Renális tubuláris acidózis

renális tubuláris acidózis (RTA)

a renális tubuláris acidózis (rta) a nem anionrés metabolikus acidózisára utal, amely a vesékben szokásos anyagcsere-folyamatok zavara miatt alakul ki. A vesék kritikus szerepet játszanak a stabil fiziológiai pH fenntartásában, és ezt a nephron számos mechanizmusán keresztül teszik meg. Proximálisan a szűrt bikarbonát felszívódik, disztálisan a sav kiválasztódik, majd pufferelődik a vizelettel. Ha a vesék elveszítik ezen funkciók elvégzésének képességét, vese tubuláris acidózis alakul ki.

a renális tubuláris acidózis három fő formáját a mechanisztikus hiba sajátos típusa és helye különbözteti meg. A sav vese általi kezelésének alapvető fiziológiájának megértése lehetővé teszi, hogy klinikai és laboratóriumi nyomokat használjunk az RTA típusának diagnosztizálására.

az alábbiakban felsoroljuk a sav kezelésére szolgáló három kulcsfontosságú vese mechanizmust az RTA formájával, amely az adott hely hibáival jár.

a szűrt bikarbonát visszanyerése a proximális tubulusban – proximális (2-es típusú) renális tubuláris acidózis

• a bikarbonát visszanyerése proton (H+) kiválasztódásával jár, és elsősorban a proximális tubulusban fordul elő (a szűrt bikarbonát 90% – a). A proximális tubuláris bikarbonát reszorpciós kapacitás csökkenése proximális (2.típusú) RTA-t eredményez. A proximális RTA kialakulása során a bikarbonát kiválasztódik a vizelettel, mivel a szűrt koncentráció meghaladja a proximális tubulus reszorptív küszöbét, növelve a vizelet pH-ját. A vizeletvesztés miatt azonban az ezt követő szérum és szűrt bikarbonát-koncentráció a reszorpciós küszöb alá csökken, így a szűrt bikarbonát ezután normálisan felszívódik. Ezért a bikarbonaturia önmagában korlátozott, és a szérum bikarbonát koncentrációja általában 14 és 20 meq/l között stabilizálódik. Fontos megjegyezni, hogy a disztális vizelet savasodása sértetlen, így a proximális RTA-ban egyensúlyi állapotban a vizelet pH-ja általában megfelelően alacsony (pH <5, 5).

• a legtöbb 2-es típusú RTA-ban szenvedő betegnél a proximális tubuláris reszorptív funkció egyéb károsodása áll fenn, ami phosphaturiához,glucosuriához, bikarbonáthoz, aminoaciduriához, tubularis proteinuriához és uricosuriához vezet. Ezt Fanconi-szindrómának nevezik.

• a proximális RTA-ban a szérum káliumkoncentráció általában alacsony. A kálium-pazarlás (kaliurézis) a disztális tubulusba történő fokozott nátrium-szállítás eredménye, amely elősegíti a kálium kiválasztását és másodlagos hiperaldoszteronizmust okoz.

• alkáli kezelés esetén proximális RTA-ban a szérum és a szűrt bikarbonát-koncentráció a resorptív küszöb fölé emelkedik, és a bikarbonaturia magas vizelet pH-értékkel jár. Ezért a proximális RTA kezelése kihívást jelent, és nagy dózisú lúg szükséges.

• 2-es típusú (proximális) RTA – kulcsfontosságú pontok:

  a bikarbonát elvesztése önmagában korlátozott

  a szérum bikarbonát koncentrációja általában 14-20 meq/L

  a vizelet pH-ja csak bikarbonaturia kialakulásakor magas. Megfelelően alacsony (< 5.5) a kezeletlen betegek steady state

  szérum k+ általában alacsony hajlam miatt kaliuresis

  egyéb proximális renális tubuláris defektusok (ami a vizelet pazarlás foszfát, bikarbonát, glükóz, aminosavak) gyakran fordulnak elő (úgynevezett Fanconi szindróma)

  nagy dózisú bikarbonát (10-15meq/kg) van szükség a kezelés miatt vizelet veszteség

  magas vizelet pH a kezelés alatt

a kezelés során a vizelet kiválasztódását sav (protonok) a disztális nephronban – disztális (1. típus) vese tubuláris acidózis

• az 1. típusú (disztális) rta a proton kiürülésének zavara a disztálisban tubulus ami a képtelenség, hogy megsavanyítja a vizelet megfelelően során metabolikus acidózis. A szervezet naponta körülbelül 1meq/kg savat termel, elsősorban fehérje katabolizmus révén. A folyamatos savvisszatartás miatt az acidózis súlyos lehet, ha a szérum bikarbonát-koncentrációja 10meq/l alatt van.

• az 1-es típusú (disztális) RTA-ban a protonok kiválasztásának károsodott képessége, ezáltal megsavanyítja a vizeletet, 5,5 feletti vizelet pH-jához vezet.

• disztális (1.típusú) RTA három specifikus mechanizmus egyikével fordulhat elő. A vizelet pH-ja nem megfelelő módon emelkedik az egyes hibákkal. A kálium-egyensúlyra gyakorolt hatás eltérhet, és megfigyelhető a kapcsolódó hypokalemia vagy hyperkalemia.

  a leggyakoribb mechanizmus a H+ATPáz szekréciós hibája, amely protonokat pumpál a cső alakú lumenbe. Ezen szivattyúk hibái a disztális nephronban csökkent proton (H+) kiválasztódást eredményeznek, így a tubuláris lumenben az elektroneutralitás fenntartása érdekében hajlamosak több kálium kiválasztására. Így hypokalemia látható ezzel a hibával.

  a csőszerű lumenbe szekretált protonok hátsó szivárgásához vezető gradiens hiba hasonlóan társul a káliumpazarlással az elektroneutralitás fenntartásának szükségessége miatt. Ezenkívül a permeabilitási hiba megkönnyíti a kálium pazarlását.

  a disztális nátrium transzport károsodásával járó feszültségfüggő hiba mind a protonok, mind a kálium szekréciójának csökkenéséhez vezet, és hiperkalémiához vezet.

• a disztális RTA számos anyagcsere-rendellenesség következtében nephrocalcinosissal és nephrolithiasissal jár. Az első savvisszatartás csontpuffereléshez vezet. A kalcium és foszfát felszabadulása a csontból hypercalciuriát okoz. Másodszor, a tartós lúgos vizelet elősegíti a kalcium-foszfát kőképződést. Végül a krónikus acidózis fokozott proximális citrátfelszívódást és hypocitraturiát okoz (a vizelet citrát a kőképződés fontos inhibitora).

• mivel csak a napi savterhelés puffereléséhez elegendő alkáli terápia szükséges, a kezelés nem igényel nagy dózisokat, mint a proximális RTA-ban.

• 1. típus (disztális) RTA-kulcspontok:

  az acidózis súlyos lehet, ha a szérum bikarbonát-koncentrációja 10meq/L alatt van

  a vizelet pH – ja nem megfelelő módon magas, 5,5-nél nagyobb

  a szérum káliumszintje alacsony vagy magas lehet a specifikus tubuláris defektustól függően

  A

  A

  A

  Hypercalciuria, hypocitriaturia és a tartósan magas vizelet pH-ja vesekő kialakulására való hajlamhoz vezet

az ammónium-4-es típusú renális tubuláris acidózis kiválasztása

• a 4-es típusú RTA-ban a legfontosabb hiba a károsodott ammóniagenezis. A vesék ammóniát termelnek és választanak ki puffersavvá. A metabolikus acidózisra adott normális vese válasz az additonális ammónia (NH3), amely pufferolja a savat (H+) ammónium (NH4+) képződéséhez. Ez egy kritikus mechanizmus a sav eltávolítására, és e pufferelés nélkül a sav napi terhelésének kiválasztása 3 alatti vizelet pH-értéket eredményezne. Az ammónium szokásos napi kiválasztása 30-40 meq, de a vesék metabolikus acidózisban napi 200-300 meq-ra növelhetik az ammónia kiválasztását, hogy növeljék a vese savkiválasztási képességét.

• az ammóniát a proximális tubulusban a glutamin katabolizmusa termeli. Az ammónia újrahasznosítási folyamata magas medulláris intersticiális ammóniakoncentrációhoz vezet, megkönnyítve a diffúziót a cső alakú lumenbe, ahol NH4+ szekretált protonok.

  a 4-es típusú RTA felnőtteknél leggyakrabban a hipoaldoszteronizmus szerzett rendellenessége, amely hiperkalémiát eredményez. Az aldoszteron megnövekedett nyitott luminális nátriumcsatornákat okoz, ami fokozott disztális nátriumreszorpcióhoz vezet, és ezáltal a kálium és a nátrium kiválasztásának elektrokémiai gradiense az elektroneutralitás fenntartása érdekében. A hiperkalémia csökkent ammóniatermelést okoz, mivel a kálium a sejtekbe tolódik, proton eltolódást okozva a sejtekből, ami intracelluláris alkalózist eredményez a vesetubulusokban. Válaszul a proximális vese tubuláris sejtek ammóniatermelése csökken.

  a 4. típusú RTA-ban a legfontosabb hiba a károsodott ammóniagenezis. A vizelet savanyításának képessége (vagyis a protonok kiválasztása) sértetlen marad. Mivel a H+ATPase szivattyúk normálisan működnek a sav kiválasztásában, és mivel a vizeletben kevesebb puffer van, az acidózisra adott válaszként a vizelet savasodása sértetlen, és a vizelet pH-ja alacsony (<5.5).

• a 4. típusú RTA-ban az acidózis mértéke általában enyhe.

• a kezelés célja az aldoszteron hiányának fludrokortizonnal történő kijavítása és a hiperkalémia kezelése.

• 4. Típus RTA-kulcspontok:

  Hyperkalemic RTA

  a Hyperkalemia mechanisztikus szerepet játszik

  általában a hipoaldoszteronizmus szerzett formái miatt

  károsodott ammonigenesis

  a vizelet savasodása sértetlen, a vizelet pH-ja 5,5 alatt

A. Mi a differenciáldiagnózis erre a problémára?

a renális tubuláris acidózis a nem anionrés metabolikus acidózis differenciáldiagnózisai közé tartozik. A nem anionrés metabolikus acidózist általában először akkor veszik figyelembe, amikor a szérumkémiák alacsony bikarbonát-koncentrációt mutatnak kísérő anionrés nélkül. A vérgáz segít megerősíteni a metabolikus acidózis jelenlétét, mivel az alacsony szérum-hidrogén-karbonát-koncentráció a metabolikus acidózis helyett a légzőszervi alkalózisban a vese kompenzációját is jelezheti.

nem anionrés metabolikus acidózis fordulhat elő sav (vagy savval egyenértékű) hozzáadása miatt a szervezetbe, vagy a napi savterhelés metabolizmusból történő ürítésének elmulasztása miatt, amint az a:

renális tubuláris acidózis (1-es és 4-es típus)

krónikus vesebetegség (a krónikus vesebetegségből eredő, nem résmentes metabolikus acidózis nem tekinthető az RTA egyik formájának, mivel az RTA-val ellentétben a CKD-ben minden nephron normálisan működik, azonban a működő nephronok számának csökkenése a sav kezelésére való képesség általános csökkenéséhez vezet)

ammónium-klorid hozzáadása.

Alternatív megoldásként a bikarbonát elvesztése a testből nem anionrés-acidózist eredményez, amint azt a:

proximális (2-es típusú) RTA

karboanhidráz inhibitorok

hasmenés

urethralis (ilealis hurok) eltérítés.

a renális tubuláris acidózis három fő formája, amelyet a mechanisztikus hiba sajátos típusa és helye különböztet meg, klinikailag megkülönböztethető a klinikai és laboratóriumi nyomokkal. Ezek közé tartozik az acidózis súlyossága, az alkáli kezelésre adott válasz, a vizelet pH-ja, a kísérő renális tubuláris rendellenességek és a kálium-egyensúlyhiány.

az RTA megállapítása és az RTA típusának diagnosztizálása után meg kell keresni az okozati állapot(oka) t. Az RTA főbb formáival kapcsolatos néhány feltétel az alábbiakban található:

1. Proximális (2. típus) RTA

• örökletes formák léteznek, de gyermekkorban diagnosztizálják őket.

• amikor Fanconi-szindrómával jár, ki kell zárni a myeloma multiplexet és a könnyű láncú betegséget.

• használata szénanhidráz inhibitorok (pl acetazolamid)

egyéb kevésbé gyakori okok közé tartozik:

Wilson-kór

Cystinosis

galaktozémia

tirozinémia

2. Disztális (1. típus) RTA

• autoimmun betegségek: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

• Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

• Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

• Genetic diseases (present in childhood): sarlósejtes betegség, Wilson-kór, veleszületett mellékvese hyperplasia

• feszültségfüggő hibák fordulnak elő olyan állapotokban, mint a sarlósejtes betegség, obstruktív uropathia és amilorid alkalmazása. Ezek az RTA hiperkalémiás formái.

3. 4. típusú RTA

• mineralokortikoid hiány vesebetegségek nélkül: Addison-kór (más néven primer mellékvese-elégtelenség), veleszületett mellékvese hyperplasia

• Hiporeninémiás hypoaldosteronismus, mint diabéteszes nephropathiában, szisztémás lupus erythematosisban, AIDS nephropathiában, obstruktív uropathiában szenvedő betegeknél

• mineralokortikoid rezisztencia

• gyógyszer-indukált hyperkalaemia

  károsodott renin-aldoszteron (ciklooxigenáz inhibitorok), ACE-gátlók, heparin)

  károsodott vese k+ szekréció (k+ – megtakarító diuretikumok, trimetoprim, ciklosporin a, pentamidin)

B. Ismertesse a diagnosztikai megközelítést / módszert a beteg számára ezzel a problémával

először erősítse meg, hogy a betegnek nem anionréses metabolikus acidózisa van:

1. Vegye figyelembe az alacsony szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációt.

2. Zárja ki a rés acidózisát annak ellenőrzésével, hogy a szérum anionrés normális-e.

3. Ellenőrizze a vérgázt, hogy kizárja a légzőszervi alkalózist a kísérő vese kompenzációval az alacsony bikarbonát-koncentráció magyarázataként.

miután a nem anionrés metabolikus acidózisának megállapítása megerősítést nyert:

4. Ellenőrizze a klinikai nyomok jelenlétét:

a hasmenés története a széklet bikarbonát veszteségére utal (a vizelet anionrésének negatívnak kell lennie). Lásd alább.

krónikus vagy akut vesebetegség, amelyet emelkedett szérum Cr vagy alacsony számított CrCl javasol.

ellenőrizze a megfelelő gyógyszerek alkalmazását:

amilorid: megakadályozza a disztális Na reszorpciót azáltal, hogy versenyez a disztális nátriumcsatornákért, amelyek károsítják a H+ és K+kiválasztását. Gyakran látható a kísérő hiperkalémiával.

karboanhidráz inhibitorok: megakadályozza a bikarbonát proximális reszorpcióját. Kísérő hypokalaemia és magas vizelet pH.

Tenofovir

ifoszfamid

hashajtók

amfotericin

az anamnézisben szereplő cukorbetegség, krónikus vesebetegség és interstitialis nephritis összefüggésbe hozható a 4-es típusú RTA-val.

ureterális elterelés

5. Számítsa ki a vizelet anionrését. A vizelet anionrés (UAG = + -) felhasználható az ammóniumion kiválasztásának becslésére. Normál alanyokban, metabolikus acidózis nélkül, a vizelet anionrése pozitív. A metabolikus acidózisban megnövekedett mennyiségű ammónium választódik ki ammónium-kloridként. Az ammónium koncentráció növekedésével a klorid koncentráció és a vizelet anionrés is csökken, és negatívvá válik az intakt ammóniatermeléssel rendelkező betegeknél. Így hasmenés vagy proximális (2.típusú) RTA (ahol az ammóniatermelés normális) miatt metabolikus acidózisban szenvedő betegeknél általában negatív vizelet anionrést találnak. A vizelet anionrés pozitív marad a nem anionrés metabolikus acidózisban és csökkent ammónium kiválasztódásban szenvedő betegeknél, például disztális (1-es típusú) RTA-ban, hypoaldosteronismusban (4-es típusú RTA) és krónikus vesebetegségben szenvedőknél.

6. Ellenőrizze a vizelet pH-ját. emlékezzünk arra, hogy a disztális (1.típusú) RTA-ban a vizelet savasodása károsodott, a vizelet pH-ja pedig metabolikus acidózisban nagyobb, mint 5,5.

7. Ellenőrizze a szérum káliumkoncentrációt. Az RTA hipokalémiás formái proximális (2-es típusú) és a disztális (1-es típusú) RTA leggyakoribb formája. A hiperkalémia a 4.típusú RTA-t javasolja, amely a leggyakoribb, azonban a disztális (1. típusú) RTA feszültséghiba formája is lehetséges.

8. Ellenőrizze, hogy vannak-e más csőhibák, amelyek Fanconi-szindrómára utalhatnak. A gyors klinikai nyom pozitív vizeletmérő pálca a glükózhoz hiperglikémia nélküli betegben.

9. Klinikai nyomok: nephrolithiasis, nephrocalcinosis, erősítse meg a gyógyszereket (NSAID-ok, amilorid, ifosfamid).

A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

• A probléma súlyosságának értékelése: kérdezze meg a légszomj érzését.

• fontos, hogy pontos gyógyszerlistát gyűjtsünk, beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket és a kemoterápia történetét.

• a múltbeli kórtörténet nagyon fontos, mivel gyakran vannak nyomok az RTA etiológiájára.

• van-e kórtörténetében kalcium-foszfát vesekő?

• a laboratóriumi eredmények értelmezésekor fontos tudni, hogy a beteg jelenleg az RTA-t kezeli-e.

fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

a renális tubuláris acidózis lényegében laboratóriumi diagnózis. Ha a gyermekgyógyászati betegben jelen van, a tünetek és jelek általában súlyosabbak, beleértve a növekedési hibákat is. Felnőtteknél kevés olyan klinikai tünet vagy tünet van, amely az RTA diagnózisára utalna.

• súlyos acidózisban szenvedő betegeknél dyspnoe léphet fel.

• disztális (1-es típusú) RTA-ban szenvedő betegeknél vesegörcs jelei és tünetei jelentkezhetnek.

laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

• alapvető metabolikus panel az anionrés kiszámításával (hyperchloremic non anion gap metabolikus acidosis)

• vér karbamid nitrogén (BUN) és kreatinin

• vizelet nátrium -, kálium-és kloridkoncentrációja a vizelet anionrés kiszámításával (UAG=+ -)

• vizeletvizsgálat, beleértve a vizelet pH-ját is

• speciálisabb vizsgálatok nefrológiai konzultációval a következők lehetnek: frakcionált k kiválasztás, frakcionált HCO3 kiválasztás, 24 órás vizeletgyűjtés kreatinin, kalcium és citrát esetén

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

proximális (2-es típusú) renális tubuláris acidózis

• szérum bikarbonát 14-20 meq/L

• a vizelet pH-ja egyensúlyi állapotban 5,5 alatt van (alkáli kezelés esetén nem)

• szérum k+ általában alacsony

• vizelet anionrés metabolikus acidózisban negatív, ami megfelelő ammóniagenezist jelez.

• válasz az alkáli terápiára: nagy dózisok szükségesek (10-20meq/kg/nap) a vizeletvesztés miatt. A kezelés rontja a hypokalemia és a K+ kiegészítés szükséges. A kezelés bikarbonaturiát és magas vizelet pH-t eredményez.

• kísérő reszorpciós hibák (Fanconi-szindróma) fordulhatnak elő foszfaturia, glucosuria, aminoaciduria, uricosuria esetén.

disztális (1-es típusú) renális tubuláris acidózis

• A szérum bikarbonát súlyosan csökkenhet, kevesebb, mint 10meq/L

• a vizelet pH-ja 5,5 felett (károsodott vizelet savasodás)

• A szérum K+ lehet alacsony vagy magas, a hibától függően

• vizelet anionrés a vizeletben metabolikus acidózis pozitív (csökkent ammónium kiválasztás)

• válasz az alkáli terápiára: kisebb dózisú alkáli szükséges (1-2meq/kg/nap), mint a proximális (2.típus)

• kapcsolódó klinikai nyomokat: nephrocalcinosis, nephrolithiasis (különösen kalcium-foszfát kövek), hypercalcaemia, hypocitraturia.

Hypoaldosteronismus (4-es típusú RTA)

• szérum bikarbonát enyhén csökkent(>17meq/L)

• hyperkalaemia

• vizelet anion rés metabolikus acidózisban pozitív (károsodott ammóniagenezis)

• a vizelet pH-ja kevesebb, mint 5,5

• a kezelésre adott válasz: az etiológiától függ. Vonja vissza az okozati gyógyszereket. A fludrokortizon hatásos lehet hiporeninémiás hipoaldoszteronizmusban.

• kapcsolódó betegségek: primer vagy szerzett hypoaldosteronismus, krónikus intersticiális nephropathiák, K+ – megtakarító diuretikumok.

III. kezelés a diagnosztikai folyamat során

a legfontosabb elvek az acidózis alkáli terápiával történő kezelése és a kálium zavar kezelése:

proximális (2-es típusú) renális tubuláris acidózis

• az acidózis általában nem súlyos

• nátrium-hidrogén-karbonát nagyon nagy dózisokban

• káliumpótlásra van szükség

disztális (1-es típusú) renális tubuláris acidózis

• Alkáli csere (nátrium-hidrogén-karbonát + citrát)

• k+ kiegészítésre lehet szükség

4-es típusú vese tubuláris acidózis

• visszavonja az okozati vagy hozzájáruló gyógyszereket

• kezelje a hiperkalémiát, beleértve a kálium-megtakarító gyógyszerek leállítását

• fludrokortizon primer mellékvese elégtelenség és hyporeninémiás hypoaldosteronismus esetén (a térfogat túlterhelésének elkerülése érdekében egyidejű hurokdiuretikumra lehet szükség)

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai

• a proximális RTA kezelése súlyosbíthatja a hypokalaemiát

• a vizelet és a szérum vizsgálatok nyomon követése, lásd a legfontosabb pontokat

• A fludrokortizon térfogat-túlterhelést (ödéma, magas vérnyomás) és hypokalaemiát okozhat

• A kálium-citrát alkalmazható hipokalémiás formákban RTA, de nem alkalmazható 4-es típusú RTA-ban vagy hiperkalémiás disztális (1-es típusú) RTA-ban.

mi a bizonyíték?

Igarashi, T, Sekine, T, Watanabe, H. “a proximális vese tubuláris acidózis molekuláris alapja”. . vol. 15. pp. S135-141.

Laing, CM, Unwin, RJ. “Renális tubuláris acidózis”. . vol. 19. 2006. pp. S46-52.

Shayakul, C, Alper, SL. “Örökletes vese tubuláris acidózis”. . vol. 9. 2000. PP. 541-546.

Soriano, JF. “Renális tubuláris acidózis: a klinikai entitás”. . vol. 13. 2002. PP. 2160-2170.

Reddy, P. “a vese tubuláris acidózis klinikai megközelítése felnőtt betegeknél”. Int J Clin Pract. vol. 65. 2011 márc. PP. 350-360.