lehetőség van a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) diagnosztizálására és kezelésére anélkül, hogy sok pénzt költene, Seth Gross, MD, megnyugtatta a résztvevőket a gasztroenterológia előcsarnokában a belgyógyászat során 2014, Orlando, Fla., áprilisban.
“sokszor csak az irodában tudjuk diagnosztizálni a gastrooesophagealis reflux betegséget” – mondta Dr. Gross, az orvostudomány adjunktusa A New York-i Egyetem gasztroenterológiai osztályán. “Költségtudatos megközelítéssel valóban megpróbáljuk minimalizálni, hogy milyen gyakran használjuk az endoszkópiát.”
a diagnosztikai folyamat általában akkor kezdődik, amikor a beteg tüneteket mutat. A legtöbb ember személyesen ismeri a gyomorégés és a regurgitáció leggyakoribb tüneteit. “Mindenki fiziológiás refluxot kap, ahol egy nehéz étkezés után előfordulhat, hogy vannak tünetei, de nem tartósak” – mondta Dr. Gross. A GERD mellkasi fájdalomként is megjelenhet, ebben az esetben “mindig meg akarja győződni arról, hogy nincs-e mögöttes szívbetegség” – mondta Dr. Gross.
egyes betegek trükkösebbek lehetnek, extraesophagealis tünetekkel. “Van gégegyulladás, torok Tisztítás, asztma, globus … néha ez az egyetlen tünet” – mondta.
az ilyen esetek kezdetben rossz szakemberhez és teszteléshez vezethetnek. “Ha a beteg krónikus köhögést vagy torokeltisztítást szenved a globus – szal, akkor a fül -, orr-és torokorvoshoz fordul, laryngoszkópiát végeznek, és irritációt vagy gyulladást észlelnek … és a beteg azt mondta, hogy savas refluxuk van ” – mondta Dr. Gross.
Ez a diagnózis nem feltétlenül helyes. “A rendszeres egészséges egyének laryngoszkópiái olyan eredményeket mutatnak, amelyeket a gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő betegeknél láthatunk” – mondta. “A GERD diagnózisa a garatgyulladás laryngoszkópiáján alapul, határozottan nem elegendő.”
a protonpumpa inhibitorokkal (PPI-k) végzett gyógyszeres vizsgálatnak általában a GERD diagnosztikai stratégiájának kell lennie. “Ha valakinek nincsenek riasztási tünetei, és nem aggódik amiatt, hogy mögöttes szívbetegsége van, az empirikus PPI-k egyszerű vizsgálata nagyon hatékony lehet. Megerősítheti a diagnózist és megállapíthatja a GERD-t, és kezeléshez vezethet, hogy a beteg sokkal jobban érezze magát” – mondta Dr. Gross. A riasztási tünetek közé tartozik a nyelési nehézség, a véletlen fogyás, a hányás és a vér, és jelzik az endoszkópia szükségességét.
számos olyan teszt létezik, amelyek felmérik a nyelőcső állapotát, de általában nem alkalmasak a GERD diagnosztizálására. “Ezeknek a teszteknek mind ára van. Fontos, hogy ezt perspektívába helyezzük, amikor pácienseinket látjuk” – mondta Dr. Gross.
bemutatta a különböző diagnosztikai módszerek költségeinek diagramját, kezdve havi 17 dollártól egy olcsó PPI-től 1500 dollárig az ambuláns reflux monitorozáshoz, akár 2300-3500 dollárig endoszkópia vagy nyelőcső biopszia esetén, attól függően, hogy irodában vagy kórházban végzik-e. Néhány más drága lehetőség, mint például a bárium fecske tesztek és a manometria, biztosan nem használható a GERD diagnosztizálására-jegyezte meg.
Ha a gyógyszeres vizsgálat sikertelen, ellenőrizze, hogy a beteg betartotta-e a megfelelő protokollt. “akkor veszik be, amikor gyomorégés kezdődik. Étkezések között beveszik. Tudjuk, hogy ezek a gyógyszerek akkor működnek a legjobban, ha 30-60 perccel az étkezés előtt, ideális esetben a nap első étkezése előtt veszik be őket” – mondta Dr. Gross. Ha a kezelés még mindig nem működik, kipróbálhat egy másik PPI-t (bár mindegyiknek ugyanaz a hatásmechanizmusa), vagy növelheti az adagot.
és ha ezek egyike sem működik, és a betegnek atipikus GERD tünetei vannak, mint például a köhögés, fontolja meg, hogy a probléma esetleg a test más részéből származhat-e. “Először elküldhetjük őket az ENT – nek, a pulmonológusnak, az allergológusnak, és ha bármelyik értékelésben megtalálható egy állapot, akkor ezt kezelni fogja” – mondta.
egyes betegek GERD-vel rendelkezhetnek, de további vizsgálatokra van szükségük annak diagnosztizálásához. “Ha egy személynek tipikus tünetei vannak, és nem reagálnak egy protonpumpa-gátlóra, akkor akkor érdemes megfontolni a felső endoszkópiát” – mondta Dr. Gross.
az endoszkópia utáni tesztelés következő lépése a reflux monitorozása lenne. “Ha valaki naponta egyszer gyógyszert szed, és több hétig—8 hétig felfelé-vagy naponta kétszer növeli az adagját, és még mindig nem kap hasznot, akkor valami gondolkodni kell, hogy ambuláns pH-tesztet kínáljon, hogy miért nem reagálnak a gyógyszerekre” – mondta Dr. Gross.
a jó hír az, hogy ez a vizsgálat sokkal könnyebbé vált a betegek számára. “A technológia javult, így a betegeknek nem kell az orrukból kijövő pH-szondával járniuk” – mondta Dr. Gross. Ehelyett egy kis vezeték nélküli szondát helyeznek be az endoszkópia során, és a következő 96 órában képeket továbbít egy mobiltelefon-szerű dobozba, amelyet a beteg a csípőjén visel. A vizsgálat során a betegeknek ki kell hagyniuk a PPI-ket.
kezelési tippek
a GERD diagnosztizálása után életmódbeli változtatásokat kell javasolni. “Csak vesztes 5-10 font lehet, hogy egy hatalmas különbség, hogy valaki, aki túlsúlyos. Az ágy fejének felemelése-volt néhány jó bizonyíték arra, hogy ezt javasolja” – mondta Dr. Gross. Azt is tanácsolja a betegeknek, hogy ne feküdjenek le néhány órán belül, miután erősen étkeztek.
a betegeknek nem feltétlenül kell kerülniük az összes kedvenc ételüket. “A betegeim mosodai listákkal érkeznek az általuk eltávolított élelmiszerekről. Gyakran, amikor megkérdezem őket, ‘ az étel, amelyet eltávolított, segített a tünetein?”azt mondják, nem” – mondta Dr. Gross.
a kérdésre adott válasznak kell meghatároznia, hogy a betegnek el kell-e kerülnie egy adott ételt. “Néha a betegeknek étkezési naplót kell vezetniük, hogy valóban kitalálják azokat az ételeket, amelyek zavarják őket” – mondta. “Nem mindenkinek kell kerülnie a fűszeres ételeket. Nem mindenkinek kell kerülnie a narancslé vagy a paradicsom alapú ételeket.”
a dohányzás és az alkohol elkerülése szintén nem bizonyított, hogy csökkenti a savas refluxot. “Természetesen más okok is vannak arra, hogy ezeket a dolgokat kivágjuk” – jegyezte meg Dr. Gross.
Ha az életmódbeli változások nem elegendőek, és a tünetek a PPI-vizsgálat befejezése után folytatódnak, a betegnek hosszú távú terápiára lehet szüksége. Ez egy másik szempont, hogy költségtudatos legyen.
“biztos vagyok benne, hogy mindannyian hallották, hogy a betegek panaszkodnak ezeknek a gyógyszereknek a költségeiről. Megdöbbentő, hogyan lehet 17 dollártól egészen 240 dollárig menni . A drágább nem jelent jobbat. Megúszhat néhány alapvető omeprazolt a pult felett, és ez valóban megváltoztathatja az életet a beteg számára, és ez minden, amire szükségük van”-mondta.
a gyógyszeres kezelés ritkábban, minden második nap, vagy akár csak néhány alkalommal egy héten is pénzt takaríthat meg, miközben ellenőrzi a beteg tüneteit, mindaddig, amíg nincsenek olyan szövődményei, mint a súlyos oesophagitis vagy Barrett nyelőcsője.
“Ez nem olyan, mint más körülmények között, ahol minden nap az életed hátralévő részében kell lennie” – mondta Dr. Gross. “Ez egyfajta elmozdulás abban, amit néhány évvel ezelőtt csináltunk, ahol hosszú távú PPI-t tartottunk fenn, talán még nagy dózisban is, talán naponta kétszer is … Az igény szerinti vagy szakaszos terápia minden bizonnyal jó és ésszerű megközelítés.”
Az alacsonyabb dózisok enyhíthetik a PPI mellékhatásokkal kapcsolatos aggályokat is. A csípőtörés és a PPI közötti kapcsolatot a kutatási szakirodalom javasolta, de az összefüggés nem elég biztos abban, hogy a gyógyszert ellenjavallt minden osteoporosisban szenvedő betegnél, Dr. Gross véleménye szerint. “Fontos, hogy ezt a beszélgetést folytassuk azzal a beteggel, de a gyakorlatban nem láttam csípőtörések kiütését” – mondta.
a Clostridium difficile és a pneumonia kockázatának növekedése szintén aggodalomra adhat okot a PPI-s betegeknél. “Ha PPI-vel kezdik őket, majd tüdőgyulladás alakul ki, fontos, hogy megértsük a kettő közötti időzítést” – mondta Dr. Gross.
de nem kell aggódnia a klopidogrél időzítése miatt, mivel már nem gondolják, hogy a vérhígítót a PPI-től eltérő napszakban kell bevenni. “Volt néhány új tanulmány” – mondta Dr. Gross. “Nincsenek speciális utasítások a betegek számára. Mindkét gyógyszert szedheti, és általában biztonságosnak érzi magát.”
alternatívák
különböző okok miatt a PPI-k nem feltétlenül jelentik a teljes megoldást a GERD-re egyes betegeknél, ebben az esetben a következő kezelési vonal a hisztamin H2-receptor antagonisták. “Néhány beteg intoleráns a protonpumpa-gátlókkal szemben, vagy néhány beteg reagál, de nem akarnak naponta kétszer rajta lenni” – mondta. “Sok betegem van, akik reggel PPI-t szednek, és éjszaka H2 receptor antagonistát is szedhetnek.”
egyéb gyógyszereket ritka esetekben kell fenntartani. Például a metoklopramid súlyos savas reflux kezelésére képes, különösen azoknál a betegeknél, akiknél gastroparesis is van, de a fő mellékhatás a tardív diszkinézia. “Fontos megerősíteni, hogy részesülnek egy ilyen gyógyszerből, mert van egy fekete doboz figyelmeztetés. Mindig hosszú beszélgetést folytatok a betegeimmel a metoklopramidról ” – mondta Dr. Gross.
a baklofen hasznos lehet a laryngopharyngealis refluxban szenvedő betegek számára, de nincs ok arra, hogy a szukralfátot GERD-re használják nem terhes betegeknél-tanácsolta. Terhes betegek számára biztonságos a PPI-k szedése.
a műtéti terápia, mint például a laparoszkópos fundoplikáció, lehetőség lehet, de talán perverz módon a legjobban azoknál a betegeknél működik, akiknek GERD reagál a gyógyszeres kezelésre. “Gyakran azok a betegek, akikkel találkozom, akik sebészeti terápiát kérnek, azok, akik nem reagálnak a gyógyszerekre” – mondta Dr. Gross. Azok a betegek, akik nem reagálnak a PPI-kre, nem tapasztalhatnak javulást a műtét tüneteiben, ráadásul új problémák alakulhatnak ki, beleértve a puffadást és a nyelési nehézségeket.
Ha a savas reflux kezelésére irányuló műtét iránti érdeklődést kifejező beteg elhízott, akkor javasolhatja bariatric műtét mint lehetséges alternatíva. “Tudjuk, hogy a fogyás minden bizonnyal javítja a tüneteket” – mondta.
néhány év múlva lehetnek további műtéti kezelési lehetőségek a GERD számára, de még mindig kísérleti stádiumban vannak. “Endoszkópián alapuló terápiák-ez egy izgalmas tér” – mondta Dr. Gross. “voltak olyan eszközök, amelyek öltés fel, és húzza meg az alsó nyelőcső záróizom … de jelenleg nincs olyan endoszkópos terápiánk, amelyet a betegeknek ajánlanánk.”
de a legtöbb esetben a kezelés sokkal egyszerűbb lehet. “Ha valakinek felső GI tünetei vannak, és GERD tünetekre utal, és nincsenek riasztási tünetei, akkor teljesen ésszerű, ha csak PPI-vel kezeljük őket, néhány héten belül nyomon követjük őket, és gyakran ez megteszi a trükköt” – fejezte be Dr. Gross.