technika
számtalan variáció kipróbálása után kifejlesztettünk egy olyan technikát, amely maximalizálja a megbízható dupla J stent elhelyezést, miközben lehetővé teszi a könnyű visszafordíthatóságot és a garantált ureterális hozzáférést. Ezenkívül megkönnyíti az optimális stent pozícionálást és a vesemedence sztent tekercselését, hogy minimalizálja a migrációt és a beteg kellemetlenségét.
ajánlott technika
határozza meg az optimális Stenthossz
mérje meg az ureter hosszát a vizelethústól az ureteropelvikus csomópontig (UPJ) vagy retrográd pyelogrammal (majd vonjon le 10% – ot a radiológiai nagyítás miatt), vagy (előnyös) közvetlenül egy megjelölt ureter katéterrel határozzuk meg. Ezt úgy végezzük, hogy a katéter hegyét az UPJ-hez helyezzük, majd cisztoszkóposan ellenőrizzük a jelöléseket az ureterális húsnál. Kis mennyiségű hígított kontraszt injektálható az ureter katéteren keresztül az UPJ azonosításához. A dupla J sztentek csak páros hosszúságúak, tehát ha az ureter hosszmérése páratlan számú centiméter, válassza a dupla J hosszúságot, amely 1 cm-rel rövidebb. Vegye figyelembe, hogy a stent hossza nem tartalmazza a fürtöket egyik végén sem. Általános szabály, hogy az átlagos ureter 26 cm hosszú stentet vesz igénybe.
válassza ki az optimális Stent átmérőt és merevséget
az ureterális hossz meghatározása után a következő kérdés a stent szélességére és merevségére (összenyomhatóságára) vonatkozó döntés. A lágyabb sztentek kényelmesebbek lehetnek a beteg számára, de a merevebbek valószínűleg megbízhatóbbak és törésállóbbak. Nagyobb kövekkel és szűkebb terekkel, szilárdabb anyaggal és kisebb átmérőjű stenttel. Használjon szilárdabb katéter anyagot is, ha kanyargós ureterekkel és rosszindulatú daganatokkal foglalkozik. Ureterális szűkületek vagy súlyosan fertőzött vesék esetén használjon nagyobb átmérőjű stenteket. Vegyünk egy fémes stentet rosszindulatú daganat esetén, vagy ha a stentre tartósan szükség lesz.
vezetődrót elhelyezése (rutin)
a dupla J stent kiválasztásával a következő lépés a vezetődrót elhelyezése. A vezetődrót közvetlenül behelyezhető az ureterális nyílásba, vagy elhelyezhető egy 5 vagy 6 Francia nyílt végű ureterális katéteren keresztül. Addig kell előrehaladni, amíg a floppy hegye a vesemedencében a fluoroszkóposan meghatározott módon tekercsel.
vezetődrót elhelyezése (nehéz)
a vezetődrót elhelyezése általában nem jelent problémát, de néha kihívást jelenthet; különösen, ha az érintett kövekkel, szűkületekkel, rákokkal és kanyargós ureterekkel foglalkozik. Először próbáljon ki egy másik vezetéket. Általában egy hidrofil merev tengely egyenes hegyével kezdjük, de kihívást jelentő helyzetekben egy ferde hegyű huzalt ajánlunk. A merevebb tengelyhuzal segíti a kanyargós ureterek kiegyenesítését, és úgy tűnik, hogy könnyebb előrelépni kevesebb meghajlással. Bizonyos esetekben két vezetéket vezethetünk át, hogy segítsünk egy szokatlanul kanyargós ureter kiegyenesítésében. Ezt gyorsan meg lehet tenni egy kettős lumen ureterális katéterrel.
Ha a vezetődrót nem halad előre könnyen, használjon 5 francia nyitott végű katétert a stabilitás biztosítása és a huzal meghajlásának megakadályozása érdekében. Helyezze a nyitott végű katétert az elzáródástól számított 1 cm-en belül, majd óvatosan próbálja meg a vezetéket a katéteren keresztül előrenyomni, miközben a vezetéket kissé jobbra-balra csavarja. Használjon fluoroszkópiát az irányításhoz és egy nyomaték satu vagy hasonló eszköz a vezetődrót jobb kezeléséhez, csavarásához és előmozdításához.
az akadályt csak egyszer kell sikeresen áthaladni, hogy proximális hozzáférést biztosítson. Ha az egyetlen részleges áthaladás érhető el, a nyitott végű katétert óvatosan és óvatosan mozgassa a vezetődrót fölé, amennyire csak lehetséges, majd ismételje meg a vezetődrót fent leírt előrehaladási technikáját. A még jobb stabilitás és támogatás érdekében a standard nyitott végű katétert kettős lumen katéter helyettesítheti.
a lidokain zselé és a kontraszt kombinációja előnyös lehet ezekben a helyzetekben. Fecskendezzen be egy kis mennyiséget a nyitott végű katéteren keresztül, hogy segítsen a vizualizációban és csökkentse az ureter görcsét. Ehhez a retrográd injekcióhoz kisebb fecskendő (3 vagy 5 mL) használata ajánlott a keverék magas viszkozitása miatt.
használja retrográd Pyelography
a vezetődrót a helyén, előre a nyitott végű katéter az UPJ és mérje meg a húgyvezeték hossza. A vezetődrót biztonságosan eltávolítható, hogy retrográd legyen, mindaddig, amíg a nyitott végű katéter csúcsa túl van minden szűkületen vagy elzáródáson. Néhány milliliter hígított kontraszt injektálható az UPJ azonosításához. Az ureter hosszának mérése után cserélje ki a vezetődrótot, majd távolítsa el az ureter katétert. Ha az ureter különösen kanyargós, fontolja meg egy második vezetődrót használatát a kiegyenesítéshez. Ha az ureter jelentősen szűkült vagy szoros, ureter dilatáció Nottingham dilatátorral, kúpos ureter katéterrel vagy ballon dilatátorral lehet szükség. Ezekben a helyzetekben fontolja meg egy kisebb átmérőjű dupla J stent azonnali használatát, majd később cserélje ki egy szélesebbre, miután az eredeti stenttől ésszerű ideig passzív tágulás következett be.
szeretjük a fluoroszkópot úgy elhelyezni, hogy a vesemedence középpontja a radiológiai látómező pontos közepén legyen, így még akkor is, ha az injektált kontraszt eloszlik vagy kiürül, még mindig van egy mutató a vesemedence központjának pontos helyére.
tartsa nedvesen a vezetődrótot
Kezdje a vezetődrót legtávolabbi végén, majd törölje le csak a hegyét egy nedves szivaccsal a proximálistól a disztálisig. Ezzel elkerülhető, hogy a vezetődrót véletlenül perforálja a szivacsot, és elakadjon. Ezután törölje le a vezetődrót többi részét disztálistól proximálisig, hogy megakadályozza a vezetődrót véletlen kihúzását vagy mozgását. Nedves szivacsot tartunk kéznél a beteg térdén, egy másikat pedig a vízmedence oldalán, hogy ezeket a hidrofil készleteket nedvesen és nedvesen tartsuk, amikor használják vagy manipulálják őket.
töltse be a stentet
a kettős J stent proximális végének betöltése, a biztonsági szál nélküli vég, a vezetődrót disztális csúcsa felett néha trükkös lehet. Használja a mellékelt műanyag külső burkolatot, ha rendelkezésre áll, segédeszközként a stent görbéjének kiegyenesítéséhez. Állítsa be a műanyag burkolatot úgy, hogy a stent proximális csúcsa éppen a hüvely belsejében legyen, körülbelül 1 cm-re a csúcstól.
győződjön meg arról, hogy a dupla J és a vezetődrót egyaránt nagyon nedves, ha hidrofil anyagokat használ; ellenkező esetben kihívást jelenthet a stent előremenetele a vezetődróton. A legtöbb hidrofil vezetővezeték és sztent nagyon gyorsan kiszárad, majd ragacsossá válik.
vezesse a vezetődrótot a stentbe. Helyezze az egyik kezét a műanyag külső hüvely disztális végére, és csípje össze a stentet és a műanyag hüvelyt. Ez az extra stabilitás megkönnyíti a vezetődrót áthaladását a stenten, különben a vezetődrót kiszoríthatja a stentet a műanyag burkolat hátuljából. Miután a vezetődrót a stent proximális tekercselt végén van, csúsztassa kifelé a hüvelyt a disztális tekercs kiegyenesítéséhez, majd nyomja végig a vezetődrótot. Távolítsa el a műanyag külső burkolatot, miután a vezetődrót áthaladt a teljes stenten, és látható a disztális végén. Még ne távolítsa el a szálat.
helyezze a dupla J stentet
nyomja be a stentet a cisztoszkópba, amíg meg nem látja, hogy a stent proximális vége belép a disztális ureterbe. Ezután helyezze a tolót a vezetődrót fölé, és csúsztassa a stentet a vezetődrót fölé az ureterbe, majd felfelé a vesemedencébe. Most húzza kissé vissza a vezetődrótot úgy, hogy a huzal csúcsa éppen a stent proximális végének görbülete alatt legyen. Tartsa a tolót, a vezetődrótot és a stent biztonsági menetét egyetlen egységként, és óvatosan mozgassa néhány centiméterrel az ureterbe és ki a korábban leírtak szerint. Ez lehetővé teszi, hogy a stent puha, proximális vége természetes módon összegömbölyödjön a vesemedencében. A stent, a toló és a szál együtt tartásával az egész folyamat könnyen megfordítható, ha a vezetődrótot visszahelyezi a vesemedencébe, lehetővé téve a stent áthelyezését vagy akár teljes eltávolítását, miközben a vezetődrótot a helyén hagyja az ureterális hozzáféréshez.
távolítsa el a Dangler/biztonsági szálat
ha teljesen elégedett a stent proximális vesefunkciójával és annak disztális (húgyhólyag) elhelyezésével, a stent fekete jelével az ureter nyílásánál látható, vágja le a dangler/biztonsági cérna egyik végét a cisztoszkóp mellbimbó közelében, és teljesen távolítsa el a cérnát. Ügyeljen arra, hogy a csomó disztális legyen a szál vágásának pontjától. A menet eltávolítása a vezetődrót és a toló még mindig a helyén stabilizálja a dupla J-t, és minimalizálja a stent véletlen mozgatásának vagy kivonásának esélyét. A cérna opcionálisan a helyén maradhat, és a tok végén rögzíthető a pénisz belső combjához vagy dorsumához. Ez csak akkor ajánlott, ha a sztent várható igénye egy hét vagy annál kevesebb, mivel hajlamos a beteg véletlen korai elmozdulására vagy eltávolítására. Ne távolítsa el a Dangler/biztonsági cérnát, amíg teljesen meg nem elégedett a proximális Stent hegyével, amely a vesemedencében tekercsel, valamint a distalis Stent helyzetével!
vezetődrót eltávolítása
közvetlenül a szál eltávolítása után húzza ki teljesen a vezetődrótot. (Eddig a pontig a vezetődrót a helyén volt, közvetlenül a proximális tekercselt stent hegye alatt, stabilizálva a stent helyzetét, így nem mozog, vagy véletlenül kihúzódik.) A toló biztonságos eltávolításához először néhány centiméterrel előre kell tolni a tológépet, amíg a disztális stent hegyét ki nem tolják a cisztoszkóp hüvelyéből, és a stent vége teljesen látható lesz a hólyag belsejében. Most már biztonságos eltávolítani a tolót. Ha a tekercselés nem optimális a hólyagban, biopsziás csipesszel vagy fogóval lehet beállítani a cisztoszkópon keresztül.
ellenőrizze a kettős J stent végső helyzetét fluoroszkóposan és cisztoszkóposan az optimális elhelyezés és pozícionálás biztosítása érdekében. Végül ürítse ki a húgyhólyagot és távolítsa el a cisztoszkópot.
a Stent megfelelő cseréje vagy eltávolítása
a kettős J stentek hajlamosak kőanyagot kialakítani a felületükön, különösen a vesemedencében és a húgyhólyagban, ami rendkívül nehézzé vagy akár lehetetlenné teheti a standard cisztoszkópos stent eltávolítását. Ezért a stenteket általában rendszeresen cserélni vagy eltávolítani kell. A sebész felelőssége, hogy nyomon kövesse a stenteket, és győződjön meg róla, hogy a betegei nem változtatják meg vagy vonják vissza őket a megfelelő időben. Terhesség alatt a stentek 4-6 hetente történő cseréje ajánlott a gyors beavatkozás miatt. A legtöbb standard stent 3-6 hónapig maradhat, de ez az idő a beteg vizeletkémiai és kőtermelő hajlamától függ. Minden kereskedelemben kapható stentnek maximális ajánlott tartózkodási ideje lesz, amelyet be kell tartani.
a kettős J stentek mellékhatásai
a Stent diszkomfort minimalizálható az alfa-blokkolókkal, mint például a tamszulozin és az alfuzozin. A húgyhólyag ingerlékenysége (gyakorisága és sürgőssége) szükség szerint antikolinerg gyógyszerekkel kezelhető. Számos tanulmány javasolta a tamszulozin és a szolifenacin együttes alkalmazásának előnyeit.
a stenteket gyakrabban kell megváltoztatni terhes hölgyeknél, mint más betegeknél, még a korábbi nephrolithiasisban szenvedőknél is. Fontolja meg a perkután nephrostomiát alternatívaként.
bizonyos fokú hematuria nem ritka a stentekkel; különösen antikoaguláns betegeknél. Ez általában csak akkor jelent problémát, ha a hematuria túlzott. Az indokolatlan szorongás elkerülése érdekében elengedhetetlen tájékoztatni a betegeket arról, hogy sztentekkel hematuria lehet.
ne feledje, hogy a dupla J stent elhelyezése után a sebész felelőssége, hogy megbizonyosodjon arról, hogy megfelelően és a megfelelő időben eltávolítják-e. Ha a stenteket véletlenül hónapokig, vagy akár évekkel hosszabb ideig hagyják a helyükön, elkerülhetetlenül meszesednek, és elmozdulhatnak vagy elmozdulhatnak a helyükről. A sebész felelőssége annak biztosítása, hogy a stentet időben eltávolítsák, és ne felejtsék el.