PMC

megbeszélés

a levegőembólia end-szerv ischaemiát vagy infarktust okozhat, ha nincs elegendő biztosíték. A szívkoszorúér vagy az agyi keringés légembóliái súlyos káros következményekkel járhatnak, még akkor is, ha a levegő térfogata kicsi. Vénás gázembólia (VGE) akkor fordul elő, amikor a levegő belép a vénás rendszerbe, végül elzáródást okoz a tüdőkeringésben. Ez trauma vagy iatrogén eljárások sokasága következtében alakulhat ki. Az anatómiai szívhiba—vagy bizonyos körülmények között az oxigén toxicitás és a túlzott mennyiségű gáz-a légbuborékok áthaladásához vezethet a pulmonalis érrendszeren keresztül. A külső légköri nyomás és az intravaszkuláris központi vénás nyomás (CVP) közötti gradienst különösen növeli a hypovolemia vagy az inspiráció során negatív intrathoracikus nyomás létrehozásával, ami növelheti a levegő bejutásának lehetőségét. Mivel a CVP a kiindulási állapotnál a betegek legfeljebb 40%-ánál lehet légköri alatti , azok a betegek függőleges helyzetben vagy IR-eljárásokon mennek keresztül, például hemodialízis katéter elhelyezések különösen érzékenyek.

ezzel szemben az artériás gázembólia (kor) akkor alakul ki, amikor levegő vagy gáz belép az artériás keringésbe. Ez a fajta légembólia akkor alakulhat ki, amikor a levegő közvetlenül az artériás fába kerül (azaz angiográfia), vagy paradox módon egy septum defektus vagy szabadalmi foramen ovale (PFO) révén. Sorozatunkban a PFO-t az esetek 77% – ában észlelték, amikor echokardiogramot végeztek a feltételezett Paradox légembólia miatt, szemben az általános populációban körülbelül 9% – os becsült előfordulási gyakorisággal .

a feljegyzett klinikai tünetek a levegő beszorulásának mechanizmusával és a légembólia helyével kapcsolatosak. Neurológiai tünetek jelentkezhetnek a légembólia során, mind a levegő közvetlen átjutása az agyi keringésbe, mind a keringési összeomlás következtében másodlagos szívteljesítmény csökkenésével összefüggésben. Az életkor gyakran nyilvánvalóvá válik a stroke tüneteihez hasonló tünetekkel, beleértve a fokális neurológiai hiányokat is. Görcsrohamokat, eszméletvesztést, zavartságot, megváltozott mentális állapotot és bénulást is megfigyeltek. Általában a súlyos légembólia tünetei és jelei túlnyomórészt nem specifikusak. A levegőembólia diagnózisa gyakran hiányzik, ha a fő klinikai tünetek a dyspnea, a folyamatos köhögés, a mellkasi fájdalom, valamint a “közelgő végzet” érzése. A megfelelő klinikai tünetek közé tartozik a cianózis, hypoxia, hypercapnia, hypotonia, tachypnea, zihálás, bronchospasmus, tachycardia vagy bradycardia . A tüdőödéma és a transzpulmonalis áthaladás vagy a PFO-n keresztül történő jobb-bal shunt miatti életkor a VGE-t okozhatja. A kis mennyiségű VGE-t gyakran tolerálják és tünetmentesek a betegeknél, mivel a pulmonalis kapilláris ágyak szűrése miatt felszívódnak.

az artériás elzáródást vagy endothel károsodást, valamint a másodlagos érgörcsöt és kapilláris szivárgást intravaszkuláris gáz okozhatja. Ezenkívül egy esettanulmány szerint a levegőembólia az endotheliumból származó citokin felszabadulásának oka, ami a szisztémás gyulladásos válasz megindításához vezet .

a vénás légembóliák morbiditásának és mortalitásának mértéke összefügg a gáz térfogatával, a felhalmozódás sebességével és a beteg helyzetével az esemény idején. A becsült felnőttkori halálos adag levegő becslések szerint 200-300 mL (3-5 mL / kg), amely mennyiség csak 2-3 másodperc alatt vezethető be 14-es tűvel és 5 cm H2O nyomásgradienssel . Lényegében minél közelebb van a levegő bejutása a jobb szívhez, annál kevesebb levegőmennyiségre van szükség ahhoz, hogy végzetes következményekkel járjon.

ebből következik, hogy számos, az érrendszert érintő nyílt és perkután eljárás a levegőembólia potenciális kockázatával jár. Például, amint azt korábban említettük, az érrendszeri hüvelyeket gyakran használják az IR-ben, hogy megkönnyítsék a vezetékek és katéterek elhelyezését, ami potenciális utat kínál az intravaszkuláris levegő bevezetéséhez. A kockázat nyílt műtéti eljárásokban is fennáll; például idegsebészetben, ahol a betegeket függőleges helyzetben lehet operálni, ami alacsony nyomást eredményez a duralis vénás szinuszokban, a levegőembólia becsült aránya 10% – tól 80% – ig terjed . Az artériás levegőembólia oka lehet a levegő közvetlen beágyazódása az artériás fába (például angiográfia során), vagy paradox módon kapcsolódik egy vénás légembóliához, amely a PFO-n keresztül a bal szív felé haladt.

tudomásunk szerint ez a legnagyobb esetsorozat, amely a levegőembólia minden okát vizsgálja. Ez a 67 beteg változatos csoportot képvisel, különféle mögöttes betegségekkel. A sorozatunkban szereplő betegek közül azonban sok olyan invazív orvosi eljáráson ment keresztül, amelyekről ismert, hogy a levegőembólia kockázatával járnak , beleértve a központi vaszkuláris vonal elhelyezését és eltávolítását , a bronchoszkópos Nd:YAG lézeres eljárásokat, valamint az idegsebészetet és a szívműtétet .

amikor a levegő elérte a jobb kamrát vagy a pulmonalis artériát, a deszaturáció bizonyítéka volt a cardiopulmonalis kompromisszum különböző szintjeivel, a hipotenziótól a cardiovascularis összeomlásig. Sok anesztézia alatt álló betegnél az első klinikai változás a vég-árapály CO2 hirtelen csökkenése volt (3.ábra). Bár a pulzoximetria részleteket nyújt a vér oxigénellátásának szintjéről, a vég-árapály CO2 monitorozása lehetővé teszi a szellőzés hatékonyságának értékelését grafikusan (kapnográfia) vagy numerikusan (kapnometria) rögzíti a CO2-t a légzőrendszerből. Általában, mint a szén-dioxid-mérésnél, ez kevésbé érzékeny mérés, mint sok alternatív lehetőség. Ebben az esetben sorozat, a végső árapály CO2 csökkenését jelentették kezdeti jelként 12 betegnél. Bár az ilyen monitorozást rutinszerűen végzik általános érzéstelenítésben szenvedő betegeknél, a közelmúltban ajánlott a mérsékelt és mély szedáció, különösen fontos az intervenciós radiológiai közösség számára .

a támogató kezelés mellett, beleértve a 100% oxigén használatát, az azonnali kezelési lehetőségek a légembólia gyanúja esetén magukban foglalják a légkör és az érrendszer közötti vezeték bezárását. A levegő beszívását meg kell kísérelni, például, ha van már meglévő bentlakó katéter. Bár az érrendszeri katéter de novo elhelyezése pusztán a levegő beszívásának megkísérlése céljából kissé ellentmondásos, minden bizonnyal vannak jelentések a sikerről ezzel a technikával . Sorozatunkban legalább öt esetben megkísérelték az aspirációt. Vénás légembólia esetén Durant manővere elvégezhető ; azáltal, hogy a beteget bal oldali dekubitusba és Trendelenberg helyzetbe helyezi, ez arra ösztönzi a légbuborékot, hogy elmozduljon a jobb kamrai kiáramlási traktusból (RVOT) és a jobb pitvarba, ezáltal enyhítve a potenciálisan katasztrofális cardiopulmonalis összeomlásért felelős “légzáró” hatást.

a hiperbarikus oxigénterápia kulcsszerepet játszik a légembólia kezelésében. Kimutatták, hogy a légbuborék mérete fordítottan arányos a légköri nyomással, a gáz nyomása és térfogata közötti kapcsolat alapján. Például hat atmoszféra nyomáson a gázbuborék relatív térfogata 17%, mint légköri nyomáson . Kohorszunkban 14 beteget kezeltünk hiperbarikus oxigénterápiával (HBOT), a százalékos halálozás ebben a csoportban 14,3% volt, szemben a betegek 22,6% – ával, akik abban a csoportban haltak meg, amely nem kapott HBOT-t. Ez a különbség azonban nem volt statisztikailag szignifikáns (p = 0, 72). Jelenleg a HBOT-ot nem adják rutinszerűen minden légembóliában szenvedő betegnek, mivel ez nem mindig jelezhető, és megfelelőségét értékelni kell, figyelembe véve a beadás lehetséges hátrányait (szállítás és a HBOT kamrában töltött idő) . A bizonyítékok arra utalnak, hogy ha indokolt, hangsúlyozni kell, hogy a HBOT ideális esetben a neurológiai tünetek megjelenését követő első négy-hat órán belül kezdődik, valamint a végszervi károsodás, a kardiopulmonalis vagy a hemodinamikai kompromisszum bármely megnyilvánulásakor . Miután meghatározták a HBOT-ot tartalmazó végleges kezelés szükségességét, az ilyen terápia intézményét fel kell gyorsítani. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a HBOT-kezelésnek a kezdeti esemény után akár 30 óráig is lehet jótékony szerepe, de egyes szerzők felvetették annak lehetőségét, hogy nem minden orvos lelkesedik a légembólia hiperbarikus kezeléséért, annak ellenére, hogy számos sorozat jó eredményeket mutat, ha a HBOT-t korai szakaszban kezdik meg .

annak ellenére, hogy ritka, a halálozás és a morbiditás nagy esélye miatt elengedhetetlen, hogy az orvosok képesek legyenek felismerni és kezelni a légembóliát. Az 1970-es évek elején a trauma utáni légembólia lényegében felismerhetetlen volt; azóta számos esettanulmány és sorozat jelent meg. A rendelkezésre álló szakirodalom azonban még mindig kicsi; ez részben az alul – és téves diagnózisnak tulajdonítható, mivel az agyi sértés gyakran más okokhoz kapcsolódik . A szisztematikus tervezés, az azonnali felismerés és a célzott kezelés kiegészítő O2 adagolással és ideális esetben a hiperbarikus oxigénterápia a legjobb esélyt nyújtja a túlélésre, ha indokolt. Még a megfelelő kezelés mellett is a legfrissebb adatok azt sugallják, hogy a teljes egyéves halálozás körülbelül 20% lehet-ez a tanulmányunkhoz hasonló megállapítás, ahol a halálozási arány az egész kohorszban 21% volt . Meg kell azonban jegyezni, hogy tanulmányunk azokkal a betegekkel foglalkozott, akiknél a levegőembólia klinikailag vagy képalkotás alapján diagnosztizálták, és ez előnyben részesítheti a levegőembólia súlyosabb eseteit. Mint fentebb megjegyeztük, valószínűleg sok olyan légembólia fordul elő, amelyet a klinikai tünetek és/vagy tünetek hiánya miatt nem észlelnek.