Optometriai Oktatás

háttér

bár a choroidalis melanoma a leggyakoribb elsődleges intraokuláris daganat, az előfordulás ritka, évente egymillió emberből körülbelül hatot diagnosztizálnak, vagy évente körülbelül 1400 új esetet az Egyesült Államokban.1,2 A Choroidális melanoma jellemzően a világos szemű és világos bőrű kaukázusi embereknél fordul elő, akik hajlamosak égni, ha ultraibolya fénynek vannak kitéve.1-3 a diagnózis átlagos életkora az 50-es évek közepe.1 ezek a rosszindulatú daganatok szórványosan fordulnak elő, és nagyrészt tünetmentesek, ami diagnózishoz vezet a rutin szemvizsgálat során, ahol fontos megkülönböztetni más elváltozásoktól, például a koroidális nevitől.2,3 a Choroidális melanómák nagy hajlamot mutatnak a metasztázisra4, 5 és magas halálozási arányokkal járnak.5 a metasztázis leggyakoribb helye a máj, amelyet a tüdő, a csont, a bőr és a bőr alatti szövet, valamint a nyirokcsomó követ, öt, illetve 10 éves kumulatív Arány sorrendben 25%, illetve 34%.A choroidalis melanoma miatt elhunyt betegek 4,6% – a 15 éven belül meghal.5,6 a Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) előtt az enucleatio volt az ellátás színvonala ezen tumorok rosszindulatú daganata miatt, de a szem műtéti eltávolítását követő jobb túlélési arány nem volt bizonyított.1 A COMS közzététele óta a choroidalis melanoma kezelése a daganat méretétől függ azzal a céllal, hogy lehetőség szerint megőrizze a szemet.

mivel az optometristák valószínűleg diagnosztizálják a choroidalis melanomát karrierjük során, fel kell készülniük arra is, hogy megvitassák a rosszindulatú daganatok lehetőségét. A rossz hírek nyilvánosságra hozatala tanult készség az egészségügyi szolgáltatók számára. A rossz hírek átadása bármely betegnek nehéz vagy stresszes lehet A Szolgáltató számára. Amikor rossz híreket közöl a betegekkel, feltétlenül figyelembe kell venni a beteg mentális egészségét, amint azt ebben az esetjelentésben bemutatjuk. A choroidalis melanoma diagnosztikai kritériumainak és kezelési lehetőségeinek áttekintése mellett a rossz hírek feltárására vonatkozó stratégiákat is megvitatják. A jelentés célközönsége az Optometriai oktatók, a céltanuló pedig harmadik – vagy negyedik éves Optometriai hallgatók.

esetleírás

kezdeti bemutató

egy 65 éves kaukázusi férfi, akit 2013 áprilisában átfogó szemvizsgálatra mutattak be, mindkét szem homályos látásának fő panaszával, fokozatosan fellépve az utolsó dilatált szemfenék vizsga óta egy évvel korábban. A szem története figyelemre méltó volt enyhe szürkehályog és száraz szem szindróma esetén mindkét szemben. A kórelőzmény jelentős volt a pszichózissal, disszociatív rendellenességgel, hangulati rendellenességgel, súlyos depressziós rendellenességgel járó súlyos bipoláris zavarban, valamint olyan öngyilkossági gondolatok kórtörténetében, amelyek miatt a pszichiátriai alapellátási csoport gondozása alatt állt. Ezenkívül kórtörténete jelentős volt a hiperglikémia, a vastagbélpolipok, a hypothyreosis, a hypogonadismus, a hypercholesterinaemia, a magas vérnyomás, az izomgörcsök, az osteoarthritis és az alvási apnoe szempontjából. Ezekre az állapotokra aripiprazolt (Abilify), atorvasztatint (Lipitor), ciklobenzaprint (Flexeril), diklofenakot (Zorvolex), hidroxizint (Vistaril), lamotrigint (Lamictal), levotiroxint (Synthroid), szertralint (Zoloft), szimetikont (Gas-X) és tesztoszteron intramuscularis injekciókat (Delatestryl) szedett. Naproxen allergiáról számolt be. Családi története jelentős volt a glaukóma szempontjából anyai nagymamájában. 1985-ben abbahagyta a dohányzást, és nem számolt be rekreációs drog-és alkoholfogyasztásról. Az idő, a hely és a személy felé orientálódott, lapos hatással.

a legjobban korrigált vizuális képességek a 20/20-jobb szem (OD) és a 20/20 bal szem (OS) voltak. A pupillák ugyanolyan kerekek voltak, és reakcióképesek voltak a fényre, afferens pupillahiány nélkül. Az extraokuláris izmok mindkét szemben simaak és teltek voltak. A szembesítés látómezői tele voltak az UJJSZÁMLÁLÁSHOZ, OS. A réslámpa vizsgálata 1+ nukleáris szklerotikus szürkehályogot és 1+ elülső kortikális szürkehályogot mutatott ki. A Goldmann applanációs tonometria intraokuláris nyomása (IOPs) 16 Hgmm OD volt, OS 2:15-kor.a tágult funduscopiás vizsgálat 4DD függőleges x 5DD vízszintes pigmentált, emelkedett koroidális elváltozást tárt fel, amely a fovea OS-hez időbeli narancssárga pigmentet fedezett fel (1. ábra), de egyébként nem volt figyelemre méltó. Az optikai koherencia tomográfia (OCT) összhangban volt a choroidalis melanoma OS-vel (2-3.

a vizsgálat végén a beteget bevitték a kezelő irodába, hogy gondoskodjon egy privát beállításról, hogy minimalizálja a megszakításokat, és több időt biztosítson a beteggel. Megkérdezték, hogy vannak-e olyan családtagok, akiket szeretne bevonni a beszélgetésbe. Mindkét fél szemmagasságban ült. Megkérdezték tőle, hogy tudja-e az elvégzett további vizsgálatok okát. A betegnek fényképeket mutattak az új choroidalis lézióról, és tájékoztatták a rosszindulatú daganat klinikai gyanújáról és a további vizsgálatok szükségességéről. Mivel a beteg nem mutatott semmilyen érzelmet a lehetséges rosszindulatú daganatról folytatott vita során, megkérdezték tőle, megértette-e, amelyre megértést adott. Tekintettel az öngyilkossági gondolatok történetére, megkérdezték tőle, hogy szeretne-e beszélni a klinikai mentálhigiénés koordinátorral, mielőtt elhagyja kinevezését, de elutasította ezt a szolgáltatást. Végül megvitatták a Retina sürgős beutalásának szükségességét a beteggel, de az ellátás koordinálása nem volt lehetséges, amíg a beteg hivatalban volt, mert a szakember a műtőben volt. Ezért a beteget tájékoztatták arról, hogy telefonhívást fog kapni egy megbeszéléssel. Májfunkciós vizsgálatokat és mellkasröntgent rendeltek el, és a betegnek azt tanácsolták, hogy ezeket a Retina kinevezésével egy napon végezze el. Ezenkívül alapellátási csoportját értesítették szemészeti eredményeiről, hogy szükség esetén interdiszciplináris támogatást nyújtsanak.

másnap a Retina nem tudta telefonon elérni a beteget, hogy időpontot ütemezzen, ezért a technikus segítséget kért a szerzőktől az ellátás koordinálásában. A páciens lapos hatása és kiterjedt pszichiátriai története miatt a szerzők aggódtak a beteg jóléte miatt. Szerencsére a felesége megerősítette a beteg jóllétét,és kijelentette, hogy aznap délután elviszi a retinára. A choroidalis elváltozás ultrahangvizsgálata (4.ábra) 10,2 mm átmérőt, 2,6 mm vastagságot, alacsony belső visszaverődést (ultrahangos üregességet) és nem társult szubretinális folyadékot mutatott ki. A retina szakember egyetértett a choroidalis melanoma ideiglenes diagnózisával, és a beteget retina onkológushoz irányította.

retina onkológiai konzultáció
két héttel később a beteg látása stabil maradt (OD 20/25, OS 20/40 lyuk 20/20). A choroidalis elváltozás 7,25 mm-t mért legnagyobb átmérőjében, 1,26 mm magassággal ultrahangvizsgálattal. Az OCT szubretinális folyadékot mutatott, a fluoreszcein angiográfia pedig hiperfluorezekenciát mutatott a bal temporális hátsó pólus foltos foltjával. A májfunkciós tesztek (1.táblázat) és a mellkasröntgen normális volt. A retina onkológus benyomása egy kis choroidalis melanoma OS volt. A melanoma fovea melletti elhelyezkedése miatt a retina onkológus és a beteg a megfigyelést választotta a dokumentált növekedés érdekében, mivel a kezelés valószínűleg káros hatással lenne a beteg látására.

5. ábra. Fundus photography OS kilenc hónappal az első bemutató után. Kattintson a nagyításhoz

1. táblázat Kattintson a nagyításhoz

6. ábra. Nagyfelbontású spektrális domén OCT keresztül choroidalis melanoma OS felfedve neuroszenzoros leválás szubretinális folyadékkal. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Kattintson a nagyításhoz

későbbi nyomon követési látogatás
a beteg kilenc hónappal az első bemutatását követően visszatért a szerzők gondozásába, kijelentve, hogy bal szeme körülbelül egy héttel korábban fájdalmas lett. Leírta a fájdalmat, mint az elülső szegmens állandó tompa fájdalmát. Beszámolt arról, hogy két további látogatást tett a retina onkológusnál, a choroidalis melanoma változása nélkül. Nem jelentett változást a kórtörténetében, gyógyszerek vagy allergia. A vizuális teljesítmény 20/25 OD és 20/30-2 lyuk 20/25 OS volt. A pupillák ugyanolyan kerekek és fényre reagálnak, afferens pupillahiány nélkül. A külső és a réslámpa vizsgálata stabil volt. A Goldmann applanation tonometry által végzett szembelnyomás 13 Hgmm OD volt, os 1: 48-kor.a tágult fundus vizsgálat a choroidalis melanoma intervallumnövekedését mutatta (5. ábra), az OCT pedig szubretinális folyadékot mutatott (6. ábra). A beteget tájékoztatták arról, hogy szemfájdalmának oka a száraz szem szindróma volt, amelyre utasították, hogy meleg borogatást használjon fedőmasszázzsal és előírt karboxi-metil-cellulóz 0-t.5% – os szemészeti oldat naponta négyszer mindkét szemben. Ezenkívül tanácsot kapott a melanoma növekedéséről és annak szükségességéről, hogy visszatérjen a retina onkológushoz kezelésre a lehetséges látásvesztés ellenére.

a retina onkológiai látogatásán a következő héten plakk brachyterápia ajánlott. Ezenkívül a mellkas és a has komputertomográfiáját (CT) rendelték el, hogy kizárják a metasztázist, és a sugárzás onkológiájával konzultáltak. A mellkas és a has CT-je stabil volt, áttétes betegségre utaló jelek nélkül. A sugárzás onkológiája szerint a daganat bazális átmérője 8 volt.4 mm x 5.5 mm, magassága 1.74 mm, és a makula-tumor margó 0 mm. azt javasolták, hogy 85 Gy adagot szállítsanak a tumor csúcsához egy 14 mm-es I-125 plakkkal, és jelezték, hogy összehangolják a műtét dátumát a retina onkológussal. A beteg finom tűbiopszián és plakk brachyterápián esett át a tumor csúcsán egy hétig. A finom tűbiopsziát DecisionDx-UM osztályozásra küldték, és megállapították, hogy az 1a osztály, amely öt éven belül a klinikai metasztázis alacsony kockázatával jár.

a beteg két hónappal a plakk brachyterápia után visszatért a szerzők gondozásába, kettős látás panaszával az azóta megoldódott műtétet követően. Nem jelentett változást a kórtörténetében, gyógyszerek vagy allergia. A legjobban korrigált vizuális képességek a 20/25 OD és a 20/20-2 OS volt. A pupillák ugyanolyan kerekek és fényre reagálnak, afferens pupillahiány nélkül. Az extraokuláris mozgások tele voltak OU-val, a konfrontáció látómezői pedig tele voltak az UJJSZÁMLÁLÓ OD-vel, OS-vel. A külső és a réslámpa vizsgálata stabil volt. A Goldmann applanation tonometry által végzett szemnyomás 13 Hgmm OD volt, OS 8:14-kor.a tágult szemfenék vizsgálata a narancssárga pigment csökkenését és a melanoma stabil méretét mutatta (7. ábra). A beteget megnyugtatták, hogy látásélességét nem befolyásolta a plakk brachyterápia, de a jobb szemében a szürkehályog enyhe látáscsökkenést okozott. Azt az utasítást kapta, hogy folytassa az ellátást a retina onkológussal az utasításoknak megfelelően, és kövesse nyomon a szerzőket egy év alatt, vagy szükség szerint, ha látásváltozást tapasztal.

oktatási útmutató

az oktatási útmutató vitapontokat tartalmaz, amelyek megkönnyítik az ügy átgondolt megvitatását.

kulcsfogalmak

1. a choroidalis melanoma klinikai tüneteinek felismerése
2. a retina onkológiájának és a choroidalis melanoma szisztémás munkájának időben történő beutalásának megértése
3. az individualizált megközelítés fontossága a rossz hírek közlésében
4. a rossz hírek kommunikációjának szimulációja javítja a jövőbeli klinikai eredményeket

tanulási célok

a tanulási tevékenység befejezésekor a résztvevőknek képesnek kell lenniük arra, hogy megismerjék a:

1. ismertesse a choroidalis melanoma diagnosztikai kritériumait
2. tekintse át a choroidalis melanoma kezelését
3. értse meg azokat a kulcsfontosságú összetevőket, amelyek hatékonyan átadják a rossz híreket a betegeknek
4. ismerkedjen meg a betegek rossz híreinek továbbításához szükséges készségekkel

Vitakérdések

1. Az eset kritikus felülvizsgálatához szükséges ismeretek, fogalmak, tények és információk
   1. megfelel-e a beteg a tipikus demográfiai adatoknak a szemdiagnózishoz?
   2. szerepet játszik-e a beteg általános egészségi állapota a szem diagnózisában?
   3. melyek a choroidalis melanoma klinikai jellemzői, amelyek segítenek megkülönböztetni a choroidalis nevustól?
2. differenciáldiagnózis
   1. mi a differenciáldiagnózis (az esettanulmány és a szemészeti egészségügyi vizsgálat után)?
   2. milyen vizsgálatokat kell végezni a differenciáldiagnózis szűkítéséhez?
3. betegkezelés
   1. milyen kezelés lenne a legmegfelelőbb a beteg számára?
   2. milyen gyorsan kell a beteget kezelni?
   3. hogyan kell kezelni a beteget a kezelés után?
4. kommunikáció a beteggel a diagnózisról, a prognózisról, a kezelési lehetőségekről és a lehetséges következményekről
   1. melyek a rossz hírek legfontosabb elemei?
   2. hogyan kell a beteget tájékoztatni a diagnózisról és a prognózisról?
   3. tekintettel a beteg ismert pszichiátriai betegségére, hogyan változtatja meg ez a rossz hírek kézbesítésének megközelítését?
   4. mi a kockázata annak, hogy a másik szem ugyanazt az állapotot alakítsa ki?
   5. a kezelés mely aspektusai lehetnek kihívást jelentenek a beteg számára?
   6. milyen lehetséges kezelési mellékhatásokat kell ismernie a betegnek?
5. kritikus gondolkodás
   1. mik voltak a bonyolult tényezők ebben az ellátásban?
   2. hogyan kezelte volna ezt az ügyet másképp?

tanulási értékelés

1. az állapot tudásbázisa fotókon, OCT-on, ultrahangvizsgálaton keresztül tesztelhető
2. a differenciáldiagnózis tudásbázisa tesztelhető egy táblázat kidolgozásával, amely összehasonlítja a különböző hátsó szegmens pigmentált elváltozásainak jellemzőit
3. a kritikus gondolkodási készségeket esettanulmányok segítségével lehet értékelni, amelyek hipotetikus példák vagy az irodalom áttekintése alapján
4. a rossz hírek továbbításához szükséges készségek kiscsoportos beszélgetésen keresztül értékelhetők, szerepjáték képzett szimulált beteggel, vagy közben tanítási pillanatok a klinikán

beszélgetés

ennek az esettanulmánynak az a célja, hogy segítse a klinikai újoncokat a choroidalis melanomával egybevágó klinikai eredmények áttekintésében és stratégiák kidolgozásában a rossz hírek közlésére. A kar tagja vagy tanársegéd vezetheti az eset bemutatásának megbeszélését akár nagy osztálytermi környezetben, akár kis csoportban. A beszélgetés során a hallgatóknak lépésről lépésre meg kell adni a kezdeti eset bemutatását (azaz történelem, fundus fotó, szemkoherencia tomográfia, ultrahangvizsgálat). Ez lehetővé teszi a tanuló számára, hogy kritikusan átgondolja a klinikai prezentációt és a differenciáldiagnózist.

a szemdiagnosztika eléréséhez szükséges megbeszélést követően megvitathatók a rossz hírek feltörésének legfontosabb elemei. A didaktikai komponens után a diákok lehetőséget kaphatnak arra, hogy szerepet játszanak a rossz hírekről, és konstruktív visszajelzést kapjanak a gyakorlatról. Ez az eset további bonyolultsági réteget biztosít a beteg pszichiátriai előzményei miatt, de lehetővé teszi a hallgatók számára, hogy gyakorolják a rossz hírek közlésének individualizált megközelítését. Egyes oktatók ezt a további összetettséget korlátozásnak tekinthetik a gyakornok szintjétől függően, így a pszichiátriai kórtörténet az oktató belátása szerint szűkíthető.

Choroidális melanoma

a Choroidális melanómák rosszindulatú daganatok, amelyek a koroid pigmentált sejtjeinek rendellenes proliferációjából származnak. Összehasonlításképpen, a choroidális nevi a choroid jóindulatú melanocitikus elváltozásai. A choroidalis nevus vs. choroidalis melanoma helyes diagnosztizálása döntő fontosságú. Ebben az esetben a beteg éves átfogó szemvizsgálatra mutatta be a 4 DD függőleges x 5 dd vízszintes pigmentált, emelkedett koroidális elváltozás narancssárga pigmenttel temporális a fovea OS-hez, amely nem volt jelen a tágult szemfenék vizsga egy évvel korábban. Az elsődleges differenciáldiagnózis ebben az esetben a choroidalis nevus volt. A hátsó szegmens pigmentált elváltozásainak további differenciáldiagnózisai közé tartozik a retina pigment epithelium (RPE) veleszületett hipertrófiája, az RPE adenoma vagy adenokarcinóma, az RPE reaktív hiperplázia, az RPE veleszületett egyszerű hamartoma, a retina és az RPE kombinált hamartoma, valamint a koroidális leválás.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Az ABCDE mnemonic segítségével a szolgáltató az elváltozás következő klinikai jellemzőit vizsgálja a rosszindulatú daganatok gyanújának meghatározása érdekében: aszimmetria, határok, szín, átmérő és magasság. Pontosabban a Szemápolás, a mnemonikus “találni Kis szem Melanoma segítségével hasznos tippeket naponta” (TFSOM-UHHD) által leírt Shields et al.A 8.táblázatot a 2. táblázat tartalmazza. Ezek a tfsom-UHHD kockázati tényezők felhasználhatók a choroidalis elváltozások rosszindulatú átalakulásának előrejelzésére, ezáltal irányítva a kezelési tervet. Három vagy több kockázati tényező jelenléte öt év alatt a tumor növekedésének több mint 50% – os változásával jár, míg az összes kockázati tényező hiánya 3% – os esélyt eredményez.8,9 a choroidalis melanoma diagnosztizálásának legmegbízhatóbb módja a klinikai vizsgálat; azonban az ultrahangvizsgálat, a fluoreszcein angiográfia, az indocianin zöld angiográfia, a fokozott mélységű OCT, az autofluoreszcencia és a finom tűbiopszia is hasznos lehet.10

a COMS méret szerint határozta meg a choroidalis melanomákat, és mindegyik esetében meghatározta az optimális kezelést (3.táblázat). Újabban az amerikai vegyes bizottság a rák javasolt staging choroidal melanoma alapján intraokuláris vizsgálat, szérumtesztek (teljes vérkép és májfunkciós vizsgálatok) és képalkotó.11 a kiindulási képalkotás alkalmazása ellentmondásos, mivel a metasztázis megtalálásának hozama alacsony; azonban azok a betegek, akik a bemutatáskor metasztázist mutatnak, gyakran megkímélik az elsődleges elváltozás agresszív kezelését.11 amikor a kiindulási képalkotás megrendelését választja, az alábbi protokollok egyikét kell használni: 1) A mellkas és a has CT-je májprotokollal, 2) egész test pozitron-emissziós tomográfia (PET)-CT, vagy 3) máj mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és mellkasi CT.11

a melanoma kezelése függ a tumor méretétől, a tumor helyétől, a kapcsolódó jellemzőktől, a másik szem állapotától, a beteg szisztémás állapotától és a beteg vágyától.A choroidalis melanoma 10 kezelési választása magában foglalja a transzpupilláris termoterápiát, a plakk sugárterápiát, a töltésrészecskék besugárzását, a helyi reszekciót, az enukleációt vagy az orbitális exenterációt.10 a kis koroidális melanómák kezelése továbbra is ellentmondásos. A megfigyelés késleltetheti a kezelést és növelheti a metasztázis kockázatát11 akár nyolcszor, ha TFSOM-UHHD kockázati tényezők vannak jelen.12 ezzel együtt figyelembe kell venni a kezelésből származó látásvesztés lehetőségét, például ebben az esetben. A legújabb jelentések azonban nem javasolják a megfigyelést, kivéve olyan egyedi helyzeteket, mint például idős, orvosilag instabil beteg, előrehaladott, nem szemészeti rosszindulatú daganatban szenvedő beteg, vagy az egyik szem látásvesztése és a jobb látó szem kis-közepes méretű melanoma.11,13 a COMS vizsgálati eredmények közzététele óta a brachyterápia a 18 mm-nél kisebb átmérőjű és 12 mm-nél kisebb apikális magasságú choroidális melanómák választott kezelésévé vált.13 a brachyterápia egyfajta sugárterápia, ahol a sugárzás magas koncentrációja lokálisan kerül a daganatba.3 az izotóp kiválasztása a tumor méretétől, a tumor mélységétől és a melanoma elhelyezkedésétől függ.3,11 a brachyterápia azonban nem mentes a szövődményektől, beleértve a szürkehályog kialakulását, a neovaszkuláris glaukómát, a sugárzási retionopathiát, a maculopathiát és az optikai neuropathiát.14 továbbá, Sener et al. prospektív módon értékelték a plakk-brachyterápiát követő szemmozgási zavarok szempontjából, és feltételezték, hogy a betegek átmeneti diplopiát tapasztalhatnak az eljárást követően, amint az a glaukóma implantátumok esetében látható.15 ez magyarázhatja a posztoperatív diplopiát, amelyet ez a beteg tapasztalt.

rossz hírek közzététele és pszichiátriai betegek tanácsadása

a rossz hírek megosztása a betegekkel minden orvosi területen szükséges. Sok szolgáltató alulképzettnek és kényelmetlennek érzi a rossz hírek közlését, 16 és a rossz hírek közlésével kapcsolatos bevált gyakorlatok bizonyítékai korlátozottak.17 ugyanakkor egyre több bizonyíték bizonyítja, hogy az orvosok kommunikációs készsége döntő szerepet játszik abban, hogy a betegek mennyire képesek megbirkózni a rossz hírekkel.18,19 így a rossz hírek eljuttatása nemcsak a diagnózis ismeretét igényli, hanem alapvető kommunikációs kompetenciát és professzionalizmust is.20 rossz hír minden olyan információ, amely negatívan befolyásolhatja a beteg jelenlegi vagy jövőbeli elvárásait.16,21 egyéni különbségek vannak abban, hogy a betegek hogyan érzékelik a rossz hírt élettapasztalataik, személyiségük, szellemi meggyőződésük, filozófiai álláspontjuk, észlelt társadalmi támogatottságuk, érzelmi állóképességük és mentális képességeik alapján.16,22,23 ezeket a fontos szempontokat mérlegelni kell a Szolgáltató-beteg kapcsolat iránti bizalom kiépítésének fontosságával a rossz hírek nyilvánosságra hozatalával.24 ezzel a kijelentéssel a rossz hír feltárásának nem kell egyetlen eseménynek lennie, hanem a tudás fokozatos építésének kell lennie.17 ezenkívül előnyös lehet a multidiszciplináris megközelítés a beteg támogatása érdekében.

számos iránymutatást,például az ABCDE-t, a 25 BREAKS26-ot és a SPIKES27-et dolgoztak ki, hogy felkészítsék az egészségügyi szolgáltatókat a rossz hírek közlésére. Az egyes iránymutatások legfontosabb elemeit a 4. táblázat foglalja össze. Ezek az irányelvek három alapvető lépésre osztják az interakciót: 28 előkészítés, maga az információ és empatikus válasz. A SPIKES egy hatlépéses stratégia, amelyet az onkológusok fejlesztettek ki27 és a legnépszerűbb keretrendszer.19,29 bár a rossz hírek nyilvánosságra hozatalának minden epizódjához nincs szükség minden lépésre, a lépéseket egymás után kell követni.27 a SPIKES protokoll bizonyos korlátai között szerepel, hogy nem biztos, hogy minden egészségügyi szakma, például az ápolás számára hasznos, a kommunikációs stratégia túlságosan formulaikus, és nem világos, hogy a stratégia követi-e a betegek preferenciáit a rossz hírek fogadására vonatkozóan.19,30 végső soron ez az ajánlás általános útmutatóként szolgál, és nem szabad túlságosan előíró jellegűnek tekinteni.18 orvostanhallgató, akinek tapasztalata volt a rossz hírről egy képzett standardizált beteg számára, majd visszajelzést kapott, jobban teljesített a klinikai jártasságon, mint a tapasztalat nélküli hallgatók.31 az optometriában a legtöbb járóbeteg-látogatás alkalmas ennek a módszernek a beépítésére, amikor rossz híreket közölnek; azonban nehéz lehet egy mozgalmas klinikai ütemterv közepette biztosítani, hogy megfelelő idő álljon rendelkezésre privát környezetben, megszakítás nélkül. A tüskék legfontosabb elemeit a betegkommunikációs példákkal az 5. táblázat ismerteti.

ebben az esetben a betegnek több pszichiátriai diagnózisa volt, így nem világos, hogyan fogja érzékelni a rossz híreket, és a szerzők aggódtak a jóléte miatt, amikor a retina klinika nem tudott kapcsolatba lépni vele. Általában a pszichiátriai betegek nem együttműködőek vagy ellenségesek lehetnek, fokozott az öngyilkosság kockázata, vagy könnyebben szoronghatnak, mint az általános népesség, ami bizonyos információk visszatartásához vezethet.23 ennek ellenére a legtöbb pszichiátriai beteg és Szolgáltató egyaránt úgy véli, hogy a betegeknek joguk van a kezelésükről és a diagnózisukról szóló információkhoz.23,32

a pszichiátriai szakirodalomban két hasonló, mégis különálló személyiségtípus létezik, amelyek lapos hatása alapján alkalmazhatók erre a betegre, rövid válaszokkal a vizsga során: zárkózott vagy elkerülő. A nem érintett-zárkózott személyiségtípus hajlamos az elszigeteltségre, és a zárkózottság és a magányosság benyomását keltheti.21 míg a zárkózott személy közömbösnek tűnik, az elszigeteltséget használja a fájdalmas élményektől és érzelmektől való védelem érdekében.21 a zárkózott betegekkel való kommunikáció során a szolgáltatóknak szem előtt kell tartaniuk, hogy ezek a betegek közönyös viselkedésük ellenére érzékenyek és törékenyek, de a nem érintett-zárkózott betegek elfogadhatják a család részvételét.21 ezzel szemben az elkerülő személyiségtípus társadalmi gátlást és a társadalmi interakció elkerülését mutatja.33 az elkerülő személy túlérzékeny a kritikára, és fél a negatív értékeléstől.33 így az elkerülő személy mély aggodalommal tölti el az észlelt gyengeség felfedését és azt, hogy alacsonyabbrendűnek tekintik.33 az elkerülő betegek nagyra értékelnék az információk fokozatos nyilvánosságra hozatalát, és hajlamosak a fantáziálásra, attól tartva, hogy a betegség egyre nagyobb lesz a képzeletükben.33 az elkerülő betegnek nehézségei lehetnek ezeknek a túlméretezett fantáziáknak a nyilvánosságra hozatalával, ami öngyilkossági gondolatokhoz vezethet.33

következtetés

a Choroidális melanoma, bár ritka, a leggyakoribb primer intraokuláris daganat. Az elsődleges szemészeti szolgáltatók számára elengedhetetlen, hogy ne csak a klinikai jellemzőkkel tisztában legyenek ezek a rosszindulatú daganatok, hanem fel kell készülni arra is, hogy rossz híreket közöljenek ezeknek a betegeknek. A SPIKES hatlépéses stratégia használata a rossz hírek közléséhez elősegíti az orvos-beteg kapcsolat iránti bizalom kiépítését.

1. Margo CE. Az együttműködő szem Melanoma tanulmány: áttekintés. Rák Elleni Védekezés. 2004;11(5):304-9.
2. Cheung a, Scott I, Murray T, Shields C. a koroidális nevus megkülönböztetése a koroidális melanomától; szemészeti gyöngyök, EyeNet magazin 2012. . Elérhető: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
3. Hirata C, Wolfe G, Grimes A. Choroidalis melanoma: esettanulmány és az új diagnosztikai tesztek és kezelések frissített áttekintése. J Vagyok Optom Assoc. 2012; 83(6) (2012.június): 219-24.
4. Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, Caldwell R, Cumming K, Earle JD, et al. Metasztatikus betegség kialakulása a choroidalis melanoma kezelésére szolgáló COMS-vizsgálatokba való beiratkozás után: együttműködő szem Melanoma vizsgálati csoport 26.sz. jelentés. Arch Oftalmol. 2005;123(12):1639-43.
5. Kujala E, Makitie T, Kivela T. A rosszindulatú uvealis melanomában szenvedő betegek nagyon hosszú távú prognózisa. Invest Oftalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
6. Kaliki S, pajzsok CL. Uvealis melanoma: viszonylag ritka, de halálos rák. Szem (Lond). 2016.
7. Ly A, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. a retina pigmenthám pigmentált elváltozásai. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.
8. pajzsok CL, Furuta M, Berman EL, Zahler JD, Hoberman DM, Dinh DH, et al. Choroidális nevus transzformáció melanomává: 2514 egymást követő eset elemzése. Arch Oftalmol. 2009;127(8):981-7.
9. Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD,Santos MC, Carvalho C. A Kis choroidalis melanocytás daganatok növekedését előrejelző klinikai tényezők kombinációja. Arch Oftalmol. 2000;118(3):360-4.
10. pajzsok CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, pajzsok JA. Choroidalis melanoma: klinikai jellemzők, osztályozás és top 10 pseudomelanoma. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(3):177-85.
11. Weis E, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Az uvealis melanoma kezelése: konszenzuson alapuló tartományi klinikai gyakorlati útmutató. Curr Oncol. 2016;23(1): e57-64.
12. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, de Potter P, Cater JR. a kis choroidalis melanocytás elváltozások növekedésének és metasztázisának kockázati tényezői. Szemészet. 1995;102(9):1351-61.
13. pajzsok JA, pajzsok CL. A posterior uvealis melanoma kezelése: múlt, jelen és jövő: a 2014-es Charles L. Schepens előadás. Szemészet. 2015;122(2):414-28.
14. Wen JC, Oliver SC, McCannel TA. Szemészeti szövődmények a choroidalis melanoma I-125 brachyterápiáját követően. Szem (Lond). 2009;23(6):1254-68.
15. Sener EC, Kiratli I, Gedik s, Sanac AS. Szemmozgási zavarok episcleralis plakk brachyterápia után uvealis melanoma esetén. J AAPOS. 2004;8(1):38-45.
16. Fallowfield L, Jenkins V. szomorú, rossz és nehéz hírek közlése az orvostudományban. Lancet. 2004;363(9405):312-9.
17. Tuffrey-Wijne I. új modell a rossz hírek közlésére az értelmi fogyatékossággal élő emberek számára. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.
18. VandeKieft GK. Rossz hírem van. Fam Orvos Vagyok. 2001;64(12):1975-8.
19. Seifart C, Hofmann M, Bar T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W. Breaking bad news-mit akarnak a betegek és mit kapnak: a SPIKES protokoll értékelése Németországban. Ann Oncol. 2014;25(3):707-11.
20. Guneri P, Epstein J, Botto RW. Breaking rossz orvosi hírek egy fogászati ellátás környezetben. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
21. Kallergis G. a rákos beteg tájékoztatása személyiségtípusa alapján: a nem érintett – zárkózott beteg. J BUON. 2014;19(1):278-82.
22. Kobayashi T, Kato S, Takeuchi M. figyelembe véve a betegek mentális képességét, amikor rossz híreket adnak nekik, elősegítheti jólétüket: öngyilkossági kísérlet esete, miután tájékoztatták a tüdőrák diagnózisáról. Pszichiátriai Ügyosztály. 2014;2014:645769.
23. Cleary M, Hunt GE, Walter G. nehéz hírek szállítása. A mentálhigiénés személyzet nézetei fekvőbeteg-környezetben. J Pszichoszoc Ápolja Az Egészségügyi Szolgálatot. 2010;48(6):32-9.
24. Horikawa N, Yamazaki T, Sagawa M, Nagata T. az információk nyilvánosságra hozatala a rákos betegek számára és annak kapcsolata a mentális állapotukkal egy konzultációs-összekötő pszichiátriai környezetben Japánban. Hosp Pszichiátriai Tábornok. 1999;21(5):368-73.
25. Rabow MW, McPhee SJ. A rossz híreken túl: hogyan lehet segíteni a szenvedő betegeket. West J Med. 1999;171(4):260-3.
26. Narayanan V, Bista B, Koshy C. ‘BREAKS’ protokoll a rossz hírek közléséhez. Indiai J Palliat Ellátás. 2010;16(2):61-5.
27. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. Tüskék-hatlépéses protokoll a rossz hírek továbbítására: alkalmazás a rákos beteg számára. Onkológus. 2000;5(4):302-11.
28. Alelwani SM, Ahmed YA. Orvosi képzés a rossz hírek kommunikációjához: irodalmi áttekintés. J Educ Health Promot. 2014;3:51.
29. Dunning R, Laidlaw A. A gyakorlók alkalmazása az alkalmazott gyakorlati modellben a breaking bad news kommunikációs képzés során orvostanhallgatók számára: esettanulmány. Scott Med J. 2015;60(4):170-5.
30. Dean a, Willis S. a protokoll használata a breaking bad news: evidence and ethos-ban. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
31. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. A hallgatók megtanítása rossz hírek közlésére. Am J Surg. 2001;182(1): 20-3.
32. Cleary M, Hunt GE, Escott P, Walter G. nehéz hírek fogadása. A betegek nézetei fekvőbeteg-környezetben. J Pszichoszoc Ápolja Az Egészségügyi Szolgálatot. 2010;48(6):40-8.
33. Kallergis G. a rákos beteg tájékoztatása személyiségtípusa alapján: az elkerülő beteg. J BUON. 2013;18(2):527-31.