klinikai információk
post-duralis fejfájás hét hónapos időtartammal: esettanulmány
Fabiano Timb Xhamster Barbosa, TSA
MSc az Egészségtudományokban; az Universidade Federal de Alagoas professzora
Levelezés
összefoglalás
háttér és célkitűzések: a post-duralis punkciós fejfájás lehetséges és várható szövődmény a betegség az esetek kis százaléka spinális érzéstelenítés után. A jelenlegi jelentés célja a terápiás magatartás leírása volt a duralis punkció utáni fejfájás esetén, hét hónapos evolúcióval.
esettanulmány: egy 40 éves egészséges nő, aki hét hónapig panaszkodott fejfájásra, amely spinális érzéstelenítés után kezdődött. Beszámolt arról, hogy néhány fájdalomcsillapító és dekubitus helyzet részleges fájdalomcsillapítást nyújtott. Epidurális vérfoltot végeztünk, a fájdalom teljes felbontásával. Panasz nélkül elbocsátották.
következtetések: Ez az eset bebizonyította, hogy az epidurális vérfolt hatékony volt a krónikus poszt-duralis punkciós fejfájás kezelésében hét hónapos evolúció esetén.
kulcsszavak: Post-Dural punkciós fejfájás; érzéstelenítés, gerinc; vérfolt, epidurális.
bevezetés
a duralis punkció utáni fejfájás (Pdph) a dura mater perforációja után jól ismert és várható szövődmény, bár vékony tűk használata esetén kis gyakorisággal fordul elő, és patofiziológiája nem teljesen ismert 1-4. A szakirodalom számos fejfájásindexet mutatott be, különböző Whitacre és Quincke tűkkel 1-3. A terápiás stratégiák közül az epidurális vérfolt (EBP) a leghatékonyabb 4,és ajánlott a tartós fejfájás kezelésére 1-3, 5 durális szúrás után. Ennek a jelentésnek az volt a célja, hogy leírja a terápiás magatartást a duralis punkció utáni fejfájás esetén, hét hónapos evolúcióval.
esettanulmány
beszámolunk egy 40 éves női beteg esetéről, akit krónikus fejfájással vettek fel. A fizikális vizsgálatot követően komorbiditások és hasonló korábbi epizódok hiányát figyelték meg. Nem voltak jelei a tiltott kábítószer-használatnak, és az elvonási szindróma lehetőségét kizárták. A fejfájás túlnyomórészt frontális volt, nem pulzáló, és rosszabbodott, amikor a beteg állt. Az átmeneti vagy tartós neurológiai károsodás jeleit nem figyelték meg. Tagadta továbbá hányinger, fülzúgás, hallási tünetek, nyak-vagy háti merevség vagy fáradtság jelenlétét. A fizikális vizsgálat és a CT normális volt.
amikor a fájdalom jellemzőiről kérdezték, arról számolt be, hogy fájdalomcsillapítókat szed, kevés megkönnyebbüléssel, és hogy a fejfájás a hysterectomia után kezdődött spinális érzéstelenítés alatt hét hónappal a jelenlegi felvétel előtt. Megvizsgálták az orvosi feljegyzéseit, és megerősítették, hogy spinális érzéstelenítésen esett át egy méh mióma kezelésére hét hónappal ezelőtt ugyanabban a kórházban. Az érzéstelenítést ülő helyzetben végeztük a beteggel,és az első kísérletben L3-L4 szinten 27G Whitacre tűvel sikerült a punkció. Az előző eljárás során nem figyeltek meg szövődményeket, és 15 mg hiperbarikus bupivakain volt az alkalmazott érzéstelenítő.
a duralis punkció utáni fejfájásra gyanakodtunk, és vérfoltot végeztünk. Az epidurális teret az ellenállás elvesztésével azonosították technika 1,3 mm-es kaliberű (18g) Tuohy tűvel. A beteg vénás vérét aszeptikus körülmények között gyűjtötték az antecubitalis vénából, majd 15 mL-t lassan injektáltak az L3-L4 térbe. A beteg nem panaszkodott lokalizált vagy besugárzott nyomásra az eljárás során. 2 órán át dekubitusban maradt, 24 órával később fejfájás nélkül engedték ki a kórházból. Három hét után telefonon értesítették, hogy azóta nincs fájdalmai.
vita
a Nemzetközi Fejfájás Társaság a pdph-t bilaterális fejfájásként határozta meg, amely az ágyéki punkció után hét napig alakul ki, és 14 nappal a duralis punkció után eltűnik 6. A fájdalom általában az occipitalis vagy frontális régiót érinti, de bármely 7 területet érinthet. Egy tanulmány 8460 olyan beteget elemzett, akik szubarachnoid érzéstelenítésen estek át, és hat hónapig követték őket 8. A tanulmány szerzői arról számoltak be, hogy a PDPH esetek 72%-a a fájdalom megszűnését mutatta az evolúciót követő hét napon belül, 87% – a pedig a követés hat hónapjában.
a pdph kialakulásáért felelős mechanizmus nem teljesen ismert; a szakirodalom azonban két elfogadható lehetőséget említ.
először a CSF nyomás csökkenése, amely fájdalmas struktúrák vontatását okozhatja, amikor a beteg ülő vagy ortosztatikus helyzetben van 4. A normál CSF nyomás vízszintes helyzetben 5-15 cmH2O; neuraxiális szúrás után azonban ez a nyomás alacsonyabb lehet, mint 4 cmH2O 9. Egy tanulmány 20 pdph-ban szenvedő betegről, akik mágneses rezonancia képalkotáson estek át az ágyéki punkció után, kimutatták a struktúrák vontatásának hiányát, ami arra utal, hogy ez nem biztos, hogy a megfelelő modell a fejfájás eredetének magyarázatához 10.
másodszor, a CSF elvesztése kompenzációs venodilatációt okozhat az intrakraniális hipotenzióban, amely fenntarthatja vagy okozhatja a fejfájást 4.
a pdph klinikai megnyilvánulásai a következők: frontális vagy occipitalis fejfájás, amelyet a test függőleges helyzete súlyosbít, és a dekubitus enyhíti; hányinger és hányás; hallási és vizuális tünetek; és hátsó nyaki izommerevség 11. Az egyik teszt, amely folyamatos hasi nyomást eredményez legalább 30 percig az egyik kezével, a másik pedig a dorsum vagy az ágyéki régióban, a fájdalom intenzitásának megfigyelése a kezek eltávolítása előtt hasznos lehet, ha kétség merül fel a diagnózis és a fejfájás jelen van 12. A pdph jellegzetes fájdalma a kompresszió pillanatában eltűnik vagy csökken, majd a has felszabadulása után visszatér 12. A más okok miatt fellépő fejfájás nem javul ezzel a manőverrel. Egy másik teszt, amely segíthet a diagnózisban, a nyaki artéria digitális összenyomása, a fejfájás súlyosbodásának megjegyzése, valamint a belső jugularis véna összenyomása, ami javítja a tüneteket 13.
a PDPH előfordulása az életkorral és a kisebb kaliberű tűk használatával csökken 13-15. A tűmérő a legfontosabb hajlamosító tényező a PDPH 1,4,14 esetében, amelyet példázhat a 15,6% előfordulása a 0,9 mm-es (22 g) Quincke tű használata után és 1,4% a 0,3 mm-es (29 g) tű használata után 1. A nem vágó tűk, például a ceruzahegyű tű használata a pdph előfordulásának csökkenésével jár, összehasonlítva az azonos kaliberű Quincke tűvel 4,15. Ha a korkülönbségeket korrigálják, a PDPH előfordulása a nemek között nem tűnik különbözőnek 4,6,14.
ismeretes, hogy a fibroblasztok proliferációja körülbelül 48 óra elteltével kezdődik, és hét napig folytatódik a dura mater perforációja után, megkönnyítve a kollagén képződését, amely a 4,16 nyílást lezáró állandó tömítést képez. Ha a gyógyulási folyamat nem következik be, a CSF fistula krónikussá válhat, hosszabb ideig tartva a fájdalmat 4,16. Ez az a patofiziológiai mechanizmus, amelyet a szerzők többsége védett, mint felelős a duralis szúrás utáni fejfájásért 1-4, 16. A pdph-ban szenvedő betegek irodalmában több mint hat hónapig számos jelentés található, amelyek krónikus fejfájást jelentenek, amelyet sikeresen kezelnek az 1-3,16 vérfoltokkal. A témával kapcsolatos szakirodalmi keresés után, valamint a fejfájás egyéb okainak kizárása után úgy döntöttünk, hogy az itt bemutatott beteg krónikus fejfájását vérfoltokkal kezeljük, ami a fejfájás teljes feloldódását eredményezte. Három héttel a kezelés után telefonon vettük fel a kapcsolatot a beteggel, hogy ellenőrizzük az irodalomban javasolt kezelés hatékonyságát.
érrendszeri változások fordulhatnak elő vagy állandósulhatnak a napi stresszel, és ez még egy tényező lehet a PDPH 2 fenntartásában. Az egyes betegeknél megfigyelt stresszre adott válaszként észlelt hiperkortizolizmus zavarhatja az adrenokortikotrop hormon (ACTH) felszabadulását, és megszüntetheti annak lehetséges jótékony hatásait, ami elősegítené a PDPH 9,17 felbontását. Az adrenokortikotrop hormon növelheti a CSF, valamint a béta-endorfinok termelését, ezáltal csökkentve a fájdalmat 9,17.
az autológ vérrel ellátott vérfolt a perzisztens pdph 5,18 leghatékonyabb kezelése. Körülbelül 10-20 mL autológ vér injektálható az epidurális térbe, közel ahhoz az intervertebrális térhez, amelyben a dura mater szúrás történt 14. Egy brazil vizsgálatban 10 mL autológ vér felhasználásával az epidurális térben, közvetlenül az előző szúrás helye felett, a tünetek teljes enyhülését eredményezte a betegek 98,3% – ánál 5. Ez a terápiás beavatkozás kevesebb, mint 24 órán belül lehetővé tette a betegek mentesítését 5. A fejfájás eltűnik, amikor a vér bezárja a nyílást, és a fistula azonnali bezáródását okozza, amelyet a vér tapasz alkalmazásának körülbelül 100% – ában figyeltek meg 12. A helyi tömörítés növeli a subarachnoid nyomást, kényszerítve a CSF 7 cefalad migrációját. A vérfolt leggyakoribb mellékhatásai közé tartozik a fájdalom a dorsalis régióban és a radikuláris fájdalom; azonban hematoma vagy tályog is látható 1,12.
a pdph-ban a vérfoltok legnagyobb előnyei közé tartozik a diagnózis és a kezelés lehetősége, és ajánlott,ha a fejfájás egyéb okait kizárták 1-4, 16. Az itt bemutatott esetben úgy döntöttünk, hogy a konzervatív kezelés helyett a vérfoltot végző beteget kezeljük, miután megfigyeltük a szakirodalomban a teljes fájdalomfeloldásról szóló jelentéseket hasonló esetekben a krónikus fájdalom után spinális érzéstelenítés 1,3,4,16,19, a fájdalmat indokoló központi idegrendszeri patológiák hiánya és a spinális érzéstelenítés története műtéti eljáráshoz. A szövődményeket nem figyelték meg azonnal, vagy akár három héttel a kezelés után.
az itt bemutatott eset kimutatta, hogy az epidurális vérfolt hatékonyan kezeli a krónikus fejfájást a duralis punkció után egy hét hónapos időtartamú esetben.
lásd: 01. Klepstad P – a postduralis punkciós fejfájás enyhítése epidurális vérfoltokkal 12 hónappal a duralis punkció után. Acta Anaesthesiol Scand, 1999;43: 964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME-hét hónapos késés az epidurális vérfoltra a duralis szúrás utáni fejfájásban. Eur J Aneszteziol, 1999;16: 257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA-Tampa a következő helyen áll: 60 Pacientes Portadores de Cefaleia P. A. S.-Raquianestesia. Bras Anestesiol Tiszteletes, 1996;46: 8-12.
06. Evans RW, Armon C, Frohman EM et al. – Értékelés: az ágyéki punkció utáni fejfájás megelőzése. Az Amerikai Neurológiai Akadémia terápiás és technológiai értékelési albizottságának jelentése. Neurológia, 2000;55: 909-914.
07. Gaiser R-Posztdurális szúrás fejfájás. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM-A (Z) Cunha RM-A (Z) A (Z) CAQUIANESTESIA AP caquianestesia-nak van egy hidrocortisona nem tratamento da cefaleia. Bras Anestesiol Tiszteletes, 2007;57: 450-451.
10. Grant R, Condon B, Hart i et al. – Az intracranialis CSF térfogatának változása lumbálpunkciót követően és ezek kapcsolata az LP utáni fejfájással. J Neurol Idegsebészeti Pszichológia, 1991;54: 440-442.
11. Yentis SM, Haire K-epidurális vérfolt atipikus fejfájáshoz szülészeti epidurális fájdalomcsillapítást követően. Anesztézia, 1997;52:62-64.
12. Cooper G-epidurális vér tapasz. Eur J Aneszteziol, 1999;16: 211-215.
16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM-epidurális vérfolt a posztdurális szúrás fejfájásához: soha nem késő. Anesztézia és fájdalomcsillapítás 1986;65: 895-896.
17. Kshatri AM, Foster PA-adrenokortikotrop hormon infúzió, mint a posztdurális szúrás fejfájás új kezelése. Reg Anesth, 1997;22: 432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B-epidurális vérfolt a duralis punkció utáni fejfájás megelőzésére és kezelésére. Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa. Cochrane Könyvtár, (4): CD001791.
19. Davies JM, Murphy a, Smith M et al. – Subduralis haematoma epidurális vérfoltokkal kezelt duralis punkciós fejfájás után. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.