sebészeti kezelés
a konzervatív kezelés fenti kritériumainak nem megfelelő töréseket műtéti úton kell kezelni. A műtét további indikációi közé tartozik a metafizális aprítás, a kificamodott törések, a nyitott törések, a fej-hasadás és az anatómiai nyaki törések, valamint a szomszédos erek és idegek sérülései. Elvileg el kell dönteni, hogy fejmegőrző vagy fejhelyettesítő technikát alkalmaznak-e.
Osteosynthesis-bármilyen típusú implantátumot választanak, a sebészeti rekonstrukció célja mindig a törés anatómiai áthelyezése és stabil rögzítése. A kisebb-nagyobb tubercles elmozdult töréseit két kis töredék vontatócsavarral helyezzük vissza és stabilizáljuk, amennyiben a csont elég jó minőségű és a töredékek megfelelő méretűek. Ha a fragmentum túl kicsi, vagy ha több fragmentum van, akkor a refixálást cerclage-val vagy varróhorgonyokkal érik el.
a felkarcsont sebészeti nyakának törései közé tartozik a tipikus subcapital humeralis törés (két fragmentumos törés), valamint a legtöbb három fragmentumos és mind a négy fragmentumos törés. Az osteosynthesis számos különböző lehetőségét írták le. A leggyakoribbak a perkután K-huzal osteosynthesis, a lemez osteosynthesis és a köröm osteosynthesis.
a perkután K-huzal osteosynthesis elsősorban metafizális aprítás nélküli törésekre alkalmas. Ez a módszer technikailag igényes, és csak akkor végezhető el, ha zárt redukció lehetséges. Mivel a megközelítés minimálisan invazív, a humerális fej perfúziója nem sérül. A perkután K-wire osteosynthesis hátrányai közé tartozik a kisebb stabilitás és a vezetékkel kapcsolatos szövődmények, például migráció, fertőzés és ízületi perforáció. Jó klinikai eredmények érhetők el tapasztalt kezekben, szigorú betegválasztással (12).
a nyílt redukció lehetővé teszi a törésfragmensek jobb manipulálását, ezért alkalmas bármilyen típusú törés kezelésére lemez osteosynthesis segítségével. A töredékek manipulálása azonban rontja perfúziójukat. A vállmerevség megelőzése érdekében engedélyezni kell a korai funkcionális terápiát. A rögzített szögű implantátumok bevezetése a sebészeti kezelés jelentős javulásához vezetett, és egyértelmű tendenciát mutatott a konzervatív kezeléstől az osteosynthesis felé. A rögzített szögű implantátummal végzett Osteosynthesis ma a leggyakrabban végrehajtott eljárás (3.ábra). Ez a módszer jelentősen javította az osteosynthesis stabilitását (13). Bár a megközelítés nagyon jól működik fiatalabb betegeknél, az osteoporotikus törések gondozása továbbra is problematikus. Még a rögzített szögű implantátumok is gyakran nincsenek jól rögzítve az osteoporotikus csontokban, így a megfelelő stabilitás célja a korai fizioterápia lehetővé tétele nem teljesülhet. Valójában osteoporotikus törések esetén a rögzített szögű lemez osteosynthesis gyakran túl stabil: az osteoporotikus humerális fej összeomlik, miközben a rögzített szögű csavarok a helyükön maradnak. Az eredményt “kivágásnak” nevezik, olyan helyzetben, amikor a csavarok perforálják az ízületet. A rögzített szögű lemez osteosynthesis történetének elején, komplikációs arányát kb. 25%; ezt a számot megerősítették az S) prospektív multicentrikus vizsgálatában. (14). 62 szövődményt regisztráltak 52 (34%) 155 betegnél. A szövődmények 40% – a a műtéti technika problémáinak tulajdonítható, leggyakrabban a humerális fej intraoperatív perforációja csavarral. További szövődmények közé tartozott a lemeztörés (1,9%), az ütközés (2,6%), a pseudarthrosis (2,6%), a sebfertőzés (3,9%), az áthelyezés elvesztése (7,1%) és a humerális fej nekrózisa (3,9%) (14).
a) Ez az 52 éves férfi elesett, és három fragmentum proximális humerális törést szenvedett valgus ütéssel.
b) a köröm osteosynthesis nyílt áthelyezéssel és rögzített szögű lemezzel történik, hogy a merev implantátumok magas stabilitását a minimálisan invazív technikák lágyszöveti megőrzésével kombinálják. A szegezést olyan esetekben jelezzük, amikor markáns metafizális aprítás vagy spirális törések nyúlnak be a humerális tengelybe. A legújabb vizsgálatok, amelyek összehasonlították a modern rögzített szögű lemezek vagy szögek különböző típusait egymással, vagy rögzített szögű lemezek körmökkel, nem tártak fel klinikai különbségeket (15, 16).
a gyakran középszerű funkcionális eredmények és a proximális humerális törések magas komplikációs aránya az időseknél vitát váltott ki a jelenlegi szakirodalomban arról, hogy az osteosynthesis az idős betegek számára bármilyen előnyt kínál-e a konzervatív kezeléssel szemben. Az első összehasonlító vizsgálatokat ezen a területen a közelmúltban tették közzé, köztük néhány kis léptékű, randomizált, kontrollált vizsgálatot. Egyikük sem mutatta, hogy a műtét jobb, mint a konzervatív kezelés. Sanders et al. 18 rögzített szögű lemezes osteosynthesis-szel kezelt beteg és 18 konzervatív módon kezelt beteg párosított elemzését végezték el: az utóbbi csoport jobb klinikai eredményeket és kevesebb szövődményt mutatott (17). Hasonló megállapításokat kapott Fjalestad et al. egy párosított elemzésben 2005-ben, majd egy prospektív randomizált vizsgálatban 2012-ben (18, 19). Egy másik randomizált vizsgálatban Olerud et al. trendet talált a jobb funkcionális eredmények felé azoknál a betegeknél, akiket műtéti úton kezeltek rögzített szöglemezzel (20), de magasabb komplikációs Arány árán: a műtéti csoportban a betegek 30% – ának volt olyan szövődménye, amely operatív felülvizsgálatot igényelt, szemben a konzervatívan kezelt csoportban.
Ezek a közelmúltbeli prospektív vizsgálatok csak kis számú beteget vontak be, ezért megállapításaik nem rendelkeznek közvetlen, korlátlan alkalmazással a klinikai gyakorlatban. Ezek a kísérletek feltárják a lehetséges trendeket, és elgondolkodtató ételeket kínálnak, de nem szabad tévesen úgy értelmezni őket, mint amelyek határozottabbak, mint amilyenek.
a rögzített szögű implantátumok eltávolítását kritikusan kell tekinteni a szövődmények nagy valószínűsége miatt, a humerális fej másodlagos nekrózisáig. Különösen az idős betegeket kell figyelmeztetni arra, hogy ne távolítsák el implantátumukat, kivéve, ha implantátum-specifikus tüneteik vannak, vagy artrolízist kell végezni.
endoprotézisek—a modern rögzített szögű lemez-és körömrendszerek rendelkezésre állása ellenére sok proximális humerális törést nem lehet megfelelően rekonstruálni. A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a proximális felkarcsont három-és négyfragmenses töréseit protézissel kell kezelni, ha a kupola töredék maga töredezett vagy üreges a spongiosa elvesztése miatt, ha a beteg előrehaladott osteoporosisban szenved, vagy ha a korábbi osteosynthesis sikertelen volt, és nincs kilátás a műtéti revízióra a humerális fej megőrzésével (4.ábra).
a törésprotézis beültetése után a tubercles felszívódott,a protézis proximalizációjával. Az inverz protézishez szükséges átalakítást moduláris protézisrendszerrel végeztük, így a tengelyt nem kellett kicserélni
amikor a proximális humerális törést törésprotézissel kezeljük, a jó eredmény döntő tényezői a tubercles gyógyulása és helyes elhelyezése, a humerális fej megfelelő magasságának helyreállítása, valamint mind az oldalsó eltolás, mind a retroverzió helyes rekonstrukciója. A törésprotézisek tervezésének egymást követő fejleményei lehetővé tették, hogy ezeket a követelményeket egyre szorosabban teljesítsék.
mégis, ezen fejlemények ellenére, saját eredményeink mérlegelése a szakirodalomban közzétettekkel együtt azt mutatja, hogy a vállízület funkciója a törés endoprotetikus kezelése után gyakran csalódottan gyenge, sokkal rosszabb, mint általában az omarthrosis protézis beültetése után. Azoknál a betegeknél, akiknek a töréseit protézisekkel kezelik, általában nincs sok fájdalom (21, 22).
sok idős betegnek már van rotátor-mandzsetta elváltozása, mielőtt fenntartják a proximális humerális törést. Az ultrahangos vizsgálatok azt sugallják, hogy a 60 éves korú személyek 28%-ának, a 70 éves korú személyek 50% – ának és a 80 éves korú személyek 80% – ának rotátor-mandzsetta szakadása van (23). Az ilyen betegek gyakran rosszabb eredményeket mutatnak a törésprotézissel végzett kezelés után. Az inverz protézisek különleges kialakításuk miatt különösen alkalmasak a rotátor mandzsetta klinikailag releváns elváltozásával rendelkező betegek számára.
intakt deltoid funkcióra van szükség ahhoz, hogy az inverz protézis jó klinikai eredményt érjen el, ezért az axilláris ideg működését műtét előtt ellenőrizni kell. A szakirodalom még mindig kevés adatot tartalmaz a töréskezelés ezen módjáról. Beszámoltak arról, hogy a proximális humerus törések inverz protézissel történő kezelése korlátozott mozgástartományt eredményez (24), összehasonlítható a hagyományos törésprotéziseknél tapasztaltakkal. A bizonyítékok jelenlegi állapota arra utal, hogy az inverz törésprotézisek lehetőséget kínálnak a nem rekonstruálható proximális humerális törések kezelésére 65 évesnél idősebb betegeknél, a rotátor mandzsetta nem rekonstruálható hibáival. Kritikus pont azonban az, hogy a műtéti visszafordítás lehetőségei nagyon korlátozottak az inverz protézissel végzett sikertelen kezelés után, és hiányoznak a hosszú távú eredményekről szóló jelentések. Tekintettel a szövődmények nagy lehetőségére és a visszafordítás lehetőségének hiányára, az inverz endoprotéziseket csak olyan sebészek ültethetik be, akik speciális tapasztalattal rendelkeznek ebben a technikában.