Kóma skála használata a beteg tudatszintjének felmérésére

a beteg tudatszintjének felmérése elengedhetetlen eleme egy neurológiai vizsgálatnak, amelyet általában a pupilla méretének és reakciójának, az életjeleknek és a végtagok fokális neurológiai jeleinek értékelésével együtt végeznek.

a Teasdale and Jennett (1974) által kifejlesztett Glasgow coma scale a legszélesebb körben használt értékelési eszköz a beteg tudatszintjének mérésére. Ez az a módszer, amelyet a Leeds Teaching Hospitals NHS Trust támogat, és ez a cikk felvázolja azokat az irányelveket, amelyeket a trust a gyakorlat egységesítése és a félreértelmezés lehetőségének minimalizálása érdekében fejlesztett ki.

értékelési módszerek

a Glasgow-i kóma skála a beteg viselkedésének három aspektusán alapul – szemnyitás, verbális válasz és motoros válasz (1.táblázat). Az egyes kategóriákra egy pontszámot alkalmaznak, majd összeadják, hogy a teljes érték 3-tól 15-ig terjedjen. A teljes Glasgow coma pontszám (GCS) kiszámítása mellett a három komponens mindegyikére vonatkozó pontszámot külön kell kiszámítani és rögzíteni.

az eredeti Glasgow coma skála 14 pontot tartalmazott (Teasdale and Jennett, 1974). Két évvel később a szerzők különbséget tettek a normál és az abnormális hajlítás között, egy ponttal növelve a ‘legjobb motoros válasz’ elemet (Teasdale and Jennett, 1976). Az extra pontot azért vezették be, mert a flexió és az abnormális flexió közötti szignifikancia segített a beteg prognózisának értékelésében.

a Leeds Teaching Hospitals NHS Trust a 15 pontos skálát használja. A&e kórházak közelmúltbeli telefonos felmérése kimutatta, hogy egyesek még mindig a régebbi 14 pontos skálát használják (Wiese, 2003).

bár egyik skála sem hibás, fontos, hogy a tényleges klinikai választ közöljék, ahelyett, hogy egyszerűen számot adnának. Ez lehetővé teszi az ápolók számára, hogy kidolgozzák a GCS-t, attól függően, hogy melyik skálát használták.

Betegértékelés

a következő fontos pontokat kell figyelembe venni, amikor a beteg tudatszintjét a Glasgow coma scale segítségével értékelik, és kiszámítják a GCS – t:

– a karok a válaszok szélesebb körét adják, ezért mindig a Glasgow coma scale segítségével figyelhetők meg. A gerincreflexek hatására a karok vagy a lábak élénken hajlanak a fájdalomra adott válaszként, és nem értelmezhetők válaszként;

– mindig a legjobb karválaszt jegyezze fel. Ha a motor válasza mindkét oldalon eltérő, akkor a jobb választ használják;

– a válaszokat fekete tintával kell rögzíteni a beteg megfigyelési diagramján. A neurológiai funkció, a pupilla válaszának vagy a GCS változásait fel kell jegyezni a megfelelő ápolási dokumentációban, beleértve a dátumot, az időt és az aláírást;

– mivel a GCS a tudatszint értékelése, nem lehet pontosan meghatározni anesztetikumokat kapó betegeknél. Anesztézia alkalmazása esetén a neurológiai értékelésnek a pupilla válaszaira kell összpontosítania;

– egyes gyógyszerek befolyásolhatják a pupilla reakcióját, és a pupilla értékelésekor figyelembe kell venni az előírt gyógyszerek hatásait;

– a GCS továbbra is meghatározható egy szedált betegnél, bár meg kell jegyezni, hogy a kapott pontszám nem feltétlenül tükrözi pontosan, hogy mire képes a beteg. Az idegsebészeti intenzív ellátásban és a nagy függőségi osztályokban a beteg GCS-jét a szóbeli átadáskor vagy a műszak kezdetén mindkét ápolónak (egyidejűleg) kell értékelnie a téves értelmezés elkerülése és a folytonosság megkönnyítése érdekében;

– amikor egy károsodott tudatszinttel rendelkező beteget áthelyeznek egy másik osztályra vagy osztályra, például felépülésre vagy intenzív osztályra, a GCS – t mind a beteget kísérő nővérnek, mind a beteget fogadó ápolónak (egyidejűleg) értékelnie kell a téves értelmezés elkerülése és az értékelés folyamatosságának megkönnyítése érdekében;

– bár a Glasgow coma skálát az egyes összetevők felhasználásával kell közölni, a skála összefoglalására 3-15-ös pontszám használható. A motoros válasz egy pontjának vagy a szóbeli válasz egy pontjának romlása vagy két pont általános romlása klinikailag jelentős, és ezt jelenteni kell az orvosi személyzetnek.

A szemnyitó válasz értékelése

Ha a beteg szeme duzzanat vagy arctörések miatt csukva van, akkor ezt C-ként rögzítik a diagramon. A szemnyitás ilyen körülmények között értelmetlen.

spontán szemnyitás

fontos kizárni annak lehetőségét, hogy a beteg alszik, mielőtt elkezdené értékelni a szemnyitást. A spontán szemnyitást akkor rögzítik, amikor a beteg ébren van, nyitott szemmel. Ez a megfigyelés beszéd vagy érintés nélkül történik. A spontán szemnyitás négy pontot kap.

szemnyitás beszédre

ha nincs spontán szemnyitás, a beszédre nyíló szem akkor kerül rögzítésre, amikor a beteg hangos, tiszta parancsokra nyitja ki a szemét. A beszédre nyíló szem három pontot kap.

szemnyitás a fájdalomra

ha nincs szemnyitás a hangos, tiszta parancsokra, a szemnyitás a fájdalomra értékelhető. Ez akkor rögzíthető, ha a beteg fájdalmas ingerre nyitja a szemét – az ujjhegynyomás és a szupraorbitális gerincnyomás a két leggyakrabban alkalmazott módszer.

bár vitatható, hogy a supraorbitalis gerincnyomás miatt a betegek grimaszolhatnak és csukva tarthatják a szemüket, az ujjhegynyomás a szemnyitási válasz téves értelmezéséhez vezethet más bonyolító tényezők, például hemiparesis és magas gerincvelő sérülés miatt. Ezenkívül az ujjhegynyomás által kiváltott választ félreértelmezhetjük motoros reakcióként, különösen akkor, ha figyelembe vesszük a fájdalom lokalizálásával és visszavonásával kapcsolatos problémákat. A fájdalom szemének megnyitása két pontszámot kap.

nincs

a fájdalmas ingerre adott válasz hiányában a ‘none’ – t rögzíteni kell. A szemnyitás teljes hiánya egy pontszámot kap.

a petyhüdt szemizmokkal rendelkező beteg állandóan nyitott szemmel feküdhet. Ez nem igazi izgalmi válasz, ezért fel kell jegyezni, hogy nincs szemnyitás válasz, és egy pontszámot kell kiosztani. Az ilyen reakciót nem szabad spontán szemnyitásként dokumentálni.

A legjobb verbális válasz értékelése

Ha a betegnek in situ endotrachealis tubusa vagy tracheostomia tubusa van, akkor ezt a diagramon ‘t’ – ként rögzítik a ‘nincs válasz’ alatt, és egy pontszámot kapnak.

Ha a beteg dysphasiás, a legjobb verbális válasz nem határozható meg pontossággal. Ezt a diagramon d-ként rögzítik a ‘nincs válasz’ alatt, és egy pontszámot kapnak.

orientált

ahhoz, hogy orientáltnak lehessen besorolni, a betegeknek képesnek kell lenniük azonosítani

:- kik ők;

– hol vannak;

– a hónap vagy év.

mindhárom összetevőt helyesen kell azonosítani ahhoz, hogy a beteget orientáltnak lehessen besorolni. Egy ilyen beteg öt pontot kap.

zavaros

a beteg zavartnak minősül, ha a fenti kérdések közül egy vagy több helytelenül válaszol. A zavaros beteg négy pontszámot kap.

nem megfelelő szavak

a páciens nem megfelelő szavakat használ, ha nincs beszélgetési csere, vagyis inkább egyetlen szót használ, mint mondatokat. A káromkodás is gyakori. Az a beteg, aki nem megfelelő szavakat használ, három pontszámot kap.

érthetetlen hangok

a beteg érthetetlen hangokat használ, ha szavai és beszéde nem azonosítható.

a beteg motyoghat, nyöghet vagy sikoltozhat. Az a beteg, aki érthetetlen hangokat ad ki, két pontszámot kap.

nincs

a ‘none’ – t akkor kell rögzíteni, ha a beteg nem reagál szóban a verbális vagy fizikai ingerekre. A verbális válasz hiánya egy pontszámot kap.

A legjobb motoros válasz értékelése

parancsok betartása

a beteg parancsok betartásának képességét úgy értékelik, hogy megkérik, hogy fogja meg és engedje el az értékelő ujjait (mindkét oldalt értékelni kell). A betegnek meg kell fognia és meg kell ragadnia, hogy csökkentse a reflex hatását. Ha bármilyen kétség merül fel, a beteget fel kell kérni, hogy emelje fel a szemöldökét. Az a beteg, aki betartja a parancsokat, hat pontot ér el.

a fájdalom lokalizálása

Ha a beteg nem reagál a szóbeli utasításokra, meg kell vizsgálni, hogy reagál-e a fájdalmas ingerre. Fontos különbséget tenni a fájdalomhoz való lokalizáció és a fájdalomhoz való hajlítás között: a lokalizáció céltudatos válasz és a jobb agyműködés jele; a flexió nem tekinthető céltudatos válasznak, és reflex akció lehet. A szupraorbitális gerincnyomás a legmegbízhatóbb és leghatékonyabb módszer a lokalizáció megkülönböztetésére a hajlítástól vagy az abnormális hajlítástól, mivel az erre a módszerre adott megfigyelt válasz kevésbé valószínű, hogy félreértelmezik.

fájdalmas ingert alkalmaznak a szupraorbitális gerincre, hogy stimulálják a szupraorbitális ideget. Arctörések vagy súlyos szemduzzanat esetén a fülcimpa megcsípése kedvezőbb, mint a szupraorbitális gerincnyomás alkalmazása.A fájdalom lokalizálásának minősítéséhez a betegnek a kezét a stimuláció pontjáig kell mozgatnia, a kezét az állon túl, a test középvonalán keresztül. A fájdalomra lokalizáló betegnek öt pontot osztanak ki.

normál hajlítási válasz

normál hajlítási válasz esetén a fájdalom lokalizációja nem látható. Ezt akkor rögzítik, amikor egy fájdalmas ingerre reagálva a beteg könyökét vagy karját hajlítja. Ez egy gyors válasz (hasonlítható ahhoz, hogy visszavonul valami forró megérintésétől), és a váll elrablásával jár. Az a beteg, aki a fájdalomra hajlító választ ad, négy pontszámot kap.

abnormális hajlítás

abnormális hajlítást rögzítenek, amikor fájdalmas ingerre reagálva a beteg könyöke meghajlik. Jellemzője a váll belső forgása és addukciója, valamint a könyök hajlítása. Ez sokkal lassabb válasz, mint a normál hajlítás, és görcsös csuklóhajlítással járhat. Az a beteg, aki abnormális hajlítást mutat a fájdalomra, három pontszámot kap.

A fájdalom kiterjesztése

a fájdalom kiterjesztése akkor kerül rögzítésre, ha nincs rendellenes hajlítás a fájdalmas ingerre. A beteg a könyökízület kiegyenesítésével, a váll addukciójával és belső forgásával, valamint a csukló belső forgásával és görcsös hajlításával jár. A fájdalom kiterjesztésével rendelkező beteg két pontszámot kap.

nincs

nincs motoros válasz, ha nincs válasz fájdalmas ingerre. A motoros válasz nem kap egy pontszámot.

pupilla válaszok

fokális neurológiai megfigyeléseket alkalmaznak az agyi betegség lokalizálására az agy egy meghatározott területére. A fokális rendellenességek bizonyítékai együtt létezhetnek vagy nem létezhetnek a diffúz agyműködés bizonyítékaival. A pupilla mérete és a fényre adott reakció fontos neurológiai megfigyelés.

a normál pupillák kerek és egyenlő méretűek. Az átlagos méret 2-5 mm átmérőjű. Milliméteres skálát használnak az egyes tanulók méretének becslésére.

minden tanuló alakját fel kell jegyezni. Abnormális pupilla formák lehet leírni, mint tojásdad, kulcslyuk vagy szabálytalan.

reakció a fényre

amikor a fény a szembe világít, a pupillának azonnal összehúzódnia kell. A fény visszavonása a pupilla azonnali és gyors kitágulását eredményezi.

ezt nevezzük közvetlen fényreflexnek. A fény bejuttatása az egyik pupillába hasonló összehúzódást okozhat egyidejűleg a másik pupillában. Amikor a fényt az egyik szemből visszavonják, az ellenkező pupillának egyszerre kell kitágulnia. Ezt a választ konszenzusos fényreflexnek nevezik.

neurológiai vizsgálat céljából a pupilla méretét és erős fényre adott reakcióját a következőképpen kell feljegyezni:

– ha a pupilla élénken reagál a fényre, azt ‘+’ – ként dokumentálják;

– Ha a pupilla nem reagál a fényre, azt ‘ – ‘ – ként dokumentálják;

– Ha a pupilla a másik pupillához képest lassú válaszreakciót mutat, akkor azt ‘S’ – ként dokumentálják.

a lassú pupillát nehéz lehet megkülönböztetni a rögzített pupillától, és a táguló intracranialis lézió és a megnövekedett intracranialis nyomás korai fokális jele lehet.

a fényre adott lassú válasz egy korábban reagáló pupillában ezért aggodalomra ad okot, és azonnal jelenteni kell az orvosi személyzetnek.

eljárás

a neurológiai vizsgálat céljából a következő lépéseket kell követni:

– a pupillákat egyidejűleg kell megfigyelni a méret és az egyenlőség meghatározása érdekében;

– minden szembe erős fényt kell világítani, hogy felmérjék, hogyan reagálnak a pupillák, és az eredményt feljegyezzék. Minden külső fényforrást először meg kell szüntetni, ha lehetséges;

– a pupilla válaszreakcióit mindig monitorozni kell, és rögzíteni kell a nyugtatott, neurológiai sérüléssel küzdő betegek nyilvántartásában;

– értékelni kell a pupilla alakját. Az ovoid pupilla az intracranialis hypertonia jele lehet.

megjegyzendő pontok

a pupilla válaszának értékelésekor fontos megjegyezni a következőket:

– Az opiát túladagolásakor és a pontinvérzésnél nem reaktív pupillákat észlelnek;

-a harmadik koponyaideg paraszimpatikus idegrostjai (oculomotoros ideg) szabályozzák a pupilla összehúzódását. Ennek az idegnek a tömörítése rögzített, kitágult pupillákat eredményez;

– az antimuszkarin gyógyszerek a pupillák kitágulását okozzák. Például az atropin-szulfát szemcseppek, egy százalék, hatástartama 7-12 nap a helyi alkalmazás után. Az intravénás atropin-szulfát pupillára gyakorolt hatása dózisfüggő. A nagyobb dózisok tovább tágítják a pupillát. A kezelés abbahagyásakor a hatások megfordulnak (McEvoy, 2004);

– a nem reaktív pupillákat helyi károsodás is okozhatja;

– egy kitágult vagy rögzített pupilla jelezheti a táguló vagy fejlődő intrakraniális elváltozást, összenyomva az okulomotoros ideget az agy ugyanazon oldalán, mint az érintett pupilla.

következtetés

a Glasgow coma skála gyakorlati eszközt nyújt a beteg tudatszintjének felmérésére, amelyet ezután fel lehet jegyezni egy megfigyelési diagramra. A skála felhasználóinak azonban képzésre lesz szükségük a következetes megközelítés biztosítása érdekében, hogy megbízhatóan értékeljék és rögzítsék a megváltozott tudat változó állapotait.

a Leeds Teaching Hospitals NHS Trust klinikai irányelvei gyakorlati útmutatást nyújtanak a szakemberek számára a skála mindhárom összetevőjének végrehajtására és értelmezésére a gyakorlat szabványosítása érdekében. Ez viszont minimalizálja a kommunikációs hibákat és a klinikai eredmények félreértelmezését.

– Ez a cikk kettős-vak szakértői felülvizsgálatot kapott.

a témával kapcsolatos kapcsolódó cikkeket és a releváns weboldalakra mutató linkeket lásd a www.bölcsődék.net

tanulási célok

minden héten a Nursing Times egy irányított tanulási cikket tesz közzé reflexiós pontokkal, hogy segítsen a CPD – ben. A cikk elolvasása után képesnek kell lennie arra, hogy:

– Ismerje a beteg viselkedésének három aspektusát, amelyen a Glasgow kóma skála alapul;

– megérteni, hogyan kell értékelni a Glasgow kóma skála mindhárom viselkedését;

– ismernie kell a beteg pupilla válaszának értékelését;

– megérteni a megváltozott válasz jelentőségét.

irányított reflexió

használja a következő pontokat, hogy írjon egy reflexiót a PREP portfóliójához:

– vázolja fel, hogy miért fontos ez a cikk a munkahelye és a gyakorlata szempontjából;

– gondoljon az egyik betegére, akit esetleg a Glasgow coma skála segítségével kellett értékelni;

– vázolja fel, mit tanult a tudatszint értékeléséről;

– Részletezzen valami újat, amit a Glasgow coma skála használatáról tanult;

– vázolja fel, hogyan fogja használni azt, amit megtanult a jövőbeli gyakorlatában.