beszélgetés
ebben a prospektív, nyílt, kontrollos vizsgálatban az orális prednizon értékelt kezelési rendje (1 mg·kg−1 naponta legfeljebb 10 napig) az intenzív osztályra felvett betegeknél a lélegeztetési támogatást igénylő COPD exacerbáció miatt nem volt hatással a betegközpontú eredményekre, például az ICU mortalitására, a mechanikus szellőzés időtartamára, az ICU-tartózkodás hosszára vagy a NIV sikertelenségének arányára. A prednizon adása a jelenlegi inzulinkezelés megkezdését vagy módosítását igénylő hyperglykaemiás epizódok arányának jelentős emelkedésével járt. Tekintettel a megállapított bizonyítékokra a hiperglikémiás epizódok negatív hatása a kritikus betegek kimenetelére általában, különösen az AECOPD-re befogadottak, tanulmányunk nem vitatja a kortikoszteroidok szisztematikus alkalmazását súlyos COPD exacerbációban, amely ICU felvételt és lélegeztető támogatást igényel.
a jelen vizsgálatot a befejezése előtt leállították a lassú befogadási arány miatt. Bár 70% – os teljesítményt ért el az ICU mortalitás abszolút kockázatának 12% – os csökkentésének kimutatására, a jelenlegi vizsgálat alulteljesítette, ezért nem tekinthető végleges negatív vizsgálatnak. Valójában a halálozásra gyakorolt hatás konfidencia intervallumának alsó határa nem zárhatja ki az ICU mortalitásának relatív kockázatának 40% – os csökkenését. Az itt megfigyelt halálozási arány szerint egy prospektív randomizált vizsgálat nem kevesebb, mint 2000 betegre lenne szükség a halálozás minimális klinikailag jelentős csökkenésének kimutatására és végleges következtetések levonására a szisztémás kortikoszteroidok mortalitásra gyakorolt hatásairól. Hasonló számokra van szükség egy másik betegközpontú eredmény értékeléséhez is, mint pl NIV kudarc. A randomizált klinikai vizsgálat nyílt elrendezése torzítást válthat ki a lehetséges végpontok jelentésében. Az a tény azonban, hogy tanulmányunk az úgynevezett “kemény” végpontokra összpontosított, növeli a megfigyelt eredmények iránti bizalmat. E korlátozások ellenére, tanulmányunk eredményei valóban megkérdőjelezik Alia et al. 21 és a szisztémás szteroidok szisztematikus beadásának kifejezett ajánlásai a COPD exacerbációban . Az ICU-kba felvett betegeket illetően ezen ajánlások többsége nem tekinthető teljes mértékben támogatottnak, mivel olyan tanulmányokra támaszkodnak, amelyek kifejezetten kizárták az ICU-t igénylő betegeket felvétel és lélegeztető támogatás .
Az egyetlen rendelkezésre álló tanulmány, amely kifejezetten a lélegeztetési támogatást igénylő betegekkel foglalkozott, nemrégiben Alia et al. 21, a who egy multicentrikus kettős-vak placebo-kontrollos vizsgálatot végzett, amely 10 napos intravénás metilprednizolon-kezelést értékelt súlyos COPD exacerbációban szenvedő betegeknél. A betegeket vagy intravénás metilprednizolonra (2 mg·kg−1 3 napig, 1 mg·kg−1 A következő 3 napig, majd 0, 5 mg·kg−1 a fennmaradó 4 napig) vagy placebóra randomizálták. A fő eredménymérő a mechanikus szellőzés időtartama volt, és 198 beteg mintaméretét tartották szükségesnek a mechanikus szellőzés időtartamának 2 nappal történő csökkentése érdekében. A vizsgálat befejezését kizáró alacsony befogadási arány miatt végül csak 83 beteget vontak be a vizsgálatba (43 az aktív kezelési csoportban és 40 a placebo csoportban). Ennek ellenére a szerzők kicsi, de statisztikailag szignifikáns csökkenést jelentettek egy nappal a mechanikus szellőzés időtartamában (a kontrollcsoportban 4 napról 3 napra a szteroid csoportban). A szteroid kezelés csak kismértékben befolyásolta mind az ICU mortalitását, mind a tartózkodás időtartamát. A szteroid kezelés legszembetűnőbb hatását ebben a vizsgálatban a NIV-t kapó 37 beteg alcsoportjában figyelték meg a NIV kudarc arányának csökkenésével: 0 a 18-ból a szteroid kezelési csoportban, szemben a Hét (37%) a 19-ből (relatív kockázat 0,07) a kontroll csoportban. Bár ez a hatás klinikailag relevánsnak tűnik, azoknak a betegeknek a kis száma, akiknél ezt megfigyelték, óvatosnak kell lenniük ezen eredmények értelmezésekor, amelyek további megerősítést érdemelnek. A NIV – t valóban első lélegeztetési módként használták csak 44% – ban, szemben a betegek 76% – ával tanulmányunkban.
Az eredmények és Alia et al eredményei közötti látszólagos ellentmondás. 21 nem lehet könnyen magyarázható a különbség a választott rendszer szteroid adminisztráció. Csak a kezdeti kortikoid dózisra és az alkalmazás módjára vonatkozó különbségek tekinthetők relevánsnak, és figyelembe vehetik a látszólag eltérő eredményeket. A tanulmányban Alia et al. 21, a betegek (az első 3 nap alatt intravénás úton) prednizon ekvivalens adagot kaptak kétszer, mint amit betegeink kaptak. Azonban olyan kérdések, mint a szteroid napi dózisa, az alkalmazás módja és a tanfolyam időtartama rosszul szabványosítottak a COPD exacerbáció kezelésében. Különböző dózisokat (alacsony kezdeti dózis versus nagyobb dózisok) 18, Az alkalmazás módja (Szájon át vagy intravénásan) és a tanfolyam időtartama (3 nap, 7 nap vagy akár azon túl) 27 a korábbi vizsgálatokban használták, és kevés, ha van ilyen, bizonyíték arra utal, hogy ezek a paraméterek drasztikus hatással lehetnek a szteroidok hatékonyságára. A kezdeti szteroiddózis konkrét kérdésében a magas kezdődózis (azaz a 80 mg-os prednizon-ekvivalens dózis) és a szisztémás szteroidok alacsony kezdődózisának meta-analitikus összehasonlítása nem mutatta a nagydózisú rendszer fölényét az alacsonydózisú rendszerrel szemben 18. E megfontolások tekintetében nem látunk jelentős tervezési különbséget a tanulmányunk és Alia et al. 21, és a különbségek lehetséges okait, beleértve a NIV-kudarcra gyakorolt hatást is, máshol kell keresni. Amint azt a szerzők elismerték, az a tény, hogy a NIV a szteroid csoportból származó 18 nem invazív módon szellőztetett beteg egyikében sem sikerült nagyobb hatást gyakorolni a mechanikus szellőzés időtartamára a NIV alcsoportban (mínusz 2 nap mechanikus szellőzés ebben az alcsoportban), és megmagyarázhatja a A mechanikus szellőzés időtartamának statisztikailag szignifikáns csökkenése 1 nappal a teljes populációban. Valójában, Alia et al. 21, vagy a kontrollcsoportban megfigyeltek (37%), vagy az intervenciós csoportban regisztráltak (0%), nagyon különböznek az irodalomban eddig közölt átlagtól (16%) 28. Ami azt illeti, a szteroid kezelés hatása a NIV kudarc arányára azt sugallhatja, hogy a randomizáció ellenére két különböző gyulladásos és biológiai jellemzőkkel rendelkező populációt ténylegesen bevontak az egyes vizsgálati karokba az alia et al randomizált klinikai vizsgálatában. 21. Az AECOPD valóban heterogén a gyulladás tekintetében, amely leggyakrabban túlnyomórészt neutrofil, de jelentős számú esetben eozinofil lehet . Az eozinofil gyulladásban szenvedő betegek úgy viselkednek, mint az asztmás betegek: bronchospasticus exacerbatiók esetén erős az expresszió, és kortikoszteroid kezelés esetén nagy a reverzibilitás lehetősége. Klinikailag ezeket a betegeket nagyon nehéz megkülönböztetni másoktól a súlyosbodás idején. A ziháló légzés auskultációja csak a hörgő elzáródását tükrözi, és nem jelzi a reverzibilitás lehetőségét. A FEV1 mérése és a hörgőtágítók belégzésével végzett reverzibilitási vizsgálat gyakorlatilag lehetetlen ilyen dyspnoeás betegeknél. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a köpet eosinophilia pozitív választ jósolhat a kortikoszteroidok kezelésére stabil COPD – ben, vagy felhasználható a fenntartó szteroid kezelés titrálására . A gyulladás eozinofil mintázatát a COPD exacerbációban a perifériás vér eozinofilszámának növekedése is tükrözi 30és Bafadhel et al. 34 nemrégiben validálta a perifériás vér eozinofilszámának alkalmazását a szisztémás kortikoszteroidok felírásának irányítására az AECOPD során. A tanulmány különböző eredményei Alia et al. 21 és tanulmányunk azt sugallja, hogy különböző alpopulációkat vontak be, és feltételezhető, hogy a kortikoszteroid felírásának stratégiája a perifériás vér vagy a köpet eozinofilszám alapján érdekes megközelítés lehet, figyelembe véve a kockázat–haszon egyensúlyt ebben a populációban. Egy ilyen megközelítés tesztelése segíthet jobban meghatározni a COPD exacerbációban szenvedő betegek specifikus alcsoportját, akik részesülhetnek a szisztémás kortikoszteroidok előnyeiből.
még akkor is, ha a statisztikai szignifikancia szintjét nem sikerült elérni, a szteroid beadásának hatása az elsődleges eredményre, az ICU mortalitásra, meglehetősen eltérőnek tűnik a nem invazív módon szellőztetett betegeknél (relatív kockázat 0,93) az intubált populációhoz képest, ahol az ICU mortalitásának relatív kockázata 28% – kal nő (relatív kockázat 1,28). Nem tudjuk könnyen figyelembe venni ezeket a statisztikai tendenciákat, de feltételezhetjük, hogy intubált betegeknél a szisztémás szteroidok megváltoztathatják az Általános prognózist vagy a ventilátorral összefüggő tüdőgyulladás előnyben részesítésével, vagy a hiperglikémiás epizódok magasabb arányának kiváltásával. Az intubált betegek alcsoportjának csökkentett mintája vizsgálatunkban kizárja az ilyen post hoc elemzést, amelynek korlátozott tudományos értéke van.
nem látunk olyan akadályt vagy elfogultságot, amely megakadályozhatja a kétközpontú vizsgálat eredményeinek extrapolálását más betegekre/beállításokra. Az itt szereplő betegek klinikai jellemzői, kezelése és kimenetele hasonló azokhoz, amelyeket általában a COPD súlyos exacerbációja esetén jelentettek, amely ICU felvételt és lélegeztetési támogatást igényel. Ez különösen az index epizód súlyosságán keresztül figyelhető meg (a felvételkor a medián SAP-kból és a pH-ból következtetve), a NIV alkalmazásának és kudarcának arányán, valamint a mortalitás arányán keresztül, amelyek a súlyos COPD exacerbatióval foglalkozó vizsgálatokban általában jelentett szinteken vannak .
összefoglalva, a COPD exacerbatio súlyos epizódjaiban szenvedő és lélegeztetést igénylő betegek szteroidjainak alkalmazása nem mutatott semmilyen előnyt, nem változtatta meg a NIV sikertelenségének arányát, és gyakoribb hyperglykaemiás epizódokat eredményezett. Ezek az eredmények nem támogatják ennek a megközelítésnek az ajánlását, amíg a lehetséges válaszadók pontosabb azonosítása nem lehetséges.