nem kérdés, hogy a sarokfájdalom az egyik leggyakrabban előforduló panasz a podiatrikus orvos számára. Bár úgy tűnik, hogy a talpi sarokfájdalom dominál ebben a kategóriában, nem hagyhatjuk figyelmen kívül a hátsó sarokfájdalmat, mint a sarokfájdalom szindróma fontos részhalmazát. 
a hátsó sarokfájdalommal rendelkező betegek kezelésének fő nehézsége a pontos etiológia és diagnózis megkülönböztetése, mivel ezek közül a folyamatok közül sok nagyon hasonlít egymásra. Pontosabban, Haglund deformitása és Achilles-inszerciós kalcifikus tendinosis gyakran hátsó kiemelkedéssel, cipőfelszereléssel járó irritációval és aktivitással járó fájdalommal jár. Ez a két diagnózis könnyen összefonódik, de mégis meglehetősen különálló. A radiográfiai és mágneses rezonancia képalkotó (MRI) vizsgálatok alapján Sundararajan és Wilde 25 százalékos gyakoriságot talált Haglund deformitásában az általuk vizsgált inszerciós Achilles tendinopathia populációban.1 Kang és kollégái azonban arra a következtetésre jutottak, hogy Haglund deformitása nem utal az inszerciós Achilles tendinitisre, és hogy a poszterosuperior kiemelkedés eltávolítása nem szükséges a kalcifikus inszerciós tendinopathia sebészeti kezelésében.2 nyilvánvaló, hogy meg kell érteni az egyes szindrómák finom megkülönböztető jellemzőit, hogy megfelelően diagnosztizálják és kezeljék a hátsó sarok fájdalmát.
az Achilles-inszerciós kalcifikus Tendinosis és a Haglund deformitása közötti különbségtétel
az inszerciós Achilles-tendinosis leggyakrabban az ínkomplexumon keresztüli mechanikus túlzott stressz eredménye. Az ín fokozott húzása a hátsó calcaneus behelyezésekor fibrózist és az ín megvastagodását, esetleg fibrinoid és myxomatous degenerációt okozhat. Ezek a folyamatok mind az ínen belüli meszesedéshez vezethetnek, fájdalmas, tapintható exostózist okozva a sarok hátulján.3 az egyik legfontosabb szempont, amelyet figyelembe kell venni, hogy az inszerciós íngyulladással/tendinózissal járó fájdalom általában cipő kopása nélkül is fennáll. A hátsó sarok klinikai értékelése gyakran figyelemre méltó ebben a kiemelkedésben, amely mind mediálisan, mind oldalirányban kiterjedhet, ami megfelel az Achilles széles beillesztésének.4 ezenkívül általában maga az ín megvastagodik, ami hagymás megjelenéshez és érzéshez vezet az ínen. Jellemzően gyengédség van mind a boka mozgástartományával, mind a hátsó sarkon diffúz tapintással. Haglund deformitását a calcaneus posterosuperior aspektusának kiemelkedése jellemzi, ami az Achilles-ín irritációját eredményezi, különösen azoknál a betegeknél, akik keskeny vagy szoros sarkú cipőt viselnek számlálók. Bár a bemutatás nagyon hasonló, e két diagnózis között kis különbségek vannak, amelyeket alaposan meg lehet különböztetni. Az inszerciós tendinózistól eltérően a valódi Haglund deformitásából eredő tünetek elsősorban a cipőfelszerelésnél fordulnak elő, és a betegek leggyakrabban azt állítják, hogy tüneteik elmúlnak, ha hát nélküli cipőt viselnek. 
ezenkívül Haglund deformitása kevésbé kapcsolódik a proximális ínpatológiához, mint az inszerciós Achilles tendinosis. Ami általában szorosan összefügg a Haglund-kórral, az a retrocalcanealis bursitis. A retrocalcanealis bursitis okozta fájdalom a retrocalcanealis bursa ütközésének eredménye az Achilles-ín és a calcaneus között. Lohrer és Nauck a megnövekedett retrocalcanealis bursa nyomás prevalenciáját vizsgálták Haglund deformitásával összefüggő retrocalcanealis bursitisben szenvedő betegeknél, szemben azokkal a betegekkel, akiknél Achilles tendinopathiát diagnosztizáltak.5 a szerzők úgy találták, hogy a bursa nyomás 40,4 Hgmm-rel nagyobb a retrocalcanealis bursitis csoportban, mint az Achilles tendinopathia csoportban. Emlékeztetni kell arra is, hogy értékeljük a beteg lábának általános szerkezetét, mivel Haglund deformitása gyakrabban fordul elő cavus típusú lábú betegeknél. Ennek eredményeként a Haglund deformitásával járó tünetek általában inkább a sarok poszterolaterális aspektusára lokalizálódnak, szemben az inszerciós tendinózissal, amelynek szélesebb tartománya lehet a sarkon.
útmutató a képalkotáshoz
a radiográfiai vizsgálat rendkívül hasznos a Haglund-szindróma és az Achilles-inszerciós kalcifikus tendinopathia megkülönböztetésében. A calcaneus posterosuperior aspektusában a csontos ösztönzés szinte kizárólag akkor fordul elő, ha a kalcifikus íngyulladás a tettes. Gyakrabban, mint nem, ez magában az ínkomplexumban lévő meszesedésekre utal. A kalkán axiális nézet megszerzése még további információkat nyújt az ösztönzés mértékéről. Ez a nézet hasznos lehet a Haglund deformitásának mértékének meghatározásában is, és segítséget nyújt a bemetszés tervezésében, ha műtétet fontolgat. A Haglund-szindróma tekintetében a radiográfiai értékelésnek van néhány kulcsfontosságú eleme, amely a gyakorlót a megfelelő diagnózis felállításához irányítja. A Fowler és Phillip szög az a szög, amely az elülső tubercle-t érintő vonal és a plantáris tuberosity mediális folyamata között van, és az Achilles-ín behelyezésekor a posterosuperior kiemelkedést érintő vonal. Bármely 75 foknál nagyobb szög korrelál Haglund deformitásával.3 Malay azonban azt állította, hogy egy pontosabb mérés figyelembe veszi a sarokszög dőlésszögét.3 kijelentette, hogy a sarokszög és a Fowler és Phillip szög kombinációja, amely 75 foknál nagyobb mérést eredményez, inkább a Haglund-folyamatot jelzi. Végül a párhuzamos hangmagasság-vonalak segítségével meghatározhatjuk a bursalis vetület kiemelkedését. Gyakran bölcs dolog MRI-t szerezni kalcifikális íngyulladásban szenvedő betegeknél, különösen, ha műtétet fontolgatnak. Létfontosságú az inak integritásának értékelése, mivel a javítás szinte mindig indokolt az ilyen típusú eljárásokkal.
hatékony kezelési lehetőség megtalálása
kezdeti kezelés mind a Haglund-szindróma, mind az Achilles-inszerciós kalcifikus tendinopathia esetében hasonló, és különösen az állapot korai szakaszában hatékony lehet a tünetek enyhítésében. A kezelési lehetőségek magukban foglalhatják az aktivitás csökkentését, a cipő kopásának módosítását a nyomáscsökkentés érdekében, a sarokemelők és/vagy ortotikumok kombinációját, gyulladáscsökkentőket és fizikoterápiát. Ha a tünetek különösen akutak, a fent említett módok megkísérlése előtt immobilizációs időszakra lehet szükség.4 Ha azonban a fájdalom ellenáll a konzervatív kezelésnek, a műtét lehet az elkerülhetetlen forgatókönyv. 
az első tétel, amelyet mindkét helyzetben műtéti beavatkozással kell figyelembe venni, a bemetszés elhelyezése. Figyelembe kell venni a kiemelkedés mértékét mediálisan és oldalirányban, valamint azt, hogy proximálisan milyen messzire kell kiterjeszteni a bemetszést az ín megfelelő eltávolítása érdekében. A gyakori bemetszési megközelítések közé tartozik az egyenes lineáris bemetszés, ferdén igazított bemetszés, valamint görbe vonalú vagy S-szerű bemetszés. Ez a” lépcső-lépcső ” megközelítés, amint azt Bouch és McInnes leírta, lehetővé teszi a calcaneus teljes szélességének elérését.5 rendkívül aprólékosnak kell lennie a boncolással ezen a területen a korlátozott vérellátás, a vékony bőr alatti szövetek lefedettsége és a késleltetett sebgyógyulás fokozott előfordulása miatt. A bőr alatti szövet eltávolítása a bőrről növelheti az ilyen szövődmények esélyét. Figyelembe kell venni a mediális és laterális neurovaszkuláris struktúrákat is. Szigorú mediális vagy laterális megközelítések lehetnek a Haglund reszekciójának lehetőségei, ha a klinikai vizsgálat és a képalkotás specifikusabb lokalizációt mutat az egyik vagy a másik oldalon. A szerzők azonban nem javasolják ezeket a bemetszéseket, ha a rossz expozíció miatt jelentős ínmentesítésre van szükség.6 többféle megközelítés létezik az Achilles-ín tükrözésére a calcaneusról.6 egyenes lineáris bemetszést lehet végrehajtani az ín visszaverődésével mediálisan és oldalirányban. Más lehetőségek közé tartozik az” U “alakú és fordított” V ” alakú bemetszés. Az egyik ezután eltávolítja az ínt, és eltávolítja a meszesedéseket és a hegszövetet. Ha Haglund deformitása van jelen, a sebész ezt egy sagittalis fűrésszel és/vagy egy osteotomával reszektálhatja. Az ín további irritációjának elkerülése érdekében simítsa le az összes szélét reszelővel. Ha egyenes oldalirányú megközelítést alkalmaz, akkor csak az Achilles-ín oldalirányú csúszását tükrözze, majd egyszerűen rögzítse azt egy vagy két kis csonthorgony segítségével. Ha teljes leválásról van szó, az ín újbóli rögzítése sokféle módon történhet. Gyakori, hogy csonthorgonyokat használnak az Achilles rögzítéséhez. Sok gyártó most különböző rendszereket gyárt, amelyek egyszerűsítik a folyamatot, és számos közülük még csont nélküli horgonyokat is kínál. Witt és Hyer egy olyan esetsorozatot írnak le, amelyben az Arthrex Varróhídot (Arthrex) használták.7 Ez a rendszer négy csomómentes, biológiailag felszívódó horgonyt használ, valamint egy szálhuzal varratot (Arthrex) keresztezett mintában, hogy szorosan tapadjon az ín a kalkán behelyezéséhez. Egy kétéves követés során nem történt Achilles-ín szakadás vagy eszközhiba, és a betegek visszatérhettek napi tevékenységeikhez. 
Rigby és kollégái hasonlóképpen elmagyarázzák, hogy ez a technika nemcsak érintkezést, hanem tényleges nyomást is biztosít az Achilles és a csont között.8 az eljárás alatt álló 43 beteg áttekintése során a betegek átlagosan 10 nappal a műtét után kezdtek súlyozni. Ez a betegek azonnali védett súlyviselésétől kezdve azokig terjedt, akiket néhány hétig gipszben tartottak, amelyet a szerzők a betegek életkora, súlya, társbetegségei és aktivitási szintje alapján határoztak meg. A szerzők leírják a vizuális analóg skála pontszámainak csökkenését a műtét előtti 6,8-ról a műtét utáni 1,3-ra. A 43 beteg közül negyvenkettő képes volt visszatérni a tevékenységekhez vagy a mindennapi élethez, a 20 sportos beteg közül 20 pedig visszatérhetett a futáshoz. Az Achilles-ín fokozására autológ íngraft vagy allograft esetén is szükség lehet.9 újabban a kutatók bebizonyították az amniotikus membrán használatát a hegszövet képződésének csökkentésére és a gyorsabb helyreállítás elősegítésére. A minimálisan invazív műtéti eljárások felé mutató tendenciával sok szerző leírta e patológiák műtéti kezelésének endoszkópos megközelítését. Bár egyesek leírták az Achilles-ín eltávolítását endoszkóp alkalmazásával, ez meglehetősen korlátozott a közepes anyagú Achilles-tendinopátiára jelentős meszesedés nélkül, ezért korlátai vannak a meszes inszerciós tendinózis kezelésében.10 Ezzel szemben a szerzők jó eredményekről számoltak be Haglund deformitásának endoszkópos kezelésében.11 Wu és kollégái egy háromportálos technikát írnak le, amelyben a sebészek körülbelül 5 cm-re a behelyezéshez közeli poszterolaterális portált készítettek, majd trokárt és endoszkópot helyeztek a retrocalcanealis térbe. Ez létrehozott egy posteromedial distalis portált, egy másik posterolateralis distalis portált. A megfelelő műszerek behelyezésével a sebészek kivágták a retrocalcanealis bursa-t. Ezután az egyetlen proximális portált használták a felső kalkán kiemelkedés megjelenítésére. A disztális portálokon keresztül egy bur segítségével a szerzők a posterosuperior előtérbe kerültek. Megerősítették a csont megfelelő eltávolítását, amikor az ütközés már nem volt jelen a bokával maximálisan dorsiflexált helyzetben. Elvégezték az Achilles-ín szükséges eltávolítását is. A 25 láb közül 22 a csontos kiemelkedés megfelelő csökkenését mutatta negatív párhuzamos pályavonalakkal,három sarok pedig pozitív párhuzamos pályavonalakkal maradt. Az átlagos aofas pontszám 63,3-ról 86,8-ra javult.11 Kondreddi és munkatársai szintén kedvező eredményeket találtak 25 betegnél, akiknél a retrocalcanealis bursitis endoszkópos dekompressziója volt, valamint a Haglund deformitásának reszekciója.12 a várakozásoknak megfelelően azok a betegek, akik egyidejűleg nem inszerciós tendinosisban szenvednek, rosszabb eredményeket értek el. Még inkább azok, akik kalcifikális változásokat mutatnak be a röntgenfelvételeken, a műtét után még kevésbé enyhültek a fájdalomcsillapítás a két másik részhalmazhoz képest. Az utolsó műtéti lehetőség, különösen a Haglund deformitásának kiváltó okának enyhítésére, egy kalkán osteotomia végrehajtása, amelyet általában Keck és Kelly eljárásnak neveznek. Azok, akik elősegítik ezt az eljárást, igazolják, hogy az ék osteotomia gyógyulása általában gyorsabb, mint az Achilles-ín gyógyulása, ha leválást jeleznek.13 a calcaneus dorsalis alapú ék felhasználásával el lehet forgatni a hátsó calcaneus felső aspektusát elöl, ami a bursa dekompresszióját eredményezi a posterosuperior kiemelkedés csökkentésével együtt. Ennek az eljárásnak az oldalsó bemetszésével a sebészek megőrizhetik az Achilles-kötődést. Sella és munkatársai jó eredményeket jelentettek 13-ból 16 betegnél, akiknél a Haglund deformitása miatt calcanealis osteotomia volt.14 azt is megállapították, hogy a kedvező eredmény elérése érdekében 49 fokos osteotomia szögnek kell lennie.
záró gondolatok
míg az előadásban hasonló, az Achilles-inszerciós kalcifikus tendinosis és a Haglund deformitása két igazán különálló entitás, egyedi etiológiával és meghatározott sebészeti kezelési lehetőségekkel. Bár a fent tárgyalt két betegségfolyamat messze a leggyakrabban fordul elő, nem szabad elhanyagolni a hátsó sarokfájdalom kevésbé nyilvánvaló magyarázatait. Ezek közé tartoznak bizonyos neurológiai etiológiák, reumás betegségek és más ortopédiai problémák, mint például a flexor hallucinis longus tendonitis és az os trigonum szindróma. Fontos figyelembe venni a beteg tüneteihez hozzájáruló egyéb tényezőket is. Például a páciens equinus deformitásának értékelése a fizikai vizsgálat fontos eleme. A meghúzott hátsó sarokzsinór az Achilles tendinopathia alapjául szolgálhat, és súlyosbíthatja mind ezt, mind a Haglund deformitását. Az Achilles-vagy gastrocnemius-hosszabbítás nagyon jól jelezhető, és ha valaki nem hajtja végre ezt az eljárást, akkor másodlagos eredményekhez vezethet. Ha azonban az orvos átfogó fizikai vizsgálatot végez, figyelembe véve az Általános lábtípust és szerkezetet, akkor megfelelő kezelési tervet hajthat végre, amely pozitív eredményt hoz a beteg számára. Dr. Baravarian az UCLA Orvostudományi Iskola klinikai professzora. A Santa Monica UCLA Medical Center és Ortopédiai Kórház podiatrikus láb-és boka műtétének vezetője, valamint a Los Angeles-i Egyetemi láb-és boka Intézet igazgatója (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr. Ben-Ad a Los Angeles-i University Foot and boka Institute munkatársa. Referenciák 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Az inszerciós Achilles tendinopathia radiológiai, klinikai és mágneses rezonancia képalkotó elemzése. J Láb Boka Surg. 2014; 53(2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Inszerciós Achilles tendinitis és Haglund deformitása. Láb Boka Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Maláj DS. Sarok műtét. Ban ben (Banks AS, et al, eds) McGlamry átfogó tankönyve a láb-és boka műtétről, 1.kötet, harmadik kiadás. Lippincott, Williams és Wilkins, Philadelphia, 2001, 441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. A sarokfájdalom diagnosztizálása és kezelése: klinikai gyakorlati útmutató-2010. évi felülvizsgálat. J láb boka Surg. 2010; 49 (3 suppll):S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. retrocalcanealis bursitis, de nem Achilles tendinopathia jellemzi fokozott nyomás a retrocalcanealis bursa. Klinikai Biomechanika. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. hátsó sarokfájdalom: Haglund deformitása, pumpa-bump deformitása és Achilles inszertációs kalcifikus tendinosis. In (Chang TJ, ed) mester technikák podiatrikus sebészet. Lippincott Williams és Wilkins, Philadelphia, 2005, 265-277. 7. Witt BL, Hyer vö. Az Achilles-ín újbóli rögzítése az inszerciós tendinosis műtéti kezelése után varróhíd technikával: esetsorozat. J Láb Boka Surg. 2012; 51(4): 487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. korai súlyviselés Achilles Varrathíd technikával az inszerciós Achilles tendinosishoz: 43 beteg vizsgálata. J Láb Boka Surg. 2013; 52(5): 575-579. 9. Zelen CM, Poka a, Andrews J. prospektív, randomizált, vak, összehasonlító vizsgálat injektálható mikronizált dehidratált amniotikus / korionmembrán allograftról plantáris fasciitis esetén: megvalósíthatósági tanulmány. Láb Boka Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, et al. A krónikus középső rész Achilles tendinopathia endoszkópos kezelése: új technika rövid távú eredményekkel. Térd Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Haglund-szindróma endoszkópos kezelése három portál technikával. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. A retrocalcanealis bursitis endoszkópos dekompressziójának eredményei. Indiai J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. A Keck és Kelly ék calcanealis osteotomia Haglund deformitására: a reprodukálható eredmények technikája. J Láb Boka Surg. 2012; 51(3): 398-401. Sella EJ, Camineáris DS, McLarney EA. Haglund-szindróma. J Láb Boka Surg. 1998; 37(2): 110-114. A szerkesztő megjegyzése: További olvasáshoz lásd:” Hogyan lehet elsajátítani a hátsó sarok rendellenességeit “a Podiatry Today 2003. decemberi számában,” a hátsó Sarokfájdalom meghódítása a sportolókban “a 2006.novemberi számban vagy” a Sarokfájdalom kezelésének kulcsai a sportolóban ” a 2012. novemberi számban.