentétben, amely szinte minden beteget meggyógyít és néhány napon belül normalizálja a hyperthyreosisot,152 csak 50% válik euthyroiddá 3 hónapon belül 131I terápia, mivel az antithyroid gyógyszereket nem adják be.109 húsz-40% – nak további 131I terápiára van szüksége, sőt akár öt kezelés sem gyógyítja meg az összes beteget.109 ezzel szemben a hyperthyreosis műtét utáni fennmaradása ritka.152
a hyperthyreosis gyógyítása mellett régóta felismerték, hogy a 131I a pajzsmirigy zsugorodását is eredményezi. Az elmúlt 25 évben ezért a 131I terápiát a tüneti multinoduláris nem toxikus golyva kezelésére számos főként európai központban vezették be, mint az L-T4 terápia nem sebészeti alternatíváját.89,106 a pajzsmirigy térfogatának csökkentése ugyanolyan nagyságrendű a toxikus és nem toxikus multinoduláris golyva esetében,azaz körülbelül 40% 1 év után109,134, 153-155 és 50% – ról 60% – ra 2 év után, további csökkentés nélkül.A csökkenés 109 153 60% – a a terápiát követő 3 hónapon belül jelentkezik.109 153 a kompressziós tünetek enyhítése mellett a 131I terápia kevesebb légcső-kompressziót is eredményez, ami javítja a tüdőfunkciót, különösen a belégzési komponenst.154 155 a gyakran nagy golyva miatt a pajzsmirigy térfogatának normalizálása, amint azt a diffúz toxikus és nem toxikus golyva esetében tapasztalják, ritkán érhető el, 89 de a tünetek a legtöbb esetben jelentősen javulnak és a betegek elégedettsége magas.155 156 ha a pajzsmirigy térfogatának másodlagos növekedését észlelik, ez felveti a rosszindulatú daganat gyanúját. Általában, 131I adag 100 cbci (3.7 MBq) a pajzsmirigyszövet grammjára vonatkoztatva, 100%-os 24 órás 131I felvételre korrigálva.109,134,151,153-155 azonban megkérdőjelezték,hogy az ilyen dózismódosítás érdemes-e,129, 157 és rögzített adagokat adnak számos központban.129 a kezelés megismételhető, ha az euthyroid betegben a golyva további csökkentése szükséges.89,153
sugárterhelési pajzsmirigygyulladás 3% – ban észlelhető a 131I-kezelés első hónapjaiban, 110 és könnyen kezelhető szalicilátokkal vagy kortikoszteroidokkal. Egy másik szövődmény a Graves-szerű autoimmun hyperthyreosis, amely 5% – ban látható. A 131I által kiváltott Graves oftalmopathia ritka eseteiről is beszámoltak.89 az anti-TPO antitestek előkezelés előtti jelenléte jelentősen megnöveli ennek a szövődménynek a kockázatát,89 amelyet valószínűleg a pajzsmirigy antigének 131I-vel kapcsolatos felszabadulása vált ki, és általában a TSH receptor antitestek megjelenésével jár 3-6 hónappal a 131I-kezelés után. A pajzsmirigy műtéti manipulációja vagy szubakut pajzsmirigygyulladás után is látható.89 az állapot gyakran önkorlátozó, de terápiát tehet szükségessé.
bár a sugárterápia által okozott korai golyva-megnagyobbodás megfigyelhető, átlagosan a 131I terápiát nem követi jelentős akut pajzsmirigy-megnagyobbodás.151,154,158 az állandó hypothyreosis kockázata a 131I terápia után a multinoduláris golyvákban 14% – tól 58% – ig terjed 5-8 éven belül.89 109 151 153 gyakrabban fordul elő kis golyvában szenvedő betegeknél, valamint anti-TPO antitestek jelenlétében.89 131I terápia, amelyet évtizedek óta Graves-kórra adtak, nem gondolják,hogy klinikailag szignifikánsan megnövekedett a rákos halálesetek kockázata,151,159, 160, bár egy tanulmány megkérdőjelezi ezt a nézetet.161 a kezelt betegek többsége 50 évesnél idősebb, és kevésbé érzékeny a sugárzás okozta rosszindulatú daganatokra, mint a fiatalok. A 131I terápiára vonatkozó adatok a multinoduláris golyva esetében ritkák, a nem toxikus golyva esetében pedig nem léteznek. A Ron és munkatársai által végzett vizsgálatban 159 1089 beteget kezeltek toxikus nodularis golyva miatt, és ezek az egyének 31% – kal növelték a teljes rákos mortalitást, ami szinte kizárólag a pajzsmirigy rosszindulatú daganatának tulajdonítható. Ugyanakkor hasonló mintát figyeltek meg ugyanazon betegségben szenvedő betegeknél, de nem kezelték 131I-vel. ezért a pajzsmirigyrák felfedése egy nodularis golyvában a 131I terápia után felveti a kérdést, hogy a csomó rosszindulatú daganatát figyelmen kívül hagyták-e a terápia idején.
sok európai országban a 131I terápia felváltotta a műtétet, mint a legtöbb beteg választott kezelését.89 106 az optimális kezelést azonban még meg kell határozni, ideális esetben összehasonlító randomizált vizsgálatokkal, beleértve a hatásra, a mellékhatásokra, a költségekre és a betegek elégedettségére vonatkozó adatokat.
a 131I terápia hatékonyságát a multinoduláris golyva akadályozza a szabálytalan 131I felvétel a mirigyben, és a relatív golyva redukció fordítottan korrelál a kezdeti golyva méretével.151 154 a magas étrendi jódbevitel csökkenti a hatékonyságot. A rekombináns humán TSH (rhTSH) azonban képes a 24 órás 131I felvétel több mint négyszeresére történő növelésére, és a hatás fordítottan korrelál a pajzsmirigy 131I kezdeti felvételével.151,162-165 ezenkívül az rhTSH-val történő előkezelés a 131I homogénebb eloszlását okozza a nodularis mirigyben.166 az rhTSH ezen tulajdonságai ideálisak a multinacionális golyva 131I terápiájának összefüggésében. Valójában számos tanulmány,köztük két randomizált kettős-vak vizsgálat,167 168 megerősítette, hogy az rhTSH 0, 1 mg-tól 0-ig terjedő dózisokban.9 mg és 24 órával a 131I terápia előtt adagolva 35-55% – kal javítja a golyva csökkenését 1 éven belül, összehasonlítva a sima 131I terápiával (ábra. 90-5). Az rhTSH prestimuláció hatása leginkább azoknál a betegeknél jelentkezik, akiknek alacsony a kiindulási pajzsmirigy 131I felvétele.A 162,167,168 RhTSH-val bővített 131I terápia csökkenti a légcső kompresszióját és növeli a belégzési tartalékot, amint azt egy randomizált vizsgálat mutatja.169 hosszú távú nyomon követési tanulmány dokumentálta, hogy az rhTSH-val kibővített 131I terápiával kapott fokozott golyva térfogatcsökkentés javítja a golyvával kapcsolatos tünetek csökkentését és csökkenti a további terápia szükségességét.170 ahelyett, hogy a golyva fokozott csökkentésére törekedne, egy másik kezelési stratégia a radioaktivitás mennyiségének csökkentése, amely megfelel a pajzsmirigy 131I felvételének rhTSH által kiváltott növekedésének.171 172 valójában egy randomizált kettős-vak vizsgálatban 172 kimutatták, hogy a 131I terápia után ekvivalens golyva-csökkentés érhető el sokkal alacsonyabb pajzsmirigy-dózissal, ha rhTSH-előrejelzést alkalmaznak.172 ez vonzóbbá teheti a 131I terápiát fiatal betegeknél.
az rhTSH önmagában 0,3 mg-tól 0, 9 mg-ig terjedő dózisokban a pajzsmirigy átmeneti 25-35% – os megnagyobbodását eredményezi168, 173 míg ez a kockázat 0, 1 mg-mal hiányzik.A 174 RhTSH kiterjesztett 131I terápia általában jól tolerálható, különösen 0,1 mg vagy annál alacsonyabb dózis alkalmazása esetén. Magasabb rhTSH dózis esetén a beteg a 131I-kezelést követő első héten nyaki fájdalmat és a pajzsmirigyhormonok átmeneti emelkedését tapasztalhatja.162,167,168,175,176 az rhTSH-kibővített 131I terápia hátránya, hogy a javított golyva-redukcióval párhuzamosan nagyobb a hypothyreosis gyakorisága.167,168,170,176 ha rhTSH stimulációt alkalmaznak a pajzsmirigybe juttatott radioaktív dózis mennyiségének csökkentése érdekében,az állandó hypothyreosis kockázata összehasonlítható a 131I terápia után.172 hangsúlyozni kell, hogy az rhTSH kiterjesztett 131I terápia “off-label” kezelés a multinoduláris golyva számára, de ez a kezelés lehet a műtét lehetősége kiválasztott betegeknél.