eredeti cikk
mély nyaki fertőzés-80 eset elemzése
Alexandre bab XXIII SueharaI; Antonio Josgon Gonokainalvesii; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
IHead és a nyak sebész, asszisztens a fejét & nyak műtét fegyelem, Sao Paulo Santa Casa
IIAdjunct professzor, vezetője a fejét & nyak műtét fegyelem, s Xxlo Paulo Santa Casa
IIIDoctoral fokozat, asszisztens a fejét & Nyakműtét fegyelem, s xxlo Paulo Santa Casa
ivmaster ‘ s degree, asszisztens a fejét & Nyakműtét fegyelem, s XXIII Paulo Santa Casa
vdoctoral degree, asszisztens a fejét & nyakműtét Discipline, S. A. Paulo Santa Casa
levelezési cím
összefoglaló
a mély nyaki fertőzések súlyos betegségek, amelyek több helyet foglalnak el a nyakban. A legfélelmetesebb szövődmény a csökkenő nekrotizáló fasciitis, amely korai diagnózist és agresszív kezelést igényel.
cél: 80 kezelt mély nyaki fertőzés elemzése és vázlatos iránymutatás a betegség kezelésére.
módszer: a szerzők 80 kezelt mély nyaki fertőzés retrospektív elemzését mutatják be, 1997 júniusától 2003 júniusáig.
eredmények: Az odontogén és a tonsiláris okok voltak a gyakoribbak. A mély nyaki fertőzés leggyakoribb helye a submandibularis és a parapharyngealis terek voltak. A Staphylococcus aureus és a Streptococcus sp voltak a leggyakrabban izolált mikroorganizmusok.
következtetések: a légúti kontrollnak elsőbbséget kell élveznie a mély nyaki fertőzések kezelésében, és ha a beteget műtétnek kell alávetni, különös gonddal kell eljárni az intubáció pillanatában – amikor a curare-t soha nem szabad használni. A CT-vizsgálat az arany standard képalkotó értékelés a mély nyaki fertőzés diagnosztizálására. A Morbi-mortalitás magas, ha szeptikus sokkkal és mediastinitissel jár. Halálozási arányunk 11,2% volt, öt mediastinitisben szenvedő beteg közül csak egy élte túl.
kulcsszavak: iránymutatás, szövődmények, diagnózis, fertőzés, nyak, kezelés.
bevezetés
a mély nyaki fertőzések (dni) a felső aerodigesztív traktusból származó bakteriális fertőzések, amelyek a mély nyaki tereket érintik. Bár nem gyakori, ezek a fertőzések súlyosak, és ha nem kezelik megfelelően, halálhoz vezethetnek. A betegség előfordulási gyakorisága viszonylag magas volt az antibiotikumok megjelenése előtt, ami azonnali felismerést és korai beavatkozást igényelt.1 az antibiotikumok a betegség előfordulásának és progressziójának jelentős csökkenését eredményezték. Ha azonban nem diagnosztizálják és nem kezelik megfelelően, ezek a fertőzések gyorsan fejlődnek, és magas morbiditással és mortalitással járnak.
a csökkenő nekrotizáló mediastinitis a legfélelmetesebb szövődmény; a fertőzés retropharyngealis kiterjesztéséből származik a hátsó mediastinumba. A szeptikus sokk 40-50% – os halálozási arányhoz kapcsolódik.2,3 pleurális és perikardikus folyadékgyülem kísérheti ezt az állapotot, ami gyakran szívtamponádhoz vezethet. Ezenkívül beszámoltak a belső jugularis véna gennyes thrombophlebitiséről, amely pulmonalis szeptikus emboliával, a cavernous sinus trombózisával és a carotis artéria eróziójával jár.4
a tanulmány célja az volt, hogy visszamenőlegesen elemezze 80 esetben a mély nyaki fertőzés között kezelt június 1997 június 2003. Javasolt egy algoritmus ennek a feltételnek a kezelésére.
anyag és módszer
a vizsgálat 80 kezelt eset retrospektív elemzése volt, amelyeket 1997 júniusa és 2003 júniusa között vettek fel a sürgősségi osztályra.
az adatgyűjtés magában foglalta a demográfiát (életkor, nem és faj), a szociális szokásokat (dohányzás és alkoholtartalmú italok fogyasztása), valamint a kapcsolódó betegségekre vonatkozó információkat.
a betegség klinikai megjelenését, a kórházi tartózkodás időtartamát, a laboratóriumi vizsgálatokat, az etiológiát, a bakteriológiai vizsgálatokat, a kezelést és a szövődményeket is vizsgálták.
a nyak és a mellkas Komputertomográfiáját és a műtéti jelentéseket használták annak megállapítására, hogy a nyaki terek közül melyik érintett a fertőzésben.
elemezték a halálozási arányt és a kapcsolódó tényezőket is.
az adatokat leíró és statisztikai elemzés céljából táblázatba foglaltuk a Mann-Whitney teszt segítségével. Az SPSS 10.0-s verziójú szoftvert használták.
a kutatási Etikai Bizottság jóváhagyta a projektet (224/05 protokollszám).
eredmények
55 férfi és 25 nőbeteg volt (1.ábra). A domináns rassz a fehér (66 beteg) volt, ezt követte a fekete (7 beteg) és a barna (7 beteg). Tizennégy betegnél volt artériás hipertónia (17,5%), 19-en voltak cukorbetegek (23,75%), 9-en kardiopaták (11,25%), 4-en tüdőbetegségek (5%), 7-en rosszindulatú daganatok (8,75%), 3-an HIV-pozitívak (3,75%) és 3-an illegális kábítószer-használók (3,75%). Az átlagéletkor 37,1 év volt (2 hónaptól 94 évig) (2.ábra). A dohányzásról 23 beteg (28,75%), az alkoholtartalmú italok fogyasztásáról pedig 13 beteg (16,25%) számolt be (3.ábra).
az odontogén állapotok voltak a DNI leggyakoribb okai (27,5%), majd a tonsilláris betegségek (22, 5%), bőrfertőzés (8, 75%) és parotid fertőzés (6, 25%). Az OK 20 betegnél (25%) nem volt egyértelmű. Egyéb okok (10%) a tályogos ganglionáris tuberkulózis (n=3), helyi trauma (n=2), komplikált otitis media (n=1), fertőzött tiroglosszális ciszta (n=1) és a központi vénás katéterhez kapcsolódó mély fertőzés (n=1) voltak. (1.táblázat)
a dni tünetei a következők voltak: nyaki és/vagy arcödéma minden betegnél, helyi fájdalom 79 betegnél (98,75%), láz 68 betegnél (85%), odynophagia 19 betegnél (23,75%), dysphagia 9 betegnél (11,25%), nehézlégzés 8 betegnél (10%) és fogászati ödéma fájdalom 3 betegnél (3,75%). A fizikai vizsgálat minden betegnél kimutatta a nyak ödémáját. Fogászati fertőzés 22 betegnél (27, 5%), peritonsillaris fertőzés 18 betegnél (22, 5%), trismus 27 betegnél (33) fordult elő.75%), tachycardia 20 betegnél (25%) és toxémia 19 betegnél (23,75%). Szeptikus sokkot 7 betegnél észleltek (8,75%). Pleurális effúziót 6 betegnél (7,5%) találtak. A bőr nekrózisának jelei 1 betegnél voltak jelen. A furculumban és a mellkasban 11 betegnél (13,75%) volt hyperemia (4.ábra).
a dni átlagos progressziós ideje 8,51 nap volt; az átlagos kórházi tartózkodás 13,3 nap volt.
a nehezen hozzáférhető légutak 20 betegnél fordultak elő (25%); Ezen betegek közül 12-nek endoszkópiára volt szüksége az intubáláshoz, 3-at cricothyroidotomián estek át a felvételkor, 5-et pedig intubáltak, de az aneszteziológusok nehéz eseteknek tekintették. Nem voltak retrográd intubációs esetek.
a műtétet 78 betegnél végezték, ebből 55 beteg csak nyakelvezetésen esett át. A nyak elvezetését a szövetek eltávolításával 7 betegnél végeztük; a nyak elvezetését és a tracheostomiát 6 betegnél végeztük; a nyak elvezetését és a thoracotomiát 5 betegnél végeztük; a nyak és a mellkasi vízelvezetést 4 betegnél végeztük; a nyak elvezetését és a mastoidectomiát 1 betegnél végezték. Az összes lecsapolt beteg endovenosus antibiotikumot kapott. 2 betegnél endovenosus antibiotikumokkal és gyulladáscsökkentő szerekkel végzett konzervatív terápiát alkalmaztak (2.táblázat).
a műtéti eredmények a következők voltak: genny 64 betegnél, nekrotizáló fasciitis gennysel 9 betegnél, nekrotizáló fasciitis genny nélkül 3 betegnél, és fasciitis nekrózis nélkül 2 betegnél.
Az átlagos fehérvérsejtszám 16 656 sejt / köbmilliméter volt, 1100-51 500 sejt / köbmilliméter.
a fertőzés a következő nyaki terekben helyezkedett el: a submandibularis tér 36 betegnél, a parapharyngealis és a submandibularis terek 13 betegnél, a parapharyngealis tér csak 15 betegnél, a nyak hátsó régiója 5 betegnél, a parapharyngealis, mediastinalis és pleurális terek 5 betegnél, a parotis tér 2 betegnél, a retropharyngealis tér 1 betegnél, a retropharyngealis és mediastinalis terek 1 betegnél, a parapharyngealis és mediastinalis terek 1 betegnél, és a mastoid régió és submandibularis tér 1 betegnél (5.ábra).
a fertőző baktériumok a 3.táblázatban láthatók. 65 pozitív kultúra volt. A leggyakrabban izolált baktériumok voltak Staphylococcus aureus 30 betegnél (37,5%), majd G csoport streptococcusok 20 betegnél (25%). Tizenhárom tenyészetben 48 órás inkubáció után nem volt baktériumnövekedés.
tíz betegnél volt komplikáció, a 4.táblázatban látható. A Mediastinitis volt a legsúlyosabb szövődmény. A mediastinitisben szenvedő öt beteg közül csak egy maradt fenn.
a halálozási arány 11 volt.25% (n=9). A 9 haláleset közül 5 férfi, 4 nő volt. Négy cukorbeteg volt, 1-nek csontvelő aplasiája volt, 1-nek vastagbélrákja volt, amelyet kemoterápiával kezeltek, 1-nek pedig gyomorrákja volt. Ezekben az esetekben a leggyakoribb elsődleges ok a mandulagyulladás volt (n=4), amelyet fogászati állapotok követtek (n=3); az eredetet 2 esetben nem határozták meg. A fertőzés helye ezekben az esetekben a következő volt: a parapharyngealis tér 8 betegnél, a retropharyngealis tér 1 betegnél. Ezen esetek közül 3-ban a felső mediastinum, 2-ben pedig az egész mediastinum érintett volt; az utóbbiban egyoldalú pleurális effúzió volt. A retropharyngealis térben részt vevő betegnek szintén nagy kétoldalú pleurális effúziója volt. Három beteget újra műtöttek, a nyak második elvezetését (n=1) és a thoracotomiát (n=2) igényelték. Hét beteg halt meg szeptikémia, 1 akut miokardiális infarktus, 1 pedig hibás szívritmus-szabályozó miatt.
a statisztikai elemzéshez a Mann-Whitney módszert alkalmazták a fertőzés rossz prognózisának lehetséges hajlamosító tényezőinek megállapítására. A halálig előrehaladó csoportot (halálcsoport) összehasonlítottuk a kedvező kimenetelű csoporttal (nem halálcsoport).
a fent leírt klinikai megjelenést, a fertőzés helyét, a műtéti eredményeket és a szövődmény faktorokat elemezték, figyelembe véve a p<0,05 statisztikai szignifikanciáját.
a klinikai megjelenésben a tachycardia (80 ütem / perc feletti pulzusszám), a toxémia jelei, a szöveti nekrózis jelei és a légzési elégtelenség statisztikailag szignifikáns tényezők voltak a halálozási csoportban (5.táblázat).
ami a fertőzés helyét illeti, a parapharyngealis tér érintettsége, a parapharyngealis-mediastinalis-pleurális terek vagy a retropharynx-mediastinum asszociációja statisztikailag szignifikáns volt a halálozási csoportban (6.táblázat).
a műtéti eredményekben csak a fasciitis és a genny közötti összefüggés volt statisztikailag szignifikáns a pusztulási csoportban (7.táblázat).
a szövődmények közül a szeptikus sokk és a mediastinitis jelenléte statisztikailag szignifikáns változók voltak a halálozási csoporttal kapcsolatban (8.táblázat).
vita
eredményeink érdekes hasonlóságokat és különbségeket mutatnak az irodalommal.
a szakirodalomban a fertőzés által leginkább érintett átlagéletkor 36-57 év,2,3,5-10 év volt, ami hasonló volt az eredményeinkhez. A betegség kétszer gyakoribb volt a férfiaknál, amint azt sok szerző jelentette.5-8, 11
a dohányzás és az alkoholfogyasztás volt a leggyakrabban társas szokás. A leggyakrabban előforduló szisztémás betegségek a cukorbetegség és a szisztémás artériás hipertónia voltak. A szakirodalom a cukorbetegség 16-20% – os előfordulásáról számolt be.8 a szisztémás artériás hipertónia, amely szív-és tüdőbetegségekkel járhat, nem kap jelentőséget; ezek a tényezők befolyásolhatják a DNI morbiditását és mortalitását. A HIV-t az esetek 7% – ában találták6 az irodalomban; tanulmányunkban azonban csak 3 betegnél (3,75%) találták meg.
a nyaki ödéma, az odynophagia, a láz, a trismus, a rossz egészségi állapot, az elsődleges állapothoz kapcsolódó vagy nem kapcsolódó fertőzés klinikai képe hasonló az irodalomban találhatóhoz.8,12 vizsgálatunkban a tachycardia, a toxémia, a szöveti nekrózis jelei és a légzési elégtelenség jelenléte rossz prognózissal járt ezeknél a betegeknél.
a DNI a fej és a nyak különböző helyeiről származik; ezek közé tartoznak a fogak, a nyálmirigyek, a limfoid szövetek és a mandulák. A fogak a leggyakoribb elsődleges hely (31-80%), majd a mandulák (1.5% – 3,4%); 1,5-8,10-18 ez utóbbi gyakoribb a gyermekeknél.Sorozatunkban 19-22 odontogén állapot volt a leggyakoribb ok (27,5%), ezt követte a mandulagyulladás (22,5%). Az OK 20 betegnél (25%) ismeretlen maradt, a részletes klinikai anamnézis, a fizikális vizsgálatok és a radiológiai vizsgálatok ellenére. Ezekben az esetekben valószínűleg az oropharynx volt a származási hely. Más tanulmányok szintén kimutatták az ismeretlen eredetű DNI jelentős részét (körülbelül 16-39%).6-9
a váladék tenyészeteinek körülbelül kétharmada polimikrobiális volt.6 A leggyakrabban izolált organizmusok többnyire a normál oropharyngealis flóra részét képezik.7 sorozatunkban a Staphylococcus aureus volt a leggyakrabban izolált baktérium (37,5%), majd a G csoport streptococcusai (25%). A szerzők a vegyes fertőzéshez kapcsolódó baktériumok széles skáláját mutatták be; a leggyakoribb baktériumok a streptococcusok viridans, a Staphylococcus epidermidis és a Staphylococcus aureus voltak.4,6,8 13 tenyészetben nem volt bakteriális növekedés (16,25%); ez alacsony arány más szerzőkéhez képest (amely 27% – tól 40% – ig terjedt).8,11 ennek oka valószínűleg az antibiotikumok válogatás nélküli használata a kórházi felvétel előtt, valamint az endovenosus antibiotikumok nagy dózisa a műtét előtt.8
vizsgálatunkban a leggyakrabban érintett területek a submandibularis és a parapharyngealis terek voltak. Moncada et al.23 meghatározták az odontogén nyaki fertőzések terjesztési útvonalait; ezek a szerzők bemutatták a submandibularis és a parapharyngealis terek anatómiai kapcsolatát, és elmagyarázták Ludwig anginájának patofiziológiáját. A parapharyngealis tér bevonása, a parapharynx + mediastinum + pleura vagy a retropharynx + mediastinum közötti összefüggés rossz prognózissal társult.
Az 1970-es évek óta a számítógépes tomográfia nyilvánvalóan segített javítani a dni diagnózisát.A nyak és a mellkas 24-26 tomográfiája meghatározza a fertőzés kiterjesztését, és lehetővé teszi a kezelés pontos megtervezését.
az összes olyan beteget, akiknél a fent említett terek érintettek voltak, műtéti úton kezelték, kivéve 2 olyan beteget, akiknél jól meghatározott peritonsillaris fertőzés volt a nyak szuprahyoid területén. Ez a két beteg hosszabb ideig nem felírt antibiotikumokat alkalmazott, és nem volt jelentős toxémia jele; nagy dózisú endovenosus antibiotikumok esetén jól fejlődtek, és spontán intraorális vízelvezetés volt.
különös figyelmet kell fordítani a légutak kezelésére, ha a betegek trismust vagy a felső légúti obstrukció jeleit mutatják, különösen Ludwig anginájában, amelyben a szájpadló ödémája van a kétoldalú submandibularis térfertőzés miatt. Parhiscar et al.6 elemzett 210 nyaki tályogban szenvedő beteget, akik az esetek 44% – ában anesztézia alatt tracheostomia szükségességéről számoltak be, ami bizonyítja ennek az állapotnak a súlyosságát. Egyetértünk abban, hogy a légutak megfelelő kezelése intubációval rugalmas fibroszkópiával és/vagy tracheostomiával jelentős trismus és a nyelv ödémája esetén prioritás a dni kezdeti megközelítésében.27,28
komplikációs arányunk 12,5% volt,ami hasonló a szakirodalom megállapításaihoz; ezek 12,85% – tól 25,5% – ig terjedtek,6,9, 11 többnyire mortalitással társult. A DNI olyan súlyos állapotok, amelyek gyorsan előrehaladhatnak nekrotizáló fasciitissé; a csökkenő mediastinitis, amelyben a halálozási arány 40-50%, bonyolíthatja vagy nem bonyolíthatja az állapotot a szeptikus sokk gyors előrehaladása miatt. Sorozatunkban a halálozási arány 11,25% volt (n=9); 7 beteg halt meg fertőzés miatt, 2 beteg pedig nem fertőző okok miatt. A Mediastinitis és a szeptikus sokk a fertőzés rossz prognózisával függ össze.
a dni azonnali felismerése és kezelése elengedhetetlen a jobb prognózishoz. Így a jobb eredmények kulcsfontosságú elemei a morbid tényezők, jelek és tünetek azonosítása, valamint a számítógépes tomográfia.
tapasztalataink alapján kidolgoztunk egy algoritmust (6.ábra) a DNI kezelésére.
következtetések
a jelenlegi tanulmány lehetővé tette számunkra, hogy azt a következtetést vonjuk le, hogy:
1. Az odontogén és tonsilláris okok a leggyakoribbak;
2. A submandibularis és a parapharyngealis területek a leggyakrabban érintett terek;
3. A Staphylococcus aureus és a G csoportba tartozó streptococcusok a fő mikroorganizmusok, amelyek részt vesznek ebben az állapotban;
4. A dni kezelésében prioritásnak kell lennie a légutak megfelelő kezelésének, ha műtét indokolt, izomrelaxáns nem adható;
5. A sebészeti vízelvezetés a dni standard kezelése;
6. A számítógépes tomográfia a dni diagnózisának választott tesztje;
7. A DNI-nek magas a morbiditása és a halálozási aránya, különösen szeptikus sokk és mediastinitis esetén.
8. A javasolt klinikai kezelési algoritmus jobb diagnosztikai és terápiás megközelítést tesz lehetővé.
1. Durazzo M, Pinto F, Loures M, Volpi E, Nishio S, márka Xxlo L, et al. Mély nyaki terek és érdeklődésük a régió fertőzései iránt. Rev Ass Med Brasil 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Az életveszélyes mély nyaki fertőzés hajlamosító tényezői: 214 eset logisztikai regressziós elemzése. J Otolaryngol 1998; 27 (3): 141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Mély nyaki fertőzések cukorbetegeknél. Am J Otolaryngol 2000; 21 (3): 169-73.
4. Blomquist IK, Bayer AS. Életveszélyes mély fasciális tér fertőzések a fej és a nyak. Infect Dis Clin Észak Am 1988;2 (1):237-64.
5. SJ, Sibuya TY, Meleca RJ, Mathog RH, Yoo GH, Stachler RJ, et al. Craniocervicalis nekrotizáló fasciitis: 11 éves tapasztalat. Otolaryngol Fej Nyak Surg 2001;125 (3): 245-52.
6. Parhiscar a, Har-El G. mély nyaki tályog: 210 eset retrospektív áttekintése. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001;110 (11): 1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno s, Taguchi K. a mély nyaki fertőzések jellemzése és kezelése. Int J Szóbeli Max Surg 1997;26(2): 131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Mély nyaki tályogok … változó trendek. J Laryngol Otol 1994;108(2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. A nyaki tályog bemutatása és kezelése: retrospektív elemzés. Laryngoscope 1988;98 (8 Pt 1): 877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. mély nyaki fertőzések. Int J Szóbeli Surg 1979; 8(6): 407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, et al. A fej és a nyak nekrotizáló fasciitise: 47 eset elemzése. Plast Reconstr Surg 2001;107 (7):1684-93.
12. Levitt GW. A mély nyaki fertőzések sebészeti kezelése. Laryngoszkóp 1971; 81(3): 403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt Mr.csökkenő nekrotizáló mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983;157 (6):545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. a fogtályog ritka szövődménye-Ludwigs angina és mediastinitis. J Lehet Horpadás Assoc 2001; 67(6): 324-7.
15. Georgalas C, Kanagalingam J, Zainal A, Ahmed H, Singh A, Patel KS. A parodontális betegség és a peritonsillaris fertőzés közötti kapcsolat: prospektív tanulmány. Otolaryngol Fej Nyak Surg 2002;126(1): 91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. A mély nyaki fertőzés felismerése és kezelése. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. a fej és a nyak fertőzései. Top Emerg Med 2003;25 (2): 106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. fogászati fertőzés okozta nekrotizáló fasciitis: 9 eset retrospektív elemzése és az irodalom áttekintése. Orális Surg, Orális Med, Orális Pathol, Orális Radiol Endod 2003; 95 (3):283-90.
19. Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM. Relatív incidencia és alternatív megközelítések a különböző típusú mély nyaki tályogok sebészeti elvezetésére gyermekeknél. Arch Otolaryngol Fej Nyak Surg 1997;123(12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. A mély nyakú tályogok bemutatása, diagnosztizálása és kezelése csecsemőknél. Arch Otolaryngol Fej Nyak Surg 2002;128(12): 1361-4.
21. Hartmann RW, Jr. Ludwigs angina gyermekeknél. Am Fam Orvos 1999;60(1): 109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. A mély nyaki fertőzés kezelése. Pediatr Clin North Am 1996; 43(6): 1277-96.
23. Moncada R, Warpeha R, Pickleman J, Spak M, Cardoso M, Berkow a, et al. Mediastinitis odontogén és mély nyaki fertőzésből. A szaporítás anatómiai útjai. Mellkas 1978;73(4): 497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno kb. Diagnózis és menedzsment döntések a fej és a nyak mély fasciális tereinek fertőzéseiben számítógépes tomográfia felhasználásával. Laryngoszkóp 1982;92 (6 Pt 1): 630-3.
25. B. A., B. A., B. A., B. A., B. A., B. A., B. A., B. A., B. A., B. A. Számítógépes tomográfia a mély nyakú fertőzések diagnosztizálásában. Arch Otolaryngol 1982;108(11): 693-6.
26. Munoz A, Castillo M, Melchor MA, Gutierrez R. akut nyaki fertőzések: prospektív összehasonlítás a CT és az MRI között 47 betegnél. J Comp Ass Tomogr 2001;25(5): 733-41.
27. Heindel DJ. Mély nyaki tályogok felnőtteknél: nehéz légutak kezelése. Anesth Analg 1987;66 (8):774-6.
28. Shockley WW. Ludwig angina: a jelenlegi légutak kezelésének áttekintése. Arch Otolaryngol Fej Nyak Surg 1999;125 (5):600.