vita
bevonása a nyaki gerinc egy nagyon jellemző összetevője RA és más krónikus gyulladásos reumás betegségek—például spondylitis ankylopoetica, arthritis psoriatica, és juvenilis idiopátiás arthritis (Jia).1-6 a krónikus gyulladás károsíthatja az atlantoaxiális terület stabilizáló szalagjait. Ebben az esetben a fej legalább a nyak hajlításakor elhúzza az Atlaszt a tengelytől, és az aAAS megtörténik. Ha a gyulladás mindkét atlantoaxiális ízületben krónikus, porc felületeik és csontszerkezeteik megsemmisülhetnek, és a koponya súlya lenyomja az Atlaszt a tengely körül, és az AAI (gyakran függőleges AAS-nak nevezik, bár valódi subluxáció nem történik) alakul ki.7,8 az egyoldalú sérülés oldalirányú vagy rotációs AAS-hoz vezethet, de posterior AAS és más rendellenességek is előfordulhatnak. A nyaki gerinc szubaxiális területén fellépő krónikus gyulladás nemcsak egy vagy több szubaxiális subluxációhoz (SAS) vezethet; néha rheumatoid discitis miatt), de subaxialis ankylosis miatt is (különösen spondylitis ankylopoetica és JIA esetén).Az 1-8 JIA néha megzavarja a csigolyatestek növekedését, ami tipikus kicsi vagy keskeny “fiatalkori nyaki csigolyákhoz”vezet.5
az AAA-k meglehetősen korán alakulhatnak ki az RA-ban; előfordulási gyakorisága körülbelül 10% volt 2 év betegség után, és idővel gyakoribbá válik, ha a gyulladásos aktivitás folytatódik.9,10 az AAI általában meglehetősen késői rendellenesség, de súlyos esetekben gyakori. Az aAAS prevalenciája és súlyossága csökkenthető az AAI kialakulásával, mivel ez a folyamat spontán ankylosishoz vezethet.8,11,12 egy finn populáción alapuló sorozatban, amely 98 szabadalmat tartalmazott RA-val 1989-ben (a betegség átlagos időtartama körülbelül 17 év) az aAAS-szal kezelt betegek 33% – ánál, 27% – ánál volt AAI. A SAS eredete lehet gyulladásos vagy degeneratív, de prevalenciája a finn RA kohorszban 21% volt. Különböző típusú nyaki gerinc rendellenességek létezhetnek együtt egyetlen betegben, és a vizsgált vizsgálatban az összes RA-ban szenvedő beteg körülbelül 50% – a mutatott némi rheumatoid nyaki érintettséget.4 ezek a számok valószínűleg gyorsan csökkennek, legalábbis a korai RA-ban szenvedő betegek körében, mivel a Modern Aktív betegségmódosító gyógyszerek képesek megakadályozni vagy késleltetni az atlantoaxiális rendellenességek kialakulását egy randomizált vizsgálatban kimutatták.13
a nyaki fájdalom gyakori panasz az általános populációban. A reumás nyaki gerinc érintettségben szenvedő betegeknek nem lehetnek tünetei, de gyakrabban vannak nyaki fájdalmak (általában nem specifikus, néha C2 neuralgia) és merevség. A súlyos AAAS, AAI, SAS és néhány más sérülés a nyaki gerinc összehangolásában kritikus idegi struktúra—például a gerincvelő és a medulla, de az ideg gyökerei is-összenyomódását okozhatja. Ez számos neurológiai tünethez, jelhez és szövődményhez vezethet—például ideggyökér fájdalom, paresis, tetraplegia, hirtelen halál, hydrocephalus és agyi stroke.1-3, 12, 14
a rheumatoid nyaki gerinc érintettségének diagnózisa radiológiai.1-4 a vizsgálat legfontosabb megközelítése az oldalnézet sima radiográfia, amelyet a nyak teljes hajlítása során vettek fel. A legtöbb szubluxációt és egyéb rendellenességet mutatja. Az instabil aAAS esetek mintegy 50% – át nem csak semleges helyzetű röntgenfelvételek diagnosztizálnák.15 az instabil szubluxációk csökkenését semleges helyzetben, de legalább a teljes kiterjedés során vett oldalnézeti röntgenfelvételekkel lehet kimutatni. Az atlantoaxiális facet ízületek alakja nyitott szájú anteroposterior vetületben látható. Az MRI a legjobb eszköz az aktív szinovitis és a nyaki gerinc lehetséges idegi szerkezetének kompresszióinak felmérésére.16,17 az MRI-vel végzett dinamikus vizsgálat azonban nehéz, így megbízhatatlanná teszi a subluxáció valódi mértékének feltárását.18 az MRI nem mindig áll rendelkezésre, és még mindig meglehetősen drága és időigényes; ezért csak különleges esetekben szükséges, különösen preoperatív vizsgálatként.17 A számítógépes tomográfia hasznos lehet a csontszerkezetek megjelenítésében—például atipikus szubluxációkban.3
a rheumatoid nyaki rendellenességek kezelése általában konzervatív.1-4,13, 19 a célok közé tartozik a tünetek enyhítése, valamint a rendellenesség előrehaladásának megelőzése vagy késleltetése. Az optimális konzervatív kezelés multidiszciplináris, amely a következőkből áll: betegtájékoztatás, betegségaktivitás-szabályozás (betegségmódosító antireumatikus gyógyszerek (DMARD-ok), glükokortikoidok és új biológiai szerek), tüneti kezelések (azaz NSAID-ok, gyengéd masszázs stb.), nyakörvek, fizikai gyakorlatok (izometrikus izomképzés, testtartási gyakorlat stb.) és foglalkozási terápiák (például gyakorlati segédeszközök és ergonómia).19 műtétre csak akkor van szükség, ha a súlyos tüneteket nem lehet konzervatív módon enyhíteni, vagy a nyaki eredetű progresszív neurológiai tünetek jelenlétében. Klasszikus “Ranawat mérlegek” állnak rendelkezésre a fájdalom és a neurológiai részvétel értékelésére a beteg klinikai helyzetének osztályozásakor.3 a modern klinikai célokra azonban nem különösebben érzékenyek (a mérlegeken kívül sok fontos adat—például MRI-gyűjthető össze). A műtét akkor is támogatható, ha a rendellenességek nagyon súlyosak, ami a neurológiai szövődmények magas kockázatához vezet.1-4, 17 a működésre vonatkozó döntés egyénileg történik, az alábbiak szerint.
megjegyzések az 1. esetről
az 1. betegnek magas gyulladásos aktivitása volt, ami a rheumatoid nyaki rendellenességek oka. Ezek gyakrabban fordulnak elő azoknál a betegeknél, akiknél a perifériás és proximális ízületek gyors destruktív lefolyása volt, de nem volt eróziós változás a kezén vagy a lábán.6,9,10,20,21 tehát nem a legjellemzőbb súlyos aAAS-ban szenvedő beteg, de az első állandó reumatoid változások a nyakban is megfigyelhetők (személyes klinikai tapasztalat, MJK). Az aktív DMARD-kezelés megakadályozhatja vagy késleltetheti a nyaki gerinc állandó változásainak kialakulását.13
neurológiai tünetei voltak, amelyek nyaki eredetűnek tűntek, de objektív neurológiai eredmények nem voltak jelen. Érdekes megjegyezni, hogy tünetei különösen a hosszan tartó hajlítás során jelentkeztek, és a jó testtartás során enyhültek, összhangban a súlyos AAAS megfigyelésével a hajlítás során, amely semleges helyzetben eltűnt. Itt az MRI azt mutatta, hogy az aAAS körülbelül olyan súlyos, mint a flexiós röntgenfelvételeken, ami megkönnyítette a helyzet értékelését. Elég gyakori, hogy még a súlyos instabil aAAS sem látható az MRI vizsgálatban, amelyet a hajlítás során vettek fel, mert a beteg a vizsgálat során fekvő helyzetben van.18 ebben az esetben figyelembe kell venni a röntgenfelvételeken látható AAA-k maximális mértékét, miközben értékelni kell az MRI-vel történő lehetséges idegi szerkezet-tömörítést.
a nyaki gerinc preoperatív konzervatív kezelése nem volt aktív, mert a műtét indikációját egyértelműnek értékelték: meglehetősen súlyos instabil aAAS, neurológiai tünetekkel, amelyeket nyaki eredetűnek értelmeztek. A konzervatív kezelés Modern eszközei (az aktív orvosi kezelés mellett) enyhíthették a tüneteket, időt adva a spontán ankylosis lehetséges kialakulására, és talán szükségtelenné tették a műtétet.13,19 azonban elégedett volt a műtét eredményével és a neurológiai tünetek megszűntek, mert az idegi struktúrákban nem alakult ki kompressziós károsodás .
a radiológiai eredményt alkalmanként, akár több évvel az operatív stabilizáció után is ellenőrizni kell, mert a rögzített felső nyak növeli az erőket a nyaki gerinc alsó szegmensein, és hozzájárulhat a klinikailag fontos SAS-hez.3,22
Megjegyzések a 2. esethez
ennek a betegnek sem nyaki, sem neurológiai tünetei nem voltak. A nyaki gerinc röntgenfelvételeit az aktív RA-ban szenvedő beteg általános értékeléseként vették fel. Nem volt aAAS, de úgy gondolták, hogy AAI jelen van a klasszikus McGregor módszer szerint.23 e megállapítás miatt konzultáltak egy idegsebésszel, de nem végeztek műtétet, és a beteg továbbra is jól van.
számos módszer áll rendelkezésre az AAI diagnosztizálására (más néven vertikális AAS), de a klasszikus módszerek egyike sem ideális. Az itt alkalmazott McGregor-módszert a basilláris benyomásnak nevezett növekedési anomália diagnosztizálására tervezték, de később alkalmazták az AAI diagnosztizálására rheumatoid betegekben.23 Az AAI-nak van egy diagnosztikai módszere, amely a rendellenesség patogenetikai mechanizmusán alapul. Nem zavarja az anatómiai struktúrák egyénileg változó mérete.7 Ez az úgynevezett Sakaguchi-Kauppi módszer (s-K; rövidesen a 2A.ábra legendájában definiálva) hasznosnak bizonyult mind a klinikai, mind a tudományos munkában.4-8,13, 14, 19-21 az S-K módszert kifejezetten szűrési célokra fejlesztették ki, és képes felismerni az AAI viszonylag korai eseteit. Az S-K módszer szerint itt nincs AAI (2A ábra). Mivel nincs validált módszer az AAI MRI-vel történő diagnosztizálására, a diagnózist sima radiográfiával kell elvégezni, és MRI-re van szükség a kritikus idegi kompresszió kockázatának értékeléséhez. Ebben az esetben (2B ábra) láthatjuk, hogy a barlangok csúcsa meglehetősen magas, de még mindig jó hely van a folyadék és az idegi struktúrák felett. Így nincs idegi szövődmények kockázata, nincs instabilitás, nincs szükség műtétre.
Általános megjegyzések
a Rheumatoid nyaki gerinc rendellenességek annyira gyakoriak, hogy a nyaki gerinc röntgenfelvételeit minden RA-ban szenvedő betegnél el kell végezni a betegség lefolyása alatt; ezek mind az aAAS lehetséges esetei.3,4 a radiográfia gyakorisága a betegség gyulladásos aktivitásától és destruktivitásától, valamint a beteg lehetséges tüneteitől függ. A rendkívül aktív betegségben szenvedő betegek szűrhetők, 3 például, minden harmadik vagy negyedik évben, még nyaki tünetek nélkül is.
ha nyaki gerinc rendellenességeket észlelnek, aktív konzervatív kezelést kell kezdeni. A DMARD-ok hatékony alkalmazása megakadályozza vagy késlelteti az atlantoaxiális rendellenességek kialakulását a korai RA-ban, és valószínűleg ezt a betegség későbbi szakaszában is meg fogja tenni.13 az új biológiai anyagok valószínűleg még hatékonyabbnak bizonyulnak refrakter RA-ban szenvedő betegeknél, de tudományos bizonyítékok még nem állnak rendelkezésre. Ezek a szerek csökkenthetik a gyulladásos pannust szedő tér méretét és csökkenthetik az esetleges köldökzsinór-kompressziót, ami befolyásolhatja a műtét szükségességét (például az 1.esetben). A csontritkulás fontos szerepet játszhat a súlyos AAI és egyéb szövődmények kialakulásában, és ezt figyelembe kell venni a kezelés során.21,24 az aktív konzervatív kezelés egyéb eszközeit is fel kell használni a jelentős nyaki rendellenességekben szenvedő betegek segítésére.19 természetes útjukat a spontán ankylosis kezelése vezetheti, ami csökkentené a szövődmények kockázatát.8,12,19
a diagnosztizált rendellenességek előrehaladását a konzervatív kezelés folytatása közben ellenőrizni kell. A radiográfiai értékelés gyakorisága függ a rendellenesség súlyosságától, a tünetektől, a haladás kockázatától—azaz a szisztémás gyulladásos aktivitástól, de 1-3 év alatt egyszer is lehet. MRI használható a nyaki gerinc gyulladásos aktivitásának bizonyítására, 16,17 de erre ritkán van szükség, mert a hatékonyabb orvosi kezelést igénylő gyulladásos aktivitás általában más ízületi területeken is jelen van.
a műtét célja a refrakter tünetek enyhítése és / vagy a szövődmények megelőzése vagy kezelése, amint azt fentebb említettük. Számos különböző intézkedést javasoltak a profilaktikus operatív kezelés indikációjaként.1-4, 17, 22, 25 ezen indikációk mindegyikének feltételezhetően tükröznie kell a neurológiai szövődmények magas kockázatát. Ezek általában magukban foglalják a súlyos AAS-t (például >9-10 mm), súlyos AAI–t (például IV.fokozatú; S-K módszer), ezek kevésbé súlyos kombinációit (például AAS >6-10 mm + AAI II-IV. fokozat), vagy súlyos SAS-t (például >4-5 mm) és rövid hátsó atlantodentális intervallum (14 mm) Boden et al.25 manapság ésszerű ezeket jelzésként venni a nyaki gerinc MRI értékeléséhez. A műtétre vagy a műtét mellőzésére vonatkozó egyéni döntés ezen adatokon, valamint a beteg tünetein és általános helyzetén alapul. A szövődmény kockázatát magasabbnak kell tekinteni, mint a műtét kockázatát.
a sebészeti kezelés magában foglalja a sérült gerincszakasz csökkentését és stabilizálását, valamint az idegi struktúrák dekompresszióját.2-4,17,22,25, 26 a műtét eredményei a betegek preoperatív helyzetétől és az alkalmazott műtéti technikáktól függenek; ezekről az információk máshol is elérhetők.3,22,25,26 egy műtét valószínűleg hatékonyan enyhíti a fájdalmat, de a neurológiai panaszok csak akkor tűnnek el, ha már nincs állandó idegszövetkárosodás.26 a műtét általános kockázatait—például a fertőzéseket, sőt a ritka posztoperatív mortalitást is-mindig figyelembe kell venni.3,22 a műtét során technikai vagy szöveti problémák is előfordulhatnak. Az egyik szegmens fúziója megnövekedett erőket fog okozni a többi szegmensen, és subluxációik az esetek 10% – ában A10 éves nyomon követés során műveleteket igényeltek.3,22