ultrahang-segített lipoplasty vált egy közös eljárás a kitermelés a zsír, együtt a hagyományos vákuum zsírleszívás. Van egy tendencia, hogy egyenlővé ultrahang-segített lipoplasty vákuum zsírleszívás, mégis fontos kiemelni, hogy minden használ teljesen más fizikai módok és technikák kivonat zsír. Beszámoltak az ultrahanggal segített lipoplasztika és a vákuumos zsírleszívás hatékonyságát összehasonlító kutatásokról, amelyeket továbbra is értékelnek.
a Zocchi1–3 és Maillard et al.,4 sok tapasztalatot és tudást szereztek a mellékhatásokkal és szövődményekkel kapcsolatban. Bár rövid távú mellékhatásokat, például égési sérüléseket, fertőzést, fibrózist, szerómát, valamint az erek és idegek koagulációját már megfigyelték és jelentették, hosszú távú szövődmények lehetségesek.
a legújabb tanulmányok beszámoltak az ultrahang-asszisztált lipoplasztika alkalmazásáról a mellen4 és nagy mennyiségű zsír kivonásáról. Hangsúlyt kell fektetni az ultrahanggal támogatott lipoplasztika hosszú távú hatásaira fiatal betegeknél, amikor érzékeny területeket, például a fejet, a nyakot és a mellet kezelnek, és amikor nagy intenzitású ultrahang energiát alkalmaznak a fő erek és idegek közvetlen közelében.
a környező szöveteket érintő ultrahang energia fizikájának általánosan elfogadott megértése magában foglalja a termikus, kavitációs és mechanikai hatásokat. Az ultrahang energia kémiai és fizikai szakirodalmának alapos áttekintése azonban részletesebb és átfogóbb mechanizmust tár fel, amely hozzájárulhat az ultrahang energia káros hatásaihoz a biológiai rendszerekben. Ez a mechanizmus három fő tényezőt tartalmaz, amelyek hosszú távú szövődményeket okozhatnak, ha ultrahanggal támogatott lipoplasztikával társulnak:
-
Szonolumineszcencia, vagy a hang fénnyé történő átalakítása, amely ultraibolya és lehetséges lágy röntgensugárzást eredményezhet
-
Szonokémia, ami számos szabadgyök mellékterméket eredményez
-
termikus hatás a mély lágy szövetekre, amelyek késői utóhatással járhatnak, mint például a Marjolin fekély-szerű jelenség
Az a vélemény, hogy az ilyen anyagok használata az ultrahangnak nincs jelentős kockázata széles körben elterjedt. Ez a tanulmány megvizsgálja a nagy intenzitású ultrahangenergia átalakulásának lehetséges kockázatait, valamint a lágy szövetekre gyakorolt lehetséges hosszú távú veszélyes hatásait.
A Szonolumineszcencia fizikája
az ultrahang energiát az elektromos energia átalakításával generálják egy piezoelektromos kristály, amely a kanül kézi darabjában található. Az átalakító által kibocsátott ultrahangenergia kavitációt hozhat létre—egy apró buborék tágulását és gyors összeomlását oldatban-elegendő energiával a szonolumineszcencia jelenség előállításához. A buborékok, amelyek folyadékban hanghullámokkal jönnek létre és tartanak fenn, a hangmezőben kavitálnak, és fekete test sugárzást bocsátanak ki, felfedve egy strukturálatlan spektrumot, amely vízben a 190 nm körüli infravörös tartományból nyúlik ki. Ezen a hullámhosszon a legnagyobb emissziós intenzitást észlelik. Ez a hullámhossz 25 000 K. Ez azonban egyáltalán nem a buborék összeomlásakor elért valós hőmérséklet, mert a vízmolekulák ezen a hullámhosszon kezdik elnyelni a fényt. A szerves folyadékokból megfigyelt szonolumineszcencia sokkal alacsonyabb hőmérséklethez kapcsolódik, mégis az ultrahangos energiával besugárzott Szövet tumeszcens oldatának bevezetése vizes közeget hoz létre a nagyobb energiájú kavitációhoz. In vitro kísérleti munkában a légbuborék ultrahangos energiával történő bombázása vizes közegben 20 KHz és 1 MHz közötti tartományban az akusztikai nyomás csökkenése miatt tágul, ami körülbelül 25-szeres átmérőnövekedést eredményez 100 GB átmérőig. Amint a hanghullám eléri ciklusának felét, a buborék belseje gyakorlatilag vákuum, mert a gáz nagymértékben diszpergálódik. A maximális átmérő elérése után az akusztikus nyomás növekedni kezd, és a belső és a külső nyomáskülönbség a buborék gyors összeomlásához vezet. Ahogy a buborék összenyomódik, a maghőmérséklet 72 000 ezer k—ra, sőt akár 10 millió Kelvin-fokra is emelkedhet, és sonolumineszcencia—a fénykibocsátás a látható, ultraibolya, sőt lágy Röntgenspektrumban-előfordulhat. A buborék átmérője rövid ideig fel-le ugrál, majd egy új hangrobbanás újra létrehozhatja a hatást. A fény ragyogása folyamatosnak tűnik, bár valójában nagyon gyors ciklusokban villog, körülbelül 50 psec időtartam alatt.5 a fénykibocsátó mechanizmusnak számos más magyarázata is van, de a fentiek a legkönnyebben elfogadhatók.
a szonolumineszcenciában, ahogy a hang fénnyé történő átalakításának folyamatát hívják, a buborék az akusztikus rezgések energiáját 1 trillió tényezővel koncentrálja. Vagyis a buborékot meghajtó hang hullámhossza centiméter hosszú, de a fényt egy atomméretű régió bocsátja ki. A kavitáció által okozott ultrahang által kibocsátott energia a transzducer a folyamat ultrahang-segített lipoplasztika létrehozhat egy hasonló jelenség generáló sonolumineszcencia.
A Szonolumineszcencia biológiai hatásai
a biológiai hatások várhatóan bonyolultak és többváltozósak lesznek. Bár a szonolumineszcencia létrehozásának fizikai feltételei ultrahanggal támogatott lipoplasztikai gépekkel várhatók, a szonolumineszcencia várhatóan alig észlelhető az emulzióban, amelyet a szövetek és a sejtek szétesése hoz létre a lágy szövetek ultrahangos besugárzásával létrehozott nagy intenzitású kavitáció során.
Vona et al.6 kimutatták sonolumineszcencia közel ultraibolya kibocsátás körülbelül 250 nm és marginális támogatást a termelés a nagyobb energiájú fotonok, esetleg beleértve biológiailag káros messze ultraibolya és lágy röntgensugárzás extrakorporális lökéshullám litotriptor, ami kavitáció a fókuszterület egy extrakorporális lökéshullám. Carstensen et al.7 kimutatták, hogy az ultrahang energia nem csak a zsírszövetre jellemző. A szerzők az eritrociták lízisét 1 MHz-es ultrahanghullámok folyamatos hullámainak kitettségével mutatják be. “A szonolumineszcencia megfigyelései mind összhangban vannak azzal a hipotézissel, miszerint a sejteket inerciális (átmeneti) akusztikus kavitáció lizálja. “7
a jelenséggel kapcsolatos szakirodalom nagy része, bár külön laboratóriumi környezetben megfigyelhető, jelezheti a standard ultrahang-asszisztált lipoplasztikai gépekben használt kanül hegyén belüli energia mennyiségét és szintjét. Ez általában 50-150 W/cm2 tartományban van, körülbelül 20 KHz frekvencián.
Sonochemistry
az ultrahanghullámok terjedése közegen keresztül tömörítési és ritkítási ciklusokból áll. A buborék összeomlik a kompressziós rész alatt, és az összeomlás során keletkező magas hőmérséklet miatt az üregbe szorult molekulák kémiai kötései megrepednek. Ezért javasoljuk, hogy a sonokémiai reakció iránt érdeklődő kutatók válasszanak alacsony gőznyomású oldószereket és nagy gőznyomású oldott anyagokat. A szonokémiai reakciókra javasolt mechanizmusok mindig szabad gyököket tartalmaznak. Ezek a szabad gyökök a kavitációs folyamat során a buborékok adiabatikus összenyomásával járó rövid magas hőmérséklet melléktermékei. A szonokémiai reakció más értelmezései azonban ionokat tartalmaznak; ezek az elméletek hatalmas elektromos gradienseken alapulnak, amelyek a buborék összeomlásával alakulnak ki.
az ultrahang kavitációval és szonolumineszcenciával és ionizáló sugárzással a különböző szénláncú molekulákra gyakorolt hatásai jelentősen hasonlóak.8 az elektron spinrezonancia technikát alkalmazzák a biológiai közegben képződő szabad gyökök sokféleségének jellemzőinek meghatározására az adduktum elektron spinrezonancia spektrumának elemzésével.9
körülbelül 110 dB-nek megfelelő akusztikus hullámok szükségesek a szonolumineszcencia jellegzetes buborékmozgásának előállításához.
az összeomlásból származó energia elég erős ahhoz, hogy a buborékokban lévő molekulákat széttörje. A disszociált molekulák rekombinációjuk során fényt bocsátanak ki. Ez a hatás, kemilumineszcenciának nevezik, először Virginia F jelentette. Griffing Katolikus Egyetem 1952-ben. Átmeneti kavitációt kísér, és szokatlan kémiai folyamatok kezdeményezésére használják.5
A Szonokémia biológiai hatásait
a szonokémia szelektív hatásait nem állapították meg. Szonokémiai aktivitást jelentettek az in vitro és in vivo ultrahang expozíció káros biológiai hatásainak okaként. A vizes közegben a kémiai reakció során keletkező hidroxil – és hidrogéngyökök reakcióba léphetnek az RNS-sel és a DNS-sel, és a nukleinszekvencia megváltozását eredményezhetik.10 Liebeskind et al.11 kimutatták, hogy a diagnosztikai intenzitású ultrahanghullámok befolyásolhatják az állati sejtek DNS-ét. A szabad gyökök elpusztíthatják a sejteket azáltal, hogy közvetlenül reagálnak a DNS-sel, vagy a sejt-és organellamembránok peroxidációját okozzák, megzavarják az intracelluláris mátrixot, és megváltoztatják a fontos fehérje enzimatikus folyamatokat.12 Alacsony ultrahang intenzitás kimutatták, hogy hozzon létre sonoreactions nukleinsav hidrogén és hidroxil gyökök vizes oldatokban szinten olyan alacsony, mint 1,7 W / cm2.13 A Timint és az uracilt találták a szabad gyökökre leginkább reagáló nukleinsavaknak körülbelül 0,5 W/cm2 küszöbintenzitású szonoreakciókban.14 a timin szonoreakciójának kinetikája első és nulla sorrendű a hőmérséklettől függ. A timin ultrahangos hullámokkal történő lebomlása hidroxilcsoport hozzáadásával történik a timin 5-6 kettős kötéséhez, majd ezt követően cisz-glikolra és transzglikolra bomlik. A timin reakció kémiai sebessége elég nagy lehet ahhoz, hogy ” jelentős kémiai változást hozzon létre az élő rendszerek hosszan tartó szonikálása során.”13 Szonolumineszcens és szonokémiai hatást figyeltek meg a fakoemulziós eszközökkel együtt, ami valószínűleg oxigénmentes gyökök képződését okozza, ami a szaruhártya endothel károsodásához vezet a műtét során.15
” a Szonodinamikai terápia ígéretes új módszer a rák kezelésére, amely a tumorsejtek elpusztítására gyakorolt szinergikus hatáson alapul egy gyógyszer (jellemzően fotoszenzibilizáló) és ultrahang kombinációjával.”16 Miyoshi et al.16 megmutatták a ” szonodinamikai hatás mechanizmusát, amely magában foglalta a szenzibilizáló szonolumineszcens fény általi fotoexcitálását, majd a szingulett oxigén képződését.”
Riesz et al.17 megfigyelték a metil-gyökök 50 KHz-es szonolízissel történő előállítását argonnal telített vízzel acetonés víz-acetonitril keverékek. Harrison et al.18 megvizsgálták a tónusos ultrahanghullámok citotoxikus gyógyszerekre gyakorolt hatását, és kimutatták a doxorubicin hydrochlo-ride (Adriamycin) és a diazikvon klonogén citotoxicitásának potenciálját, valamint a hidroxilgyökök képződését vizes közegben 0,4 W/cm2-es intenzitással.
a szabad gyökök nagyon reaktív anyagok, és várhatóan azonnal reagálnak a környező szövetekkel. A maradék bomlástermékek, beleértve a szilárd kanül ultrahang-asszisztált lipoplasztikában történő alkalmazásával előállított szabad gyököket, csak részben szívódnak fel a testből, és nagyobb aggodalomra adhatnak okot, mert nagyobb mennyiségű reaktív anyag marad hátra a bőr felszíne hosszabb ideig.
A termikus hatás
a vizes közeg vagy szövet ultrahangos besugárzásnak való kitettsége különböző mértékű hőt generál az érintett közegben elnyelt ultrahangenergia mennyiségétől függően. A szöveten áthaladó ultrahangnyaláb részben felszívódik, ami a hőmérséklet-emelkedés gradiensét hozza létre a szövet mélysége mentén a sugár tengelyén. A buborék összeomlása következtében kialakult magas hőmérséklet a buborék helyére korlátozódik, amelynek mérete 100 ezer köbméterre becsülhető. A besugárzott folyadék nagy részét szintén felmelegítik, azonban amikor 100 W/cm2 ultrahangos sugárzás áthalad 50 ml oldaton, amelyet szárazjég-aceton hőmérsékleten tartanak -78 C. a 3 órás besugárzás végén mért hőmérséklet körülbelül -10 C. A hőmérséklet emelkedése korrelál az ultrahang intenzitásával, amint azt ter Haar és Hopewell, 19 bizonyította, bár csak 1,5-3 W/cm2 alacsony intenzitású tartományban mérték. A szöveti hőmérséklet-emelkedés a vezetés és a konvekció függvénye, a szövet vér perfúziójának különböző mértékű jelentőségével, az egyensúly elérése a kezdeti lineáris hőmérséklet-emelkedés vagy hőmérséklet-csökkenés után a szövet perfúziójának növekedése után.
az ultrahanggal támogatott lipoplasztika olyan eljárás, amely a bőr alatti szövetet nagy intenzitású ultrahang energiának teszi ki, magas hőmérsékletet generálva, különösen nagy energiájú gépek használata esetén. Az ultrahang energia által kiváltott hipertermia alkalmazása sertésmodellben károsította az erek endotéliumát.20 a szonda hőhatása várhatóan nem korlátozódik az átmérőjére, hanem meghaladja a széleit.21 az ultrahang energia külső alkalmazása 1,5-3 W / cm2 tartományban 0-nál.A bőrön mért 75 MHz maximális hőmérséklet-emelkedést eredményez a bőr alatti különböző távolságokban, a jelátalakító és a bőr közötti légbuborékok vagy a bőr alatti rétegben lévő buborékok pedig túlzott lokalizált melegedéshez vezethetnek. Minél alacsonyabb az ultrahangfrekvencia, annál alacsonyabb a spontán buborékképződés létrehozásához szükséges intenzitás.
a termikus hatás nem okoz kimutatható morfológiai változásokat az emlősök agyszövetében 43 C-nál alacsonyabb hőmérsékleten és alacsony intenzitású ultrahang energiával, ha kevesebb, mint 10 percig tartják fenn.22 alacsony energiatartományban, amikor a hőmérséklet alacsony, a kavitáció a szövetkárosodás fő oka, így nagyobb jelentőséggel bír, mint a hőhatás (amely magasabb hőmérsékleten szövetkárosodást okoz). A hőmérséklet-emelkedés várhatóan sokkal magasabb lesz, ha nagy energiájú ultrahanggal támogatott lipoplasztikának van kitéve, ami jelentős káros hatással jár a besugárzott szövetekre. A kezdeti endoszkópos képek, amelyek azt mutatják, hogy az érintetlen ideg és az erek lehetnek hő-degenerált idegrostok és koagulált erek.
az ultrahanggal támogatott lipoplasztikai gép termikus hatása korrelál az alkalmazott energia mennyiségével, a tumescent folyadék hidratációjának szintjével és az expozíció idejével. Bár a termikus hatás fibrózishoz és a bőr szigorodásához vezethet, a mély lágy szövetekre gyakorolt hosszú távú hatást még nem vizsgálták. Az úgynevezett
“Marjolin fekélyszerű hatás” kialakulhat a mély égés utáni hegszövetben.
az ultrahang-asszisztált lipoplasztika növekvő kockázati tényezői
-
a műtét időtartama – minél hosszabb a műtét, annál nagyobb a potenciális expozíció az ultraibolya és a lágy röntgensugárzás káros hatásainak, a szabad gyököknek és a hőhatásnak.
-
energiaintenzitás—bár a nagyobb energiájú gépek hatékonyabbak, ezek nagyobb károsodási kockázatnak felelnek meg.
-
a szövet típusa-a közelmúltban klinikai munkáról számoltak be ultrahang-asszisztált lipoplasztika mellszöveten, amelynek aggodalmat kell okoznia a rákkeltő változások későbbi kialakulásával kapcsolatban. A fej, a nyak és a szövetek ultrahang-asszisztált lipoplasztikáját a fő erek és idegek közvetlen közelében kell értékelni, mivel az érzékeny struktúrák közelében nagy energiát alkalmaznak.
-
a beteg kora—az ultrahang-asszisztált lipoplasztikai technika alkalmazása fiatal betegeknél növelheti a későbbi szövődmények, például a késői ultraibolya és röntgen sugárzás és a termikus hatás esélyét.
beszélgetés
az ultrahang energiát számos orvosi, diagnosztikai és terápiás alkalmazásban használták. Az utóbbi években fokozott érdeklődés mutatkozott az esztétikai plasztikai sebészetben, különösen a belső ultrahang-asszisztált lipoplasztikában, a közelmúltban pedig a külső ultrahang-asszisztált lipoplasztikában. Komplex és káros fizikai, kémiai és biológiai jelenségek merülhetnek fel a lágy szövetekre alkalmazott ultrahangenergiából. Az ultrahang energiák külső felhasználását a terápiás műszerekben biztonságosnak tekintették, 100 mW/cm2-nél kisebb intenzitással nem volt jelentős hatás térbeli csúcs, időbeli átlagos intenzitás szabad vízben.23 Az alacsony intenzitású ultrahangos besugárzás káros biológiai hatásait figyelték meg az egerek prenatális fejlődésére.24 beszámoltak a 3-4 W/cm2 közötti terápiás ultrahangos expozíció és a csontszerkezet 0,5-1 W/cm2-es expozíciós szinttel történő változásairól, ezért az egyéb bizonyos célszervek bevonásával és más meghatározott körülmények között végzett ultrahangos kezelés ellenjavallt.25 ultrahang energia kimutatták a kísérleti munka, hogy sonolumineszcens, sonochemical, és a termikus hatások. A kavitációs folyamat összetettsége és az in vivo eredményét befolyásoló sok változó miatt az ultrahang expozíció, amely egy helyzetben biológiai károsodást okoz, nem okozhat kavitációs aktivitást vagy hatást egy másik helyzetben.26 Mindazonáltal a nagy intenzitású ultrahangenergiát ezeken a szinteken rendkívül óvatosan kell alkalmazni a nagy mennyiségű zsírkivonás során, az érzékeny szöveti területeken, mint például a mell, a fej és a nyak, a főbb erek és idegek közvetlen közelében lévő szövetekben, és amikor fiatal betegeknél alkalmazzák.
tanulmányaiban a Zocchi13 azt állítja, hogy az ultrahanggal támogatott lipoplasztikában a zsírszöveteket szelektíven célozza meg az ultrahangos sebészeti beavatkozás. Helyesen tudjuk fenntartani az ultrahanggal támogatott lipoplasztikát a zsírszövetre, de ha figyelembe vesszük az ultrahang energia fizikai, kémiai és biológiai hatásait nagy intenzitással, számíthatunk arra, hogy a szövetek sokkal szélesebb körét érinti. A szabad gyökök, a szonolumineszcencia és a magas hőmérséklet várhatóan nem szelektív a lágy szövetek befolyásolásában, és a mély szövetekben a nagy intenzitású ultrahang besugárzás hosszú távú mellékhatásainak fő oka lehet. Az ultrahanggal támogatott lipoplasztika szelektivitását a különböző szövettípusok erőssége határozhatja meg, és a szöveti aspiráció sebességével nyilvánul meg. A szövet erőssége megmagyarázná a vérzés minimális mennyiségét aspirációval ultrahanggal támogatott lipoplasztikával a hagyományos módszerekhez képest.27 különféle publikációk igazolják az ultrahang energia nem szelektivitását a biológiai szöveten. Laboratóriumi egereken in vivo számos kísérletben 800 KHz-es besugárzással, 1-25 W/cm2-es intenzitással súlyos máj-és bélszövet-károsodást észleltek. A szövetkárosodás a megcélzott terület mélységében történt, átugrási területekkel, néha két párhuzamos károsodási sávval, amelyek 0,4 hullámhosszal korrelálnak. Hemor-rhagikus nekrózis csomók voltak szétszórva a normál szövetben. A károkat először a küszöbértéknél figyelték meg 1.8 W / cm2, a növekvő károsodás korrelál a növekvő energiaintenzitással és az expozíció hosszával.21
az ultrahanggal támogatott lipoplasztika szöveti fragmentációjának általánosan elfogadott mechanizmusa vagy a zsírsejteket szelektíven felrobbanó gázbuborékok kavitációja, vagy az ultrahang energiájának a szövetre gyakorolt mechanikai hatása.27 az ultrahang energia kavitációs hatásának kitett élő szervezetben zajló folyamatok és ezeknek a komplex kémiai, fizikai és biológiai reakcióknak a pontos hatásai nehezen meghatározhatók, mivel a sonoluminenscence és a sonochemisty előfordulási körülményei, valamint a hőmérséklet emelkedése drasztikusan változik az ultrahang energia, frekvencia, stroke amplitúdó és csúcsterület változásával. A környező körülményeket, például az intercelluláris térben lévő tumescent oldat mennyiségét, a bazális testhőmérsékletet, a sűrűséget, a gáz telítettségét, az állóhullámokat, a celluláris kötődést, a vér perfúzióját, az oldat keverését és a nyomást is figyelembe veszik, amikor figyelembe veszik az ultrahang energia élő szervezetre gyakorolt hatásait.28 a szövetek tumescent oldattal történő öntözése és az ultrahangos energiával történő besugárzás hajlamosító tényezők lehetnek a kavitáció kiváltására az érintett szövet közvetlen közelében, a szonokémiai és szonolumineszcens hatások későbbi fokozódásával. A szabad gyökök képződésének korlátozása ilyen körülmények között úgy érhető el, hogy a tumeszcens oldathoz scavengereket adunk. Alacsony ultrahang energia expozíció, a kavitáció (sonoluminenscence és sonochemisty) hatás fontos; magasabb energiánál azonban a hőmérséklet emelkedése válik az uralkodó tényezővé, amely diktálja a biológiai rendszerre gyakorolt hatást.29 meg kell vizsgálni az egyes mechanizmusok vonatkozó értékeit.
az elmúlt évtized előtt az ultrahangos technológia alkalmazása az orvostudományban a diagnosztikai és terápiás célok határain belül maradt, legfeljebb 1-3 W/cm2 energiatartomány felhasználásával. Az ultrahanggal támogatott lipoplasztikában az alkalmazott ultrahangenergia szintje 30-50-szer magasabb, legfeljebb 150 W/cm2-es alkalmazás esetén a magszövetekre irányul, és sokkal nagyobb dózisú energiával szívódik fel a szubkután térben.
következtetés
a nagy energiájú gép hatékony lehet A zsírkivonáshoz, mégis növeli a szonokémiai termékek és a szonolumineszcens és magas hőmérsékletű hatások kockázatát. Az ultrahang energiatoxicitást és a DNS-károsodást molekuláris szinten mutatták ki. Bár a sugárzás és a szabad gyökök mennyiségét a jelátalakító csúcsán még nem határozták meg, a hosszú expozíció, mint a nagy térfogatú lipoplasztikában, veszélyes szintre halmozódhat fel. A biológiailag érzékeny szöveteket, például a mellet mind a nők, mind a férfiak esetében, egyáltalán nem szabad kitenni ezeknek az ultrahangos energiáknak. A fiatal betegek ultrahang-asszisztált lipoplasztikájából eredő lehetséges hosszú távú biológiai változások hosszú távon DNS-változásokat és karcinogén hatásokat idézhetnek elő.
az új technológiák biológiai rendszerekre történő alkalmazása azzal a kockázattal jár, hogy előre nem látható mellékhatásokat vált ki. Az ultrahang technika tökéletes eszköznek tűnhet a bőr alatti terekből történő szelektív zsírkivonáshoz, de a lehetséges következményeknek korlátozniuk kell az esztétikai plasztikai sebészetben való alkalmazását, amíg további kísérleti munka meg nem állapítja és biztosítja annak hosszú távú biztonságát.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
:
,
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
Jr
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
. In:
, Szerk.
.
:
,
;
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.