PMC

az üveges úszók YAG lézeres kezelése

a hátsó szemszegmens állapotának YAG lézeres kezeléseit az 1980-as évek óta változó sikerrel végezték . Ezek közé az állapotok közé tartozott a proliferatív diabeteses retinopathia , a sarlósejtes retinopathia , az üveges ciszta és a rhegmatogén retinaleválás miatti vitreoretinalis tractio . Az első jelentés a YAG lézeres vitreolízisről az úszók számára 1993-ban jelent meg . Ebben a tanulmányban Tsai és munkatársai YAG lézert használtak, amelynek energiaszintje 5-10 mJ per burst és teljes energia 71-742 mJ volt 15 lokalizált prepapilláris vagy központi vitrealis opacitásban szenvedő beteg kezelésére, akik jelentős pszichológiai terhet jelentettek tüneteik miatt. A szerzők magas betegelégedettségről számoltak be intra – vagy posztoperatív szövődmények nélkül, legalább 1 éves követéssel .

néhány évvel később, Delaney et al. egyközpontú retrospektív vizsgálatot végzett 31 beteggel (42 szem), akik bármelyiken átestek YAG lézer vitreolízis (maximális energia per tört: 1.2 mJ) vagy pars plana vitrectomia (PPV) üveges úszók számára. Azok a betegek, akik egy vagy több YAG lézeres kezelést követően nem enyhültek, PPV-t kínáltak. A Posterior üvegtest leválás volt az elsődleges oka az úszóknak minden szemben, kevés betegnél volt együtt létező üvegtest fátyol (n = 3) vagy aszteroida hyalosis (n = 2). Egyetlen zavaró opacitást találtak 25 szem, míg több opacitást láttak 17 szem. A szemkárosodás esélyeinek minimalizálása érdekében a YAG lézeres kezelést csak a retinától és a kristályos lencsétől 2 mm-nél nagyobb távolságú úszók esetében végezték. Az elsődleges kezelés a YAG lézeres vitreolízis volt 39 szemnél és a PPV 4 szemnél. A 14,7 hónapos átlagos követési időszak után a YAG lézeres kezelést követő tüneti enyhülést az esetek 35,8%-ában “mérsékeltnek” (30-50% – os előny), az esetek mindössze 2,5% – ában “szignifikánsnak” (50-70% – os előny) írták le. A betegek csaknem 54% – a nem tapasztalt enyhülést, míg 7,7% – UK rosszabbul érezte magát. Másrészt a tünetek teljes feloldódását a PPV-ben szenvedő betegek 93,3% – ánál figyelték meg. Lézerrel kezelt betegeknél nem figyeltek meg szövődményt (követés: 14.7 hónap), de volt egy eset a vitrectomia utáni szürkehályog kialakulásáról és egy esetben a retina leválásáról. Összességében a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a YAG lézeres vitreolízis biztonságos, de elsődleges kezelésként csak mérsékelten hatékony, mivel úgy tűnik, hogy csak a betegek körülbelül egyharmadának kedvez .

néhány évvel később Shah és Heier egy egyközpontú, maszkos, randomizált, színlelt kontrollos vizsgálatban a YAG vitreolízis hasznosságát vizsgálták 52 beteg szemében (36 eset, 16 kontroll), akiknek a tüneteit kifejezetten Weiss gyűrűs úszók okozták. Csak azokat a betegeket vonták be, akiknek több mint 6 hónapja voltak tünetei. A résztvevőket 30 perccel az eljárás után, majd 1 hét, 1 hónap, 3 hónap és 6 hónap után követték nyomon. Az elsődleges eredmények a szubjektív javulás volt, amelyet vizuális zavar pontszám (0-100%-os skála), 5 szintű kvalitatív skála, valamint a National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI VFQ-25). A másodlagos eredmények közé tartozott az objektív javulás, amelyet a színes szemfenék fényképek maszkos értékelése és a korai kezelés diabéteszes retinopátia vizsgálata (ETDRS) legjobb korrigált látásélesség (BCVA) határoztak meg. Az energiát 3 és 7 mJ között titrálták. Csak azokat az opacitásokat vették figyelembe, amelyek távolsága a retinától 3 mm-nél, a kristályos lencsétől pedig 5 mm-nél nagyobb. A lézerrel kezelt betegek nagyobb tüneti enyhülést jelentettek (54% vs.9%, P < 0, 001) és a látászavar pontszám nagyobb javulását (3, 2 vs. 0, 1, P < 0, 001). A szerzők szerint összesen 19 lézerrel kezelt beteg (53%) észlelte a tünetek jelentős vagy teljes eltávolítását, szemben a színlelt kontrollok egyikével sem. Ezenkívül a lézerrel kezelt betegek NEI VFQ-25 pontszáma jobb volt az általános és perifériás látás, a szerepzavarok és a függőség területén (minden P < 0,005). Nem észleltek különbséget a BCVA és a nemkívánatos események között (egyik csoportban sem szakadt el a retina, nem szakadt el a retina, vagy emelkedett a szembelnyomás). Érdekes módon, figyelemre méltó eltérés volt a nyomozó által meghatározott javulás és a beteg által jelentett válaszok között: több beteg úgy ítélte meg, hogy maszkos színes fundus fotózás révén jelentős javulást ért el, csak kisebb vagy semmilyen szubjektív megkönnyebbülést nem ismert el. Az irreális elvárások és a kezelt Weiss gyűrű mellett az üveges úszók tartóssága magyarázhatja ezeket az eredményeket.

Az eredmények jelentős különbségeinek kritikai áttekintése Delaney et al. a Shah és Heier által alkalmazottakkal szemben indokolt lehet (1.táblázat). A YAG-val kezelt szemek szubjektív javulása jelentős volt Shah és Heier tanulmányában,de inkább csalódást okozott Delaney et al. . Az egyik magyarázat lehet a beteg felvételi kritériumai: Delaney et al. különböző típusú üvegtestű úszókkal rendelkező betegeket tartalmazott, míg Shah és Heier csak magányos Weiss gyűrűvel rendelkező betegeket tartalmazott. Ésszerű feltételezni, hogy egyetlen Weiss-gyűrű megtisztítása nagyobb valószínűséggel nyújt tünetmentességet számos opacitás kezeléséhez képest. Egy másik magyarázat az lehet, hogy Delaney és kollégái alacsony energiájú beállításokat használtak (maximális energia: 1,2 mJ per sorozat), míg Shah és Heier szignifikánsan magasabb energiaszintet használtak (3 és 7 mJ per sorozat). Lehetséges, hogy az alacsonyabb energiaszint megzavarja az úszókat, de párologtatással nem szünteti meg őket teljesen, ami elképzelhető, hogy magasabb energiaszinten plazma által kiváltott sokkhullámokkal fordulhat elő . További fontos különbség ezekben a vizsgálatokban az, hogy Shah és kollégái olyan tüneteket mutató Weiss-gyűrűkkel rendelkező betegeket toboroztak, akik legalább 6 hónapig voltak jelen. Ezeknél a betegeknél az akut PVD-vel kapcsolatos törmelék valószínűleg eltűnt a kezelés idejére, ami megnövelte a tünetek nélküli betegek valószínűségét a magányos Weiss-gyűrű megszakadása után egy egyébként tiszta üvegtestben.

bár néhány fent említett vizsgálatban kedvező biztonsági eredményekről számoltak be , meg kell jegyezni, hogy a 6 vagy 12 hónapos utánkövetési időszakon túl kevés a biztonságossági adat. Ezenkívül nem minden jelentés említi, hogy szklerális depressziót végeztek-e a retina könnyeinek vagy lyukainak vizsgálata során a posztoperatív időszakban . Következésképpen a retina károsodása, amely észrevétlen maradt, valójában előfordulhat. További aggodalomra ad okot, hogy a hátsó pólus körülményeinek YAG lézeres kezelését követő retina károsodás nem zárható ki teljes bizonyossággal, kivéve, ha fluoreszcens angiográfia vagy képalkotó vizsgálatok, például optikai koherencia tomográfia vagy autofluoreszcens fényképezés történik. Sajnos ilyen vizsgálatokat nem végeztek a korábban említett vizsgálatokban. Egy másik probléma ezekkel a jelentésekkel az, hogy csak meglehetősen kis számú résztvevőt vettek fel a kiválasztott populációkból. Elképzelhető, hogy nem zárható ki a kevésbé gyakori szövődmények előfordulása, amelyeket csak akkor lehet kimutatni, ha sokkal több beteget kezelnek.

Bonner és munkatársai nyulakkal és majmokkal végzett korai kísérletei azt mutatták, hogy a 2-6 mJ impulzusenergiák, amelyek a tiszta közeggel rendelkező nyulak vitrealis membránjainak megzavarásához szükségesek, nem fókuszálhatók a retina 2 mm-re anélkül, hogy jelentős károsodási kockázatot jelentenének. A szerzők azt is megállapították, hogy a 4-8 mJ impulzusok, amelyeket a retinától 2-4 mm-re elhelyezkedő vitreális membránok felszakítására használtak, nagy valószínűséggel károsítják a retinát a fókuszálási hibák miatt. Fontos, hogy a homályos üvegtestű szemeknél a szerzők megjegyezték, hogy a köd egyik hatása a nemlineáris energiaelnyelés csökkentése volt a fókuszpontban, ami nagyobb retina besugárzást eredményezhet, és ezáltal növeli a fókusz mögötti károsodás kockázatát. Ezenkívül Little és Jack kimutatták, hogy a 4-15 mJ energiabeállítások 2-5 impulzussal törtenként potenciálisan súlyos szövődményeket eredményeztek, mint például a kristályos lencse károsodása, a retina vérzése és a retina leválásával járó könnyek.

klinikai körülmények között azt állították, hogy mivel a retina könnyeinek és a retina leválásának esélye az akut PVD utáni első 6-12 hónapban a legmagasabb, tanácsos lehet, hogy a klinikusok megfigyeljék és tanácsot adjanak, nem pedig a YAG lézeres vitreolízisben szenvedő betegek kezelésére ebben az időszakban. Továbbá azt javasolták, hogy az üveges szálakból szorosan megkötött (“jól szuszpendált”) úszó úszók jobban alkalmazhatók a YAG lézer vitreolízisére, mint az üveges üregben lazán elhelyezkedő úszók (“rosszul szuszpendált”): az előbbi fajtában a lézer használható az üveges rögzítés levágására és az átlátszatlanság elmozdítására a vizuális tengely alatt, míg az utóbbi fajtában a lézert használják az átlátszatlanság megzavarására.

a retina vagy a kristályos lencse és a hátsó kapszula károsodása mellett refrakter nyílt zugú glaukóma előfordulását jelentették a YAG lézer vitreolysis úszók esetében . Cowan és társszerzői arról számoltak be, hogy 3 szem (2 beteg) YAG lézer vitreolízisen esett át az úszók számára, és végül krónikus nyílt zugú glaukómában szenvedtek, miután nagyon magas intraokuláris nyomást tartottak fenn (> 40 Hgmm) . Bár az intraokuláris nyomás ilyen szélsőséges emelkedését magyarázó patomechanizmus nem ismert, a szerzők feltételezték, hogy a kezelés a trabekuláris háló elzáródását okozhatja úszó törmelék, makrofágok vagy más gyulladásos sejtek. Alternatív megoldásként a YAG lézerenergia lökéshullám-károsodást okozhat a trabekuláris endothel sejtekben . Egy másik elméleti lehetőség az, hogy a YAG lézeres vitreolízis ismeretlen anyagot termel vagy szabadít fel, amely hosszan tartó káros hatással van a trabekuláris hálóra .