bevezetés
a neutrofil/a limfocita arány (NLR) az elmúlt öt évben egyre nagyobb figyelmet kapott az orvostudomány számos területén. Jelenleg 2230 publikáció található erről a PubMed-ben, többnyire az elmúlt években. Ez a bejegyzés megkísérel létrehozni egy keretet ennek az aránynak a megértéséhez.
áttekintés
meghatározás & fiziológia
az NLR egyszerűen a neutrofilek száma osztva a limfociták számával. Fiziológiai stressz alatt a neutrofilek száma növekszik, míg a limfociták száma csökken. Az NLR mindkét változást egyesíti, így érzékenyebbé válik, mint bármelyik önmagában:
az endogén kortizol és a katecholaminok lehetnek az NLR fő mozgatórugói. A megnövekedett kortizolszintről ismert, hogy növeli a neutrofilszámot, miközben egyidejűleg csökkenti a limfocitaszámot.1 Hasonlóképpen, az endogén katekolaminok (pl. epinefrin) leukocitózist és lymphopeniát okozhatnak.2 citokinek és más hormonok is valószínűleg részt vesznek.
így az NLR nem kizárólag fertőzés vagy gyulladás jele. A fiziológiai stressz bármely oka növelheti az NLR-t (pl. hipovolémiás sokk).
az NLR akut fiziológiai stresszt követően gyorsan növekszik (<6 óra).3 Ez a gyors válaszidő az NLR-t jobban tükrözi az akut stressz, mint azok a laboratóriumok, amelyek lassabban reagálnak (pl. fehérvérsejtszám vagy bandémia).4
számítás & durva referenciatartomány
az NLR kiszámítása abszolút sejtszám vagy százalék alapján történhet, amint az itt látható:
az NLR értelmezése a klinikai kontextustól függ. Ahhoz azonban, hogy némi ötlet, hogyan kell értelmezni ezt:
- egy normális NLR nagyjából 1-3.
- a 6-9-es NLR enyhe stresszre utal (pl. komplikációmentes vakbélgyulladásban szenvedő beteg).
- a kritikus betegek NLR-je gyakran ~9 vagy annál magasabb (esetenként eléri a 100-hoz közeli értékeket).
Ez csak az NLR nagyon általános értelmezése. A klinikai kontextusnak jelentősen befolyásolnia kell az NLR értelmezését. Például a gyulladásos rendellenességek inkább az NLR-t emelik, mint a nem gyulladásos rendellenességeket. Így a szepszisben és a 15-ös NLR-ben szenvedő beteg nem feltétlenül beteg, míg a tüdőembólia és a 15-ös NLR-ben szenvedő beteg aggasztóbb.
NLR versus bal-shift (azaz bandémia)
az NLR – nek van némi hasonlósága a bandémiával-mindkettő felhasználható a fiziológiai stressz felismerésére súlyosan rendellenes fehérvérsejtszám hiányában.
az NLR elsődleges előnye a bandémiával szemben az lehet, hogy reprodukálhatóan mérhető. A sáv neutrofilek legalább három különböző meghatározása létezik az irodalomban.4 Ez jelentős változékonyságot eredményez a különböző kórházak között a bandémia normál tartománya és érzékenysége tekintetében.
az NLR buktatói
a következő buktatókat kell megjegyezni: 5
- exogén szteroid: közvetlenül növelheti az NLR-t.
- aktív hematológiai rendellenesség: leukémia, citotoxikus kemoterápia vagy granulocita kolónia stimuláló faktor (G-CSF) befolyásolhatja a sejtszámot.
- HIV: egyes vizsgálatok kizárták a HIV-fertőzött betegeket. Összességében az NLR hasznossága ebben a betegpopulációban továbbra sem tisztázott. Előrehaladott AIDS-ben és krónikus lymphopeniában szenvedő betegeknél a kiindulási NLR magasabb lehet.
klinikai alkalmazás
az irodalom tele van olyan tanulmányokkal, amelyek az NLR-t használják a szepszistől a rákon át a nyugtalan láb szindrómáig.6 Ha azonban az NLR minden betegség mutatója, akkor valójában a betegség hiányának mutatója. Az NLR nyilvánvalóan nem lehet mágikus teszt minden feltételre.
ahhoz, hogy az NLR-t okosan használhassuk, a megfelelő kérdést kell feltennünk a megfelelő időben. Vegyük például az NLR két lehetséges felhasználását:
- (a) a szeptikus sokk megkülönböztetése a kardiogén sokktól az ICU-ban sokkolt betegek populációja között.
- (b) a toxikus sokk megkülönböztetése az adenovírustól a vírusos tünetekkel rendelkező betegek körében.
Az első esetben az összes beteg sok fiziológiai stressz alatt áll (akár szeptikus sokk, akár kardiogén sokk miatt). A második forgatókönyv szerint a toxikus sokkban szenvedő betegek fiziológiai stressz alatt lesznek, mint az influenzás betegek. Tehát az (a) forgatókönyvben az NLR kudarcot vall, de a (b) forgatókönyvben sikeres lehet.
az NLR használatának kulcsa egy olyan klinikai forgatókönyv megtalálása, ahol a fiziológiai stressz szintje felfedi. Ezért a kontextus és a klinikai kérdés rendkívül fontos. Az NLR használatának nagyjából három módja van, amelyeknek van értelme:
használja az 1. számot: az okkult fiziológiai stressz kimutatásán alapuló diagnózis hasonló megjelenésű betegek körében
két példa szemlélteti ezt:
- a sürgősségi osztályon vírusos tünetekkel jelentkező betegek körében a legtöbbnek kisebb vírusos betegsége van, de néhányuknak agyhártyagyulladása vagy bakterémiája lesz (a fenti (B) forgatókönyv).
- A jobb alsó kvadráns fájdalommal járó sürgősségi betegek közül a legtöbbnek gastroenteritise lesz, de néhánynak vakbélgyulladása lesz.
a kulcs itt az, hogy szűk klinikai kontextusban a specifikus diagnózisok gyakran magasabb szintű fiziológiai stresszel járnak (pl. vakbélgyulladás több fiziológiai stresszt okoz, mint gastroenteritis). Ezzel szemben az NLR nem feltétlenül lesz képes rendezni a fiziológiai stressz hasonló szintjével kapcsolatos diagnózisokat (pl. agyhártyagyulladás versus toxikus sokk).
A #2 használata: prognosztizálás ismert diagnózissal rendelkező betegek számára
az ismert diagnózissal rendelkező betegek egy csoportja közül az NLR felfedheti, hogy mely betegek a legbetegebbek. A fenti 1. felhasználáshoz hasonlóan itt is az a kulcs, hogy meglehetősen homogén betegcsoporttal kezdjük. Az NLR ezután lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk, mely betegek vannak a legtöbb fiziológiai stressz alatt (ami rosszabb prognózist jelent).
3. használat: egyéni pálya az idő múlásával
az NLR időbeli alakulása az egyes betegeken belül adhat némi információt a fiziológiai stressz mennyiségéről. Az NLR, amely csökken, kedvező jel lehet, míg ha az NLR növekszik, ez a kezelés sikertelenségére utalhat. Az előre jelzett NLR pályák a diagnózistól és a várható klinikai lefolyástól függően változnak.
példák: diagnózis
az apendicitis diagnózisa
az NLR legutóbbi metaanalízise az apendicitis diagnosztizálására 17 tanulmányt gyűjtött össze a következő következtetések levonása:7
- NLR >4.7 89% – ban érzékeny és 90% – ban specifikus a vakbélgyulladás diagnosztizálására.
- NLR >a 8.8 77% – ban érzékeny és 100% – ban specifikus a bonyolult vakbélgyulladás diagnosztizálására.
az NLR szerepe az apendicitis diagnózisában továbbra is vitatható. Egyértelműnek tűnik azonban, hogy az NLR jelentős javulást jelent a fehérvérsejtszámhoz képest (és vitathatatlanul helyettesítenie kell a fehérvérsejtszámot bármilyen diagnosztikai szempontból).
A bakterémia diagnosztizálása
számos tanulmány értékelte az NLR képességét a bakterémia kimutatására, főleg a sürgősségi osztályra jelentkező betegek heterogén populációiban. Teljesítménye gyenge. A metaanalízis azt mutatja, hogy ~10 határérték esetén az NLR érzékenysége 72%, specifitása pedig 60%.8
ennek ellenére az NLR könnyen felülmúlja a fehérvérsejtszámot (ami itt szörnyű teljesítményt nyújt).9,10
az NLR teljesítménye bakterémia esetén a differenciálatlan betegek körében korlátozott e populáció heterogén jellege miatt (az alábbi ábra). Sok beteg súlyos fiziológiai stresszben szenved (emelkedett NLR-vel) bakterémia nélkül. Alternatív megoldásként néhány bakterémiában szenvedő beteg meglepően jól tolerálja ezt, és nem nagyon beteg. Röviden, irreális elvárni, hogy az NLR ebben az összefüggésben jól teljesítsen. Ez nem maga a teszt kudarca, hanem inkább a teszt megfelelő alkalmazásának elmulasztását jelenti.
a szeptikus sokk diagnosztizálása
Ljungstrom et al több marker teljesítményét értékelte a sürgősségi osztályra felvett 1572 beteg populációja között, a sürgősségi osztályra felvett betegek a szepszis klinikai gyanúja.11 amint az alább látható, egyetlen teszt sem volt mesés. Összességében az NLR hasonló teljesítményt mutatott, mint a laktát vagy a prokalcitonin:
a különböző vizsgálati határértékek teljesítménye itt látható:
3-as határértéknél (a normál felső határ) az NLR nagyobb érzékenységgel rendelkezik a szepszisre, mint bármely más teszt (95%). Így egy normál NLR (<3) a szepszis ellen érvel. Alternatív megoldásként, ha az NLR jóval meghaladja a 10-et, ez támogatná a szepszis diagnózisát. A köztes értékek szürke zónába esnek.
az NLR korlátai hasonlóak a fenti bakterémia esetén tapasztaltakhoz: heterogén betegpopuláción belül kihívást jelent az NLR értelmezése. Ennek ellenére az NLR szélsőséges értékei informatívak lehetnek.
példák: prognózis
a tüdőembólia prognosztizálása
számos tanulmány értékelte az NLR alkalmazását a tüdőembólia mortalitásának előrejelzésére. A metaanalízis azt sugallja, hogy az NLR erősebben előrejelezheti a mortalitást, mint a troponin.12,13
a fenti metaanalízis egyik korlátja az, hogy a különböző vizsgálatok különböző határértékeket használtak az NLR-hez (a legtöbb tanulmány 5,5-5,9 közötti határértékeket használt, de egy tanulmány 9,2-es határértéket használt). A két legellentmondásosabb vizsgálat adatait az alábbiakban mutatjuk be:14,15
a vizsgálatok közötti nézeteltérések ellenére az NLR következő értelmezése a PE összefüggésében ésszerű lehet:
a kihívás a PE-ben mindig integrálja a számtalan prognosztikai mutatót (pl. ha a CT jobb kamrai törzset mutat, akkor az ugyanazt mutató echokardiogram félelmetesnek tűnhet, de hozzáteszi, hogy nincs új információ). Így nem világos, hogy egy NLR mennyit adna hozzá egy olyan beteg prognózisához, akinek már számos prognosztikai tesztet végeztek (pl. troponin, agyi natriuretikus peptid, echokardiogram, Laktát). Az NLR egyik lehetséges szerepe lehet egy korai vörös zászló, amely szerint a beteg magas kockázatú, mert az NLR-t általában a kezdeti laboratóriumi panellel kapják meg (így azonnal elérhető minden beteg számára).
az akut pancreatitis prognosztizálása
az NLR meglehetősen jó a súlyos pancreatitis (a ROC görbe alatti terület ~0,75) és a mortalitás előrejelzésében (a ROC görbe alatti terület ~0,8).16-20 NLR out-C-reaktív fehérjét végez, amely teszt alkalmanként ajánlott a hasnyálmirigy-gyulladás prognosztizálására.20,21 az alábbi táblázat egy durva útmutatót mutat be az NLR akut pancreatitis összefüggésében történő értelmezéséhez.
a hasnyálmirigy-gyulladás kockázati rétegződésének nem szabad széles körben az NLR-re összpontosítania (más tényezők, például a szervfunkció sokkal fontosabb). Azonban, ha van egy vágy egy prognosztikai laboratóriumi vizsgálat, mint egy döntetlen-megszakító, hogy segítsen irányítani hajlam, NLR nyújthat némi információt.
szeptikus sokk prognosztizálása
Ez egy kicsit trükkös. Mielőtt belépnénk az NLR – be, szánjon egy percet arra, hogy fontolja meg a kortizol és a szeptikus sokk mortalitása közötti kapcsolatot. Mint fentebb látható, ez a kapcsolat egy kicsit J alakú görbe:22
- a kortizol alacsony szintje korrelálhat a kissé megnövekedett mortalitással-ez tükrözheti a mellékvesék kimerülését vagy a mögöttes mellékvese elégtelenségét. A kortizol-válasz hiánya kóros, így a beteg kiszolgáltatott a stressznek.
- úgy tűnik, hogy a kortizol közepes szintje korrelál a legjobb túléléssel.
- a legmagasabb kortizolszint korrelál a legrosszabb túléléssel – ezek a betegek rendkívül intenzív fiziológiai stressz alatt vannak.
az NLR adatai ezt a J alakú görbét tükrözik: 23
Ez hangsúlyozza az NLR bizonyítékokon alapuló használatának fontosságát. A priori arra lehet számítani, hogy az alacsony NLR kedvező prognózist hordoz. A szeptikus sokk összefüggésében azonban a normál NLR rosszul alkalmazkodik – és ez valójában kedvezőtlen prognózist hordoz. Érdekes feltételezni, hogy az NLR <2 szeptikus betegeknél lassú endogén válasz van a stresszre, ezért előnyös lehet az exogén szteroid és a katekolamin támogatás. Az alacsony NLR csoportban a rossz eredmények másik mozgatórugója valószínűleg a rákkal kapcsolatos neutropenia.
Ez azt jelenti, hogy összességében a prognosztikációnak kombinálnia kell mind az NLR-t, mind a beteg hemodinamikai instabilitását. Az alábbiakban javasoltak szerint az alacsony NLR csak hemodinamikailag stabil betegnél lehet megnyugtató:
példák: a bakteriémia pályája
h4>
a Terradas 2012 értékelte az NLR tendenciáit a bakterémiában szenvedő betegek körében (az alábbi ábra).24 a túlélők körében az NLR néhány nap alatt csökkent. Alternatív megoldásként a nem túlélők tartósan megemelkedtek az NLR értékekkel. Ez arra utal, hogy az NLR tartós emelkedése több nap alatt rossz prognosztikai jel, ami felveti a kezelés sikertelenségének kérdését:
az intrakraniális vérzés pályája
Wang 2018 jelentett NLR tendenciák spontán intrakraniális vérzésben szenvedő betegek körében (az alábbi ábra).25 nem túlélő tapasztalta az NLR növekedését 24-48 óra alatt, míg a túlélők stabil NLR-vel rendelkeztek. A kiinduláskor minden betegnél meglehetősen alacsony volt az NLR, ami arra utal, hogy az intrakraniális vérzés nem feltétlenül vált ki erős szisztémás stresszválaszt.
összességében: az NLR használata a pálya mérésére
Ez a szakasz ismét hangsúlyozza az NLR megfelelő kontextusban történő értelmezésének fontosságát. Bakterémia esetén az NLR kezdetben magas lesz, de a terápiával csökken. Alternatív megoldásként az intrakraniális vérzés összefüggésében az NLR alacsonyan kezdődik, és a túlélőknél általában alacsony marad. Nem lehet egyetemes nyilatkozatot tenni az NLR-ről a betegség állapotai között; a kinetika az adott betegség természetes történetétől függően változik.
következtetések
az NLR messze nem tökéletes teszt. Azonban, ami hiányzik a pontosság teszi ki a sebesség és a költség. Szinte minden beteg differenciált sejtszámot kap a felvételkor, így az NLR nem sokkal a felvétel után ingyenes és azonnal elérhető (az adatok ott vannak a diagramban). A legtöbb beteg soros vérképet is kap a felvétel során, lehetővé téve az NLR időbeli követését.
érdemes az NLR-t használni a fehérvérsejtszám helyett. Minden tanulmányban, amely közvetlenül összehasonlítja az NLR-t a fehérvérsejtszámmal, az NLR sokkal pontosabbnak bizonyult. A fehérvérsejtszám klinikai markerként való használata a tehetetlenségen alapul – megszoktuk, és azonnal elérhető. A fehérvérsejtszám automatikus rendezése szinte lehetetlenné teszi a teszt alkalmazásának visszavonását. Tekintettel az NLR elérhetőségére, az NLR használata a fehérvérsejtszám helyettesítésére természetes evolúciónak tűnik.
ennek a bejegyzésnek nem az a célja, hogy mindenkit arra ösztönözzön, hogy azonnal kezdjen el jelentős klinikai döntéseket hozni az NLR alapján. Inkább ösztönzésként szolgál arra, hogy elkezdjen figyelni az NLR-re. Kezdje el vizsgálni a betegek NLRs-jét, és fontolja meg, hogy ez hogyan illeszkedik a diagnózisukba és a prognózisukba. Idővel ez kalibrálja a klinikai megítélését arra vonatkozóan, hogy az NLR hogyan illeszkedik a betegpopulációba és a klinikai összefüggésekbe.
- a neutrofil-limfocita Arány (NLR) könnyen kiszámítható a differenciális sejtszámból. Mint ilyen, ez azonnal elérhető (ingyen) felvételkor az összes beteg.
- az NLR a fiziológiai stressz tükröződése, amely talán a leginkább közvetlenül kapcsolódik a kortizol és a katekolamin szintjéhez.
- az NLR hasznos eszköz lehet A betegebb betegek rendezésére, összehasonlítva a kevésbé betegekkel (ez nem specifikus a fertőzésre).
- az NLR hasznosnak bizonyult, mint a fehérvérsejtszám (WBC), ha a kettőt közvetlenül összehasonlítják. Végül az NLR logikus helyettesítője lehet a WBC-nek. Bizonyos helyzetekben az NLR versenyképes a drágább biomarkerekkel (pl. prokalcitonin, Laktát).
- specifikus klinikai összefüggésekben (pl. pancreatitis, tüdőembólia) az NLR meglepően jó prognosztikai értékkel bírhat.
- Author
- Recent Posts
- Pulmcrit Wee – MENDS2:fentanil vagy fentanil szedációhoz mechanikusan szellőztetett, szepszisben szenvedő felnőtteknél – február 2, 2021
- pulmcrit wee – nyomon követési bamlanivimab tanulmány leleplezi a statisztikai chicanery-t – január 26, 2021
- IBCC – megújult covid fejezet, amely az ICU – ra összpontosít & stepdown Management-január 25, 2021