esettanulmány
az első dolog, amit megjegyeztem, az volt, hogy ezt a beteget a sürgősségi osztályra (ED) vitték olyan súlyos kétoldalú alsó végtagi gyengeség miatt, hogy ki kellett másznia a fürdőszobából. Állítólag nincs érzékelése vagy képessége a térd alatt mozogni. Két fontos dolgot kell azonnal megjegyezni: (1) a beteg tünetei hirtelen jelentkeztek; és (2) az esés ideje körül történtek. A beteget a sürgősségi orvosi szolgálatok (EMS) az I. szintű traumaközpontba irányították, mert traumás sérülést feltételeztek tüneteinek okaként. Nem engedhetem azonban, hogy a diagnosztikai tehetetlenség – ebben az esetben az EMS csapat feltételezése és a cél – érvényesüljön. Nyitva tartva felmerül a kérdés: melyik jött előbb? Elesett, majd neuromuszkuláris gyengeséget és zsibbadást szenvedett? Vagy hirtelen neuromuszkuláris gyengeség és zsibbadás alakult ki, ami miatt elesett? A különbség ebből a két kérdésből épül fel.
a beteg tünetei arra utalnak, hogy jó helyzetben vagyok a lehetséges diagnózisok neurológiai “dobozában”. A végtaggyengeség és zsibbadás okainak felsorolása, a központi idegrendszerrel kezdhetem, és kifelé mozoghatok. Agyvérzés és intrakraniális vérzés (traumás vagy egyéb) jut eszembe, valamint alattomosabb vegyes agyi és gerincvelő rendellenességek, mint például a sclerosis multiplex vagy az amiotróf laterális szklerózis központi és perifériás idegi hatásai. Ebben a listában szerepelnek az agy-és gerincvelő daganatok, komplex migrén neurológiai hiányokkal, rohamok Todd bénulásával, valamint fertőző lehetőségek, például meningitis és encephalitis.
a központi idegrendszer mentén a gerincvelő sérülései érvényesülnek. Ebben a listában a traumás sérülések, mint például a traumás lemez herniáció isiász, valamint a gerinc törések és a spektrum a zsinór sérülések, mint a Brown-s a Hemisection, elülső és hátsó traumás zsinór sérülések, zsinór zúzódás és gerincvelő sérülés nélkül radiológiai rendellenesség. Ehhez a listához hozzáadódnak a keresztirányú myelitis, a gerincvelőt tömörítő spontán vagy traumás vérzés, a gerincvelő keringésének elvesztésének különféle okai, például embólia vagy érrendszeri repedés, a rettegett epidurális tályog és a félt cauda equina.
a perifériás idegrendszerben disztális idegrendszeri rendellenességeket, például Guillain-Barrot, neuromuszkuláris endplate rendellenességeket és myastheniás krízist tartok, hogy csak néhányat említsünk.továbbá nem feledkezhetek meg a neurológiai diszfunkció toxikus, metabolikus és endokrin okairól sem. Hypokalemic periodikus bénulás, súlyos hypo / hypernatremia, hypo / hypercalcaemia, hypophosphataemia, hypoglykaemia, hyperglykaemiás nonketoticus szindróma, botulinum toxin és ciguatera mérgezés mind aggodalomra ad okot.
a kezemben lévő különbséggel foglalkozom a történelem hátralévő részével – ami jelentősen jelentéktelen. Bár ez azt jelentheti, hogy élete utolsó 55 évében nem látott orvost, névértéken veszem. Hacsak nem új diagnózisról van szó, ez csökkenti a krónikus rendellenességek gyanúját, amelyekről azt gondolnánk, hogy e pont előtt legalább utalniuk kell a tünetekre.
a betegek rendszereinek áttekintésében sokat kell kiemelni. Nem volt láza, sem közelmúltbeli betegsége, sem megfázásos tünetei, csökkentve a fertőző okokat, például epidurális tályogot a differenciálműmön, és csökkentve a Guillain-Barr-féle Aggódásomat (bár a betegség időzítése a tünetek megjelenéséig meghosszabbodhat). Az agyhártyagyulladás és az agyvelőgyulladás gyanúja szintén csökken ezzel az információval.
megjegyzi a hát alsó és a fenék fájdalmát, de nincs fejfájás, roham, ájulás vagy szédülés. Gyengesége és zsibbadása is kétoldalú. Ez az információkészlet jelentősen megkeveri a diagnosztikai valószínűségeket a különbségemben. Az alsó hát és a fenék fájdalom várható esés után, és potenciálisan növeli a traumás sérülést a differenciáldiagnosztikai listámon. Fejfájás nélküli figyelmeztető beteg esetén a betegnek valószínűleg nem lesz komplex migrénje neurológiai hiány vagy intrakraniális vérzés esetén. Todd bénulását lényegében eltávolították a gondolkodási folyamatomból roham nélkül. A meningitis és az encephalitis gyanúja hasonlóan csökken fejfájás nélkül. A tromboembóliás stroke lehetősége szintén csökken, mivel kevés stroke okozhat kétoldalú tüneteket, és azok, amelyek feltehetően nagy területű stroke-ok, több érelzáródással, amelyek valószínűleg nem csak az alsó végtagokat érintik.
már whittled én differenciáldiagnózisok jelentősen történelem egyedül. Néhány kérdés azonban továbbra is megválaszolatlan. Pontosan milyen testrészeket érint a ” zsibbadás “és a” gyengeség?”Kétoldalúan egyenlőek, vagy az egyik oldal rosszabb, mint a másik? A hiány dermatomális eloszlást követ? Vannak jelei a gerincvelő sérülésének? Javulnak a beteg tünetei? Emlékeztetem magam a felső motoros neuron léziók fokozott reflex spaszticitására az alsó motoros neuron elváltozásokhoz képest, és remélem, hogy találok egy reflex kalapácsot (vagy megfelelő közelítést) a közelben. Továbblépek a fizikai vizsgálatra, különös tekintettel a neurológiai vizsgálatra, hogy segítsek megválaszolni ezeket a kérdéseket.
a kezdeti felülvizsgálat során az enyhe vérnyomás-és légzésszám-emelkedésen kívül az életjelek lényegében normálisak. Nagy hangsúlyt fektetek a beteg traumájára és neurológiai vizsgálataira. Különös figyelmet érdemel, hogy a páciensnek nincs gerincérzékenysége a vizsgálat során, és nincs tapintható lépés / sérülés. Ez ellentétes a traumás gerincvelő sérüléssel, de nem távolítja el teljesen a gondolkodási folyamatomból. A traumás törés vagy subluxáció és a kapcsolódó entitások, mint például a zsinór transzekció, kissé lefelé mozognak a differenciálomban.
a motoros funkció szempontjából a páciensnek normális tónusa van a végbélvizsgálaton, de parancsra nem képes összenyomni, alsó végtagjai pedig teljesen képtelenek a térdig disztálisan mozogni. Ő is állítólag teljesen mentes érzés ugyanazon a területen. Ez rendkívül fontos információ, mert míg a térd alatti neurológiai hiány számos központi vagy perifériás probléma következménye lehet, az a tény, hogy önkéntes rektális izomkontrollja (amelyet a szakrális idegek irányítanak) is érintett, arra enged következtetni, hogy hiányai dermatomálisak az ágyéki 4-5 (L4–5) gerinc szintjén és alatt. Lehet-e ilyen jelentős gerincvelő sérülés tapintható rendellenesség nélkül? Talán zúzódás és vérzés esetén. Ismét úgy tűnik, hogy rámutatott, hogy traumás sérülés a zsinór, és mozgassa ezt a sor diagnózisok magasabb a differenciál lista. Azaz, amíg a perifériás kardiovaszkuláris vizsgálat…
a beteg normális felső végtagi impulzusok, de csökkent femorális és hiányzik dorsalis pedis és posterior tibialis impulzusok. A betegnek nincs diagnosztizált orvosi problémája, és korábban nem számoltak be artériás betegségről (szív-vagy perifériás). Akkor miért hiányzik a disztális alsó végtagi impulzusok ugyanazon a területen, ahol akut neurológiai panaszai vannak?
a laboratóriumi munkáját tekintve 6-os tejsav.6 alátámasztja, hogy ezek a megállapítások valószínűleg az iszkémiát okozó akut sérüléssel kapcsolatosak (míg az egyébként nem specifikus laboratóriumai segítenek eltávolítani a differenciálom toxikus és metabolikus összetevőinek jelentős részét).
azonnal riasztó harangok csengenek a fejemben, mivel az impulzusok akut vesztesége sokkhullámokat küld a differenciálon keresztül, eltávolítva vagy jelentősen megfosztva a potenciális diagnózisok jelentős részét. A betegségfolyamatok, amelyek nem tartalmazzák az érrendszeri rendellenességeket, ebben az esetben teljesen eltávolításra kerülnek a fejemben, kiküszöbölve a cauda equina-t, a Guillan-Barrot, a keresztirányú myelitist, az agydaganatokat, a disztális neuron-vagy endplate-rendellenességeket stb. Az impulzusok akut veszteségének lehetséges diagnózisainak lebontásakor, emlékszem a négy alapvető érrendszeri okra a mnemonikus “RODE” bevezetésével.”Meg kell vizsgálnom a beteg tüneteit és a fizikális vizsgálat eredményeit ezekkel a lehetőségekkel szemben:
-
szakadás
-
elzáródás (beleértve a tromboembóliát is)
-
boncolás
-
külső tömörítés (beleértve a rekesz szindrómát is)
szakadás
lehetséges egy a hasi aorta aneurysma (AAA) megrepedése impulzusok és ischaemia elvesztésével járhat. A történelem azonban nem felel meg az AAA szakadás klasszikus történetének. A betegnek nincs hasi fájdalma, amely jellemzően a betegséggel társul, és nincs kórtörténetében magas vérnyomás vagy kötőszöveti betegség, amelyek általában szükségesek az aneurizma kialakulásához. Jelentős ér-és neurológiai hiányt okozó szakadás esetén elvárnám, hogy a beteg sokk vagy hirtelen vérveszteség jeleit mutassa a vizsgálat során, például hipotenziót, sápadtságot és izzadást, amelyekről nincs említés.
továbbá, bár ez a diagnózis megmagyarázná a csökkent femorális impulzusokat és a hiányzó pedálimpulzusokat, ez nem feltétlenül magyarázza neurológiai hiányainak dermatomális eloszlását – ha a betegnek femorális impulzusai vannak, akkor azt várnánk, hogy a gerinc artériáinak véráramlása (amelyeknek proximális felszállása van az aortán) továbbra is megfelelő legyen. Egy alternatív és talán ésszerűbb magyarázat az lenne, hogy ha a beteg ősszel eltört és subluxálta a lumbosacralis gerincét, akkor teljesen elszakadhatott volna a gerincvelőt tápláló radiculolumbosacralis artériák vagy hátsó gerinc artériák. Ez megmagyarázná a tüneteinek dermatomális eloszlását, de nem magyarázza meg, miért csökkentek az impulzusok az alsó végtagokban. Ezenkívül a gerincvizsgálat során nem volt jelentős lépés a tapintással, hogy megerősítse ezt a gondolkodásmódot.
elzáródás és boncolás
a boncolás és a tromboembóliás betegség mérlegelésekor figyelembe kell vennem az anatómiát. A lábakat külön-külön a femorális artériák biztosítják (a csípő artériákból emelkednek ki), amelyek a felszíni és közös femorális artériákra oszlanak, majd tovább osztódnak, amikor disztálisabbá válnak. A többszörös disztális embólia, mint a beteg tüneteinek oka, lehetséges. A páciensnek azonban ép, de csökkent combimpulzusa van, ami azt jelenti, hogy az érrendszeri rendellenesség központilag kezdődik. Nagy teljes központi trombus vagy boncolás lehetséges, de ez a femorális impulzusok eltűnését eredményezi, és az alsó végtagok súlyos ischaemia jeleire számíthat, mint például foltos, cianózis vagy sápadtság, és több alsó végtagi fájdalom is. Ha van elzáródás vagy boncolás, akkor valószínűleg csak részleges.
külső kompresszió
lehet-e a betegnek bilaterális alsó végtagi rekesz szindróma? Eltekintve attól, hogy nem jelentettek alsó végtagi traumát vagy zúzódást, valamint a vizsga során nem duzzanatot, ennek a diagnózisnak az “5 P” – jét tartom:
-
fájdalom
-
sápadtság
-
Poikilothermia
-
Paresthesias
-
Pulselessness
a betegnek csak három 5 p– poikilotermia, paresthesia és pulselessness. Nem panaszkodik az alsó végtagjainak jelentős fájdalmára, és nem számoltak be a bőr foltosodásáról vagy sápadtságáról. Bár a diagnózis felállításához nincs szükség mind az öt jelre, a pulselessness általában késői megállapítás, amely a többiek után következik be. Ez a diagnózis nem valószínű.
tehát a mnemonikus használatával minden egyes érrendszeri rendellenességet egyedül kezeltem, és keveset találtam arra, hogy megmagyarázzam az alsó végtagok csökkent véráramlását, ami neurológiai tüneteihez vezetett. Ne feledje, hogy a beteg neurológiai deficitje úgy tűnik, hogy dermatomális eloszlása az L4–5 szintre lokalizálódik, ami azt jelenti, hogy a gerincvelőnek részt kell vennie.
Hogyan vehetem feleségül a csökkent impulzusok érrendszerét és az L4–5 gerincvelő sértésének neurológiai megállapításait: Szűkítve a tekintetemet közvetlenül arra a helyre, ahol a kettő egyesül – a gerincvelő érrendszeri ellátására.
az összes többi lehetőség az én differenciális elszámolni, a kombináció a vaszkuláris tünetek és dermatomális eloszlása neurológiai rendellenességek vezet az egyetlen következtetés, amely megmagyarázza az összes tünet – a beteg a vér áramlását a gerincvelő az L4 – 5 szinten. Tehát a véráramlás elvesztésének négy” lovagolt ” lehetősége közül melyik magyarázza ezt?
alapján a beteg panasza derékfájás nélkül jelentős traumás sérülés, és a megállapítás csökkent impulzusok disztálisan, ez a gerincvelő infarktus valószínűleg egy aorta boncolás elzárja a gerinc artériák és részben kiterjesztve a iliacs. A boncolás mérlegelésekor a point-of-care ultrahang (POCUS) segíthet ennek az állapotnak a diagnosztizálásában; azonban a nagy erek anatómiailag hozzáférhető részeire korlátozódik, szolgáltató és tapasztalatfüggő, és hajlamosabb a hibára vagy az elmulasztott diagnózisra. Tekintettel erre az alacsony érzékenységre, a pozitív POCUS hasznos a sebészeti és/vagy érrendszeri csapat gyors mozgósításához, de nem biztos, hogy megfelelően bizonyítja a betegség mértékét; és a negatív ultrahang nem zárja ki a diagnózist. A választott teszt tehát a mellkas, a has és a medence számítógépes tomográfiás angiogramja (CTA).