http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
esettanulmány
menedzsment baklofen elvonási szindróma
az elvonási szindróma kezelése a baklofen megzavarásával
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
ainstructor, intervenciós fájdalom klinika, Puerto Rico-i Egyetem, San Juan, Puerto Rico
BMD, intervenciós fájdalom ösztöndíj, Aneszteziológiai tanszék, Orvostudományi Iskola, Puerto Rico-i Egyetem, San Juan, Puerto Rico
megfelelő szerző: Departamento de Anestesiologist Caitia, Orvosi Kar, Puerto Rico Egyetem, P. O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. E-mail: [email protected] (M. Quintero).
cikk INFO
cikk története: kapott: június 5, 2011 elfogadott: február 10, 2012
absztrakt
az intrathecalis baklofen terápia olyan kezelés, amely enyhíti a súlyos spaszticitás egyes tüneteit. Jelenleg az intrathecalis baklofen infúziót elsősorban agyi bénulással, agyi vagy gerincsérüléssel, traumás agysérüléssel, anoxiás encephalopathiával, sclerosis multiplextel, dystoniával, stroke-mal és stiff-man szindrómával járó spaszticitás kezelésére alkalmazzák, különösen azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak. A betegek központi idegrendszeri mellékhatásokat mutathatnak be, ez akkor fordulhat elő, ha a szivattyú helytelen baklofen adagot ad. Az intrathecalis baklofen alkalmazásának hirtelen abbahagyása enyhe vagy súlyos tüneteket okozhat. Beszámolunk egy olyan esetről, amikor intrathecalis baklofen elvonási szindróma alakul ki súlyos spaszticitás és annak kezelése.
kulcsszavak: baklofen anyag megvonási szindróma spinális injekciókizáró izom.
2011 kolumbiai Aneszteziológiai és újraélesztési Társaság. Kiadta Elsevier.
Minden jog fenntartva.
összefoglaló
az intrathecalis baklofen terápia olyan kezelés, amely enyhítheti a súlyos spaszticitás néhány tünetét. Jelenleg az intrathecalis baklofen infúziót elsősorban agyi bénulással, agyi vagy gerinc sérülésekkel, fejsérülésekkel, anoxikus encephalopathiával, sclerosis multiplextel, dystoniával, stroke és merev ember szindróma következményeivel járó spaszticitás kezelésére használják, különösen azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak más kezelésekre. A betegek központi idegrendszeri mellékhatásokat tapasztalhatnak ezzel a kezeléssel, a baklofen adagolási hiba következtében a pumpában. Az intrathecalis baklofen hirtelen abbahagyása az enyhétől a súlyosig terjedő tüneteket okozhat. Bemutatjuk az intrathecalis baklofen okozta megvonási szindróma esetét és a sikeres kezelést egy olyan betegnél, akinek súlyos spaszticitása alakult ki.
kulcsszavak: baklofen anyag megvonási szindróma Spinalinjectionsmuscle plaszticitás.
2011 kolumbiai Aneszteziológiai és újraélesztési Társaság. Kiadta Elsevier.
Minden jog fenntartva.
háttér
a baklofen egy gamma-amino-vajsav (GABA) analóg, amely gátló hatással van a gerincvelő reflexeire és az agyra. Az intrathecalis baklofen (ITB) terápia a baklofen hosszú távú szállításából áll az intrathecalis térbe. Jelenleg az intrathecalis baklofen infúziót elsősorban agyi bénulással, agyi vagy gerincsérüléssel, traumás agysérüléssel, anoxiás encephalopathiával, sclerosis multiplex, dystonia, stroke és stiff-man szindrómával járó spaszticitás kezelésére használják, különösen azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a konzervatív farmakoterápiára, vagy elviselhetetlen mellékhatások alakulnak ki orális baklofen terápiás dózisaiban.1-5 a szövődmény közelmúltbeli áttekintése során a betegek 2-43% – ánál lehetnek központi idegrendszeri mellékhatások, az ITB alkalmazásával (pl., szedáció, letargia, mentális állapotváltozások, hipotónia, kognitív állapotváltozások,fokozott spaszticitás), 2 Ez akkor fordulhat elő, ha az ITB szivattyú helytelen baklofen adagot ad le. Az ITB alkalmazásának hirtelen abbahagyása enyhe tüneteket okozhat, mint például a kiindulási spasticitás szintjének újbóli megjelenése, ami viszketéssel, szorongással és dezorientációval jár.2 Ezek az enyhe tünetek a “gyógyszerhatás elvesztését” jelentik. Az ITB abbahagyásakor minden beteg “gyógyszerhatás-veszteséget” tapasztal, a betegek csak kis (de ismeretlen) hányadánál alakul ki teljes körű, potenciálisan életveszélyes megvonási szindróma. Beszámolunk az ITB megvonási szindróma súlyos spaszticitás kialakulásáról.
esettanulmány
egy 53 éves férfit, akinek kórtörténetében neurológiai degeneratív betegség szerepelt, eredetileg ITB pumpával kezeltek felső és alsó végtagi spaszticitás miatt. 49 éves korában baclofen pumpát (SynchroMed EL) helyeztek el súlyos izomgörcseinek intrathecalis kezelésére, és napi 500 ug infúziót kapott. Ez szükségessé tette a baklofen szivattyújának cseréjét az élet vége miatt. A műtét idején a szivattyú implantációs helyét addig tártuk fel, amíg a szivattyú katéterének disztális végét a belépési pontján nem azonosították. A szivattyút explantálták és kicserélték egy új baclofen pump II szivattyúval, majd 87095 szivattyúcsatlakozóval csatlakoztatták a katéterhez. A beteg eseménytelen kórházi kezelést kapott, és ugyanazon a napon engedték ki, és az infúziót 525 ug/napra növelték. Két nappal a műtét után a beteg egyre nagyobb kényelmetlenséget és spaszticitást tapasztalt. A klinikán megvizsgálták, a pumpát kihallgatták, és a megszerzett információk alapján megállapítottuk, hogy megfelelően működik. A baklofen adagját fenntartottuk, 2 órán belül 25 ug bolust adtunk neki, és 20 mg po/8 h, lorazepam 1 mg PO/12 h orális baklofent írtak fel neki a görcsök kezelésére. Ezzel a menedzsmenttel javult, és hazaengedték. Két nappal azután, hogy felvették a klinikára további értékelésre és kezelésre, ekkorra már nagyobb merevséget, clonust és viszketést mutatott. A légzése nehéz volt, a légzésszám körülbelül 40 per perc volt. A beteg baclofen szivattyújának fluroszkópiás vizsgálatán esett át, amely enyhe szivárgást mutatott a rendszerben a szivattyú csatlakoztatásakor (füge. 1 és 2). Gerincpunkciós hangyát hajtottunk végre, a beteg 50 ug intratekálisan baklofent kap bolusként, tüneteinek teljes feloldásával. Aznap este a műtőbe vitték, hogy feltárják a szivattyúját. Kezdetben a hasi helyet fedezték fel, folyadékot találtak a szivattyú körül. A rendszer csatlakozását 8709sc csatlakozóra cserélték, a szivattyú pedig újrapozícionálta. A baklofen dózisának növekedése 550 ug/nap. Gyorsan visszatért az alapfunkciójához, görcsössége drámaian javult. A műtét utáni első napon hazaengedték, és a nyomon követés során továbbra is jól teljesített.
Vita
specifikus GABAB agonista, kötődik a bicukullin-érzéketlen GABAB receptorokhoz.3 a baklofen preszinaptikus GABAB receptorokhoz való kötődése csökkent neurotranszmitter felszabadulást okoz, és gátolja a motoneuronok szinaptikus bevitelét patkányokban.4 az ITB-kezelés abbahagyása a GABAerg-gátlás elvesztése miatti megvonást eredményezheti, amely túlnyomórészt gerjesztő hatású (hiperexcitabilitás és fokozott spaszticitás). Részben felelős ez az állapot lehet a GABAB receptorok lefelé történő szabályozása a gerincvelőben, amint azt egy állatmodellben kimutatták.5
a baklofen megvonása potenciálisan életveszélyes állapotot okozhat. Megvonás történhet mind az orális baklofen, mind az ITB esetén. A legtöbb esetben az elvonási tünetek az ITB-kezelés megszakítását követő 1-3 napon belül jelentkeztek.7 beszámoltak az intrathecalis baklofen megvonásáról a szivattyú meghibásodása, programozási hiba, katéter elzáródás vagy törés, elmozdulás vagy szivárgás, lemerült akkumulátor, valamint a pumpa tartály gyógyszerszintjének fel nem ismert csökkenése miatt.7
a kezdeti megjelenítés számos klinikai képet utánozhat, nevezetesen agyhártyagyulladást, szepszist, malignus hyperthermiát, neuroleptikus-malignus szindrómát és autonóm dysreflexiát,7-9, amelyeket a differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell. Az ITB-megvonásban szenvedő 6 27 beteg haláláról beszámoltak az élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatalnak10. Ezért a Food and Drug Administration tartalmazott egy gyógyszercímke figyelmeztetést az intrathecalis baklofen megvonási szindrómára 2002 áprilisában. 10
az ITB megvonásának korábbi kísérletei közé tartozik az ITB szintjének helyreállítása a kezelés megszakítása előtt vagy annak közelében 9, 11 IV benzodiazepinek,7,8 propofol infúzió,12 IV dantrolene adagolás, 13 és ideiglenes intrathecalis katéter használata az elvonási szindróma megelőzésére.16 A benzodiazepinek aktiválják a gerincvelő gátló központi receptorait és GABAA receptorait.8 ezért a GABAB receptorok ITB-indukálta lefelé történő szabályozása nem befolyásolja a benzodiazepin azon képességét, hogy csökkentse a spaszticitást és a görcsaktivitást. Benzodiazepinek akkor is adhatók, ha a betegek olyan betegek, hogy a magas dózisú orális baklofen alkalmazása nem praktikus, és nem valószínű, hogy felszívódik.11 az alacsony dózisú propofol infúziót (5-20 mg/óra) sikeresen alkalmazták az ITB megvonási szindróma12 kezelésére, mivel csökkenti a nigral dopaminerg neuronok tüzelési sebességét és burst aktivitását.14 ezenkívül a propofol antinociceptív hatásai bizonyos védőhatást is biztosíthatnak a baklofen megvonása során.15 arról számoltak be, hogy a dantrolén hatásos az ITB visszavonásában13, mivel csökkenti a szarkoplazmatikus retikulumból a depolarizáció által kiváltott kalcium felszabadulást, ezáltal csökkentve az izomtónust és az izom ismétlődő és termogén összehúzódása által okozott hipermetabolikus állapotot.7 ideiglenes külső intrathecalis katéter elhelyezése az ITB infúzió folytatásához. Egy olyan betegnél alkalmazták, akinek fertőzött a pumpa helye. Az ITB infúziót elkeskenyítették, és ezzel egyidejűleg fokozatosan nagyobb dózisú orális görcsoldókkal helyettesítették.16
számos stratégiát kell figyelembe venni az ITB szivattyú eszköz tervezett eltávolításának vagy diszfunkciójának előrejelzésében. Ezek közé tartozik az ITB infúzió11 helyreállítása orális/enterális baklofennel együtt, intravénás diazepám infúzió és a ciproheptadin, egy erős szerotonin antagonista, számos megvonási tünetet csökkenthet.17 bár a szakirodalom nem írja le, az intrathecalis baklofen egyszeri adagja életet menthet. Ezt az erőforrást terápiás
és gyors alternatívaként alkalmazták a betegben, figyelembe véve az intrathecalis baklofen nyilvánvalóan alacsony dózisát. Kiváló átmeneti eredmény, amely lehetővé tette, hogy a beteget a műtőbe vigyék jelentős hemodinamikai és neurológiai romlás nélkül. Ez a bizonyíték arra, hogy a GABAB receptor agonista újraindítása az ITB infúzió azonnali helyreállításával lehet az ITB megvonási szindróma legjobb megelőzése és kezelése.
az intrathecalis baklofen megvonási szindróma életveszélyes, de megelőzhető állapot, amely azonnali diagnózist és sürgős kezelést igényel. Az intrathecalis baklofen egyszeri adagjának alkalmazása kiváló alternatíva lehet a kezdeti fázisokban és az élelmezés-egészségügyi várakozási idő alatt, amint az ebben az esetben is bizonyított. A szindróma összetettsége és súlyossága ellenére mindig a szakirodalomban leírt terápiás alternatívákat kell figyelembe venni, mivel ezek elősegíthetik a beteg megfelelő fejlődését.
finanszírozás
A szerzők saját forrásai.
összeférhetetlenség
nincs bejelentve.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Az intrathecalis baklofeno-kezelés hirtelen abbahagyása: egy potenciálisan életveszélyt okozó szindróma felismerése és kezelése. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. Az intrathecalis baklofen szövődményeinek áttekintése agyi bénulásban szenvedő betegeknél. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan miniszterelnök, Whittle IR. Intrathecalis baclofeno terápia neurológiai rendellenességek esetén: szilárd Tudásbázis, de sok kihívás továbbra is fennáll. Br J Idegsebész. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. intrathecalis baklofeno a spaszticitás kezelésében. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intrathecalis baclofeno szivattyú használata spaszticitáshoz: klinikai felmérés. Vagyok J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Intrathecalis baclofeno a spasztikus agyi bénulás kezelésére: multicentrikus vizsgálat. J Gyermek Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Az intrathecalis baklofeno-kezelés hirtelen abbahagyása: egy potenciálisan életveszélyes szindróma felismerése és kezelése. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intrathecalis baclofeno megvonás, ami utánozza a szepszist. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Az intrathecalis baklofeno-kezelés hirtelen abbahagyása: a potenciálisan életveszélyt okozó szindróma felismerése és kezelése. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. Amerikai élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatal. MedWatch. Az FDA biztonsági információs és nemkívánatos események jelentési programja. Lioresal Intrathecal (baclofeno injekció) idézett április 2002, elérhető: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Intrathecalis baklofeno infúzió akut megvonás esetén. J Idegsebész. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. alacsony dózisú propofol infúzió az akut hiperspaszticitás szabályozására az intrathecalis baklofeno terápia abbahagyása után. Aneszteziológia. 2005;103: 663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno kezelés hirtelen intrathecalis baclofeno megvonás. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. a propofol érzéstelenítő szer kölcsönhatásba lép a GABA(B)-receptorokkal: elektrofiziológiai vizsgálat patkányokban. Élet Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. A propofol antinociceptív tulajdonságai: gerincvelő F-amino-vajsav acida receptorok bevonása. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger a, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. az intrathecalis baclofeno megvonási szindróma megelőzése ideiglenes intrathecalis katéter sikeres alkalmazása. Reg Anesth Fájdalom Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, szakács AM, Stewart GL, Fahy BG. Akut intrathecalis baclofeno megvonás: a kezelési lehetőségek rövid áttekintése. Neurokritikus Ellátás. 2011;14:103-8.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Az intrathecalis baklofeno-kezelés hirtelen abbahagyása: egy potenciálisan életveszélyt okozó szindróma felismerése és kezelése. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. Az intrathecalis baklofen szövődményeinek áttekintése agyi bénulásban szenvedő betegeknél. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan miniszterelnök, Whittle IR. Intrathecalis baclofeno terápia neurológiai rendellenességek esetén: szilárd Tudásbázis, de sok kihívás továbbra is fennáll. Br J Idegsebész. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. intrathecalis baklofeno a spaszticitás kezelésében. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intrathecalis baclofeno szivattyú használata spaszticitáshoz: klinikai felmérés. Vagyok J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Intrathecalis baclofeno a spasztikus agyi bénulás kezelésére: multicentrikus tárgyalás. J Gyermek Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Az intrathecalis baklofeno-kezelés hirtelen abbahagyása: egy potenciálisan életveszélyes szindróma felismerése és kezelése. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intrathecalis baclofeno megvonás, ami utánozza a szepszist. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Az intrathecalis baklofeno-kezelés hirtelen abbahagyása: a potenciálisan életveszélyt okozó szindróma felismerése és kezelése. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. U.S. Food and Drug Administration. MedWatch. Az FDA biztonsági információs és nemkívánatos események jelentési programja. Lioresal intrathecalis (baclofeno injekció) citado Abr 2002. Disponible hu: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Intrathecalis baklofeno infúzió akut megvonás esetén. J Idegsebész. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. alacsony dózisú propofol infúzió az akut hiperspaszticitás szabályozására az intrathecalis baklofeno terápia abbahagyása után. Aneszteziológia. 2005;103:663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno kezelés hirtelen intrathecalis baclofeno megvonás. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. a propofol érzéstelenítő szer kölcsönhatásba lép a GABA(B)-receptorokkal: elektrofiziológiai vizsgálat patkányokban. Élet Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. A propofol antinociceptív tulajdonságai: gerincvelő F-amino-vajsav acida receptorok bevonása. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Az intrathecalis baclofeno megvonási szindróma megelőzése ideiglenes intrathecalis katéter sikeres alkalmazása. Reg Anesth Fájdalom Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, szakács AM, Stewart GL, Fahy BG. Akut intrathecalis baclofeno megvonás: a kezelési lehetőségek rövid áttekintése. Neurokritikus Ellátás. 2011;14:103-8.