absztrakt
a sztatin-asszociált nekrotizáló autoimmun myositis (Nam) egy autoimmun állapot, amelyet súlyos akut kezdetű proximális izomgyengeség, nagyon magas kreatinin-kináz (CK) szint, kiemelkedő myofiber nekrózis és minimális limfocita infiltráció jellemez az izombiopszián. Az önkorlátozott sztatin myopathiával ellentétben ez az állapot általában agresszív immunmodulációs terápiát igényel a gyógyulás elősegítése és a jövőbeni fogyatékosság megelőzése érdekében. Ebben az esetjelentésben olyan beteget mutatunk be, akinek progresszív izomgyengesége alakult ki az atorvasztatin egy évig történő bevétele után. A kezdeti bemutatáskor a CK-szintje 28 000 e / l volt.sztatinnal társult NAM-ot diagnosztizáltak nála, és nagy dózisú intravénás szolumedrol, mikofenolát és intravénás immunglobulin (IVIG) terápiával kezdték. Ezt követően azonban akut bilaterális látásvesztés és jobb oldali hemineglect alakult ki nála; posterior reverzibilis encephalopathia szindrómát (Pres) diagnosztizáltak nála, amelyről úgy gondolták, hogy az IVIG lehetséges késleltetett mellékhatása. Az IVIG-kezelést abbahagyták, és a beteget szupportív terápiával kezelték. Hat hónapos követés után jelentősen javult az izomerő és a látás.
1. Bevezetés
a sztatinnal összefüggő myopathiáról történelmileg úgy gondolták, hogy a sztatin használatához kapcsolódó önkorlátozott entitás. Az elmúlt évtizedben azonban felismerték a sztatinnal összefüggő myopathia autoimmun változatát, amelynek jellemzői eltérnek az önkorlátozott betegségtől; ezt az immunmediált entitást eredetileg sztatin által indukált immunmediált nekrotizáló myopathiának (IMNM) nevezték, és ma általában statin-asszociált nekrotizáló autoimmun myositisnek (NAM) nevezik . Az ilyen típusú myopathia általában agresszív immunszuppressziót vagy kortikoszteroidokkal és/vagy intravénás immunglobulin (IVIG) terápiát igényel . Bár az IVIG általában jól tolerálható , és kimutatták, hogy hozzájárul a magas gyógyulási arányhoz, nem kockázatmentes . Ebben az esetjelentésben bemutatunk egy olyan beteget, akinek posterior reverzibilis encephalopathia szindróma (PRES) alakult ki, amelyről azt gondolják, hogy lehetséges késleltetett mellékhatás az IVIG fogadására a sztatinnal társult NAM kezelésére.
2. Eset bemutatása
egy 53 éves nő, akinek kórtörténetében 2 – es típusú diabetes mellitus, hiperlipidémia és depresszió szerepelt, 6 hónap alatt progresszív kétoldalú gyengeséggel mutatta be a sürgősségi osztálynak. Gyengeségről számolt be, amely az alsó végtagjaiban kezdődött, majd a felső végtagjáig haladt, elsősorban a proximális izomerejét érinti. Nem volt kapcsolódó zsibbadás vagy bizsergés, láz, hidegrázás, fejfájás, kiütések vagy bőrelváltozások, ízületi fájdalom vagy közelmúltbeli sérülés. Gyógyszerei közé tartozott a metformin, a gliburid, az aszpirin és a szertralin. Az elmúlt évben nagy intenzitású sztatint is kapott, a legutóbbi dózismódosítások nélkül.
a fizikális vizsgálat szignifikáns volt a nyak, a bilaterális deltoidák és a quadriceps izomerejének csökkenése szempontjából. Bizonytalannak tűnt a lábán, kissé kiszélesedett járással. A mély ínreflexek, az érzékelés és a koordináció sértetlenek voltak az összes végtagban. A kezdeti laborok szignifikánsak voltak a leukocytosis 12 500 K/cumm, aszpartát-aminotranszferáz (AST) 773 E/L, alanin-transzferáz (ALT) 763 E/L, eritrocita ülepedési sebesség (ESR) 35 mm / óra, C-reaktív fehérje 24 mg / L, és jelentősen emelkedett kreatinin-kináz (CK) 28 000 E / L. ANA volt 1 : 80 titer hep-2 indirekt immunfluoreszcenciával (IF) nukleoláris mintázattal, és az anti-dsDNS antitest negatív volt a Crithidia luciliae if teszt (CLIFT) által. A páciens medencéjének mágneses rezonancia képalkotása (MRI) kiterjedt ödémát tárt fel a proximális kismedencei izomzatban, szimmetrikus eloszlással összhangban myositis (1.ábra). Továbbá egy elektromiogram és idegvezetési vizsgálat diffúz és aktív irritábilis myopathiát mutatott ki, és a vastus lateralis izombiopsziája nekrotizáló myopathiát mutatott ki, minimális gyulladásos infiltrációval és MHC1 immunfestéssel, összhangban a NAM-mal (2.ábra).
(a) (a)
(b)
(a)
(b)
tekintettel a fent említett eredményekre, a beteget nagy dózisú intravénás szolumedrollal, mikofenolát-mofetillel és négy egymást követő napon IVIG-vel kezdték el nekrotizáló myositis (NM) kezelésére, ami a kreatinin-kináz 8000-re történő javulását eredményezte egy hét kezelés után. A kiterjesztett myositis panel és a 3-hidroxi-3-metilglutaril koenzim-a (más néven HMG-CoA reduktáz vagy HMGCR) antitest teszt később pozitív PM/Scl-100 antitestet eredményezett (kvalitatív immunoblot, ARUP laboratóriumok által) és szignifikánsan emelkedett HMGCR antitest szintet (>200 egység, félig kvantitatív enzimhez kapcsolt immunszorbens assay, ARUP laboratóriumok), összhangban sztatinnal társult Nam.
körülbelül egy héttel a beteg kezelési folyamata során a beteg akut kétoldalú látásvesztést és jobb oldali hemineglect-et fejlesztett ki. A fej mágneses rezonancia angiogramja (mra) kimutatta a diffúz artériás szűkület kialakulását és az agyi érgörcsnek megfelelő szabálytalanságot. Továbbá, a kétoldali frontális, parietális és occipitalis lebenyekben jel rendellenességei voltak diffúziós korlátozással. A neuroradiológiával folytatott konzultáció azt sugallta, hogy a beteg neurológiai eredményei összhangban vannak a PRES-szel (3.ábra), amely feltehetően az IVIG-terápia késleltetett reakciójával függ össze. Ezt követően a beteget nimodipinnel és magnéziummal kezelték. Az ezt követő Soros MRAs és neurológiai vizsgálatok radiológiai és klinikai javulást mutattak. Látása azonban abban az időben csak minimálisan javult. Napi mikofenoláttal engedték ki, és egy rehabilitációs intézetbe küldték, hogy folytassa az izomerősítést és az ambulációs járásképzést. A 6 hónapos követés után a fizikai erő jelentős javulásáról számolt be, látása jelentősen javult; CK-ja visszatért a normális szintre.
3. Vita
a beteg szerológiai, szövettani és klinikai eredményei alapján a sztatinnal összefüggő NAM-ot (anti-HMGCR-pozitív részhalmazt) diagnosztizálták. Bár a páciensnek pozitív PM / Scl-100 antitestje és nukleoláris mintázatú ANA volt, nem volt semmilyen extra-izom érintettsége, mint például intersticiális tüdőbetegség, gyulladásos ízületi betegség, szerelő keze, sclerodactyly vagy Raynaud-jelenség, amely általában átfedő myositisben (OM), például scleroderma esetén. Az azonban továbbra sem ismert, hogy idővel további tünetek jelentkeznek-e. Idiopátiás gyulladásos myopathiában (IIM) vagy autoimmun gyulladásos myositisben (aim) szenvedő betegek ma már rutinszerűbben osztályozhatók autoantitest-mintázatuk alapján, amelyek különböző betegségjellemzőkkel és kezelési válaszokkal társulnak ; azonban nem találtunk olyan sztatinnal összefüggő NAM-t olyan beteggel, akinek mind anti-HMGCR, mind anti-PM/Scl-100 antitestje van egyidejűleg a jelentés idején.
a sztatinnal társult NAM egy autoimmun izombetegség (és az IIM altípusa), amelyet kiemelkedő myofiber nekrózis és minimális limfocita infiltráció jellemez . Erősen összefügg a sztatin expozícióval és a HMG-CoA reduktáz antitest kialakulásával, bár előfordulhat olyan betegeknél is, akik soha nem szedtek sztatint . Az önkorlátozott sztatin myopathiához képest a sztatinnal összefüggő NAM gyakrabban társul klinikai proximális izomgyengeséggel, magasabb kreatinin-kináz értékekkel, HLA-DRB111:01 pozitivitással, ingerlékeny myopathiával az EMG-n, diffúz izomödéma látható az MRI-n, izom nekrózis minimális gyulladással az izombiopszián . Fontos megjegyezni, hogy a megjelenés ideje változó, és akár évekkel a sztatin expozíció után is előfordulhat . A statin kezelés abbahagyása NAM – ban gyakran nem megfelelő, mivel az izomkárosodás és a nekrózis gyakran a sztatin abbahagyása után is folytatódik . Így a legtöbb beteg agresszív immunszuppressziót vagy immunmodulációs terápiát igényel, az első vonalbeli terápiával, beleértve a nagy dózisú kortikoszteroidok és/vagy IVIG alkalmazását, valamint más immunterápiákat, például metotrexátot, azatioprint, mikofenolátot és/vagy rituximabot, az adott betegtől függően . Érdekes módon az életkor úgy tűnik, hogy szerepet játszik a terápiára adott válaszban, egy nemrégiben végzett kohorsz-tanulmány szerint a fiatalabb betegek súlyosabb betegségben szenvednek, és rosszabb prognózisúak az idősebb betegekhez képest . Ezenkívül úgy tűnik, hogy a korábbi és intenzívebb kezelés jobb eredményekkel jár . Ebben az esetben a beteget kortikoszteroidok, IVIG és mikofenolát kombinációjával kezelték fiatalabb kora és súlyos betegsége miatt. Egy nemrégiben készült tanulmány megállapította, hogy az emberi anti-HMGCR antitestek izomgyengeséget indukálhatnak egerekben, és úgy tűnik, hogy közvetlenül patogén az izom felé egy komplement által közvetített mechanizmus révén; így a jövőben a plazma cserék és a komplement-célzó terápiák is szerepet játszhatnak a NAM kezelésében .
bár nem végeztek randomizált klinikai vizsgálatokat a sztatinnal társult NAM terápiájának irányítására, az IVIG viszonylag biztonságos és hatékony terápiának bizonyult erre az autoimmun betegségre . A gyakori mellékhatások közé tartozik a rossz közérzet, a fejfájás és a hasi fájdalom, bár ezek a reakciók általában enyhék . Ugyanakkor az IVIG-ről is kimutatták, hogy számos súlyosabb mellékhatással jár, beleértve az anafilaxiát, a transzfúzióval összefüggő tüdőkárosodást és a tromboembóliás eseményeket ; az IVIG–t kapó betegeknél néhány esetben beszámoltak Pres–ről olyan neurológiai betegségek miatt , mint a Guillain-Barras és a Miller-Fisher-szindróma, beleértve a PRES enyhülését az IVIG korai plazmacsere/immunadszorpciós terápiával történő kezelését követően . A szakirodalom áttekintése alapján azonban nem jelentek meg Pres esetek egy IVIG-t kapó betegnél sztatinnal társult NAM miatt.
ebben az esetben a beteg kezdeti tünete a PRES volt kétoldalú látásvesztés. Bár a beteg kórtörténetében cukorbetegség volt, a tágult szemfenék-vizsgálat nem mutatott retinopátiát, retina ischaemiát vagy elülső látóideg érintettséget. Az intraokuláris nyomás a normál tartományon belül volt, és a kétoldali szaruhártya és lencse normálisnak tűnt. Továbbá a pályák MRI-je nem volt figyelemre méltó, normálisan megjelenő látóidegek és nem azonosítottak intrakonális tömeget. A beteg újonnan diagnosztizált gyulladásos myositisével kapcsolatos szisztémás vaszkulitist szintén figyelembe vették a beteg neuroradiográfiai megállapításainak differenciálműjében; azonban a betegnek a hiperintenzív elváltozások intervallum progressziója volt a javulás előtt (ami várhatóan nem látható kortikoszteroid terápia alatt). Így a normál orbitális és szemszerkezetek, valamint az abnormális intrakraniális képalkotó eredmények alapján a PRES diagnózisát végezték el. Ezenkívül a beteg klinikai lefolyása azt sugallja, hogy az IVIG összefüggésbe hozható a beteg Pres kialakulásával. A betegnél az IVIG-kezelés után a bilaterális occipitalis régiói hiperintenzív elváltozásai és a vertebrális erek szabálytalanságai alakultak ki, hasonlóan az IVIG-kezelés után korábban jelentett PRES-esetekhez (bár a szakirodalomban a tünetek megjelenésének ütemezése általában hamarabb jelentkezik, az IVIG-kezelés megkezdése után 24 órával és az IVIG-kezelés befejezése után 4-7 nappal) . Ezenkívül nem volt hipertóniás epizódja (vagy akut vérnyomás-ingadozása), vesebetegsége, fertőzés jelei vagy tünetei, vagy elektrolit rendellenességek, amelyek egyébként magyarázhatják a PRES kialakulását .
a PRES egy olyan szindróma, amelyet neurológiai tünetek (leggyakrabban fejfájás, hányás és látászavarok) és radiológiai rendellenességek (jellemzően hiperintenzív jelek a T2-súlyozott MR képalkotáson, különösen a kétoldali occipitalis régiókban, amelyek felelősek a látásvesztésért) határoznak meg . Bár keveset tudunk a patofiziológiáról a betegség mögött folyamat, feltételezték, hogy az IVIG infúzió által kiváltott plazma viszkozitás hirtelen változásai, vazogén ödéma, agyi érgörcs a PRES kialakulásához vezethet . A PRES kezelése magában foglalja a jogsértő szer abbahagyását (ebben az esetben az IVIG-kúra már több mint egy héttel a tünetek megjelenése előtt befejeződött), valamint magas vérnyomás esetén szigorú vérnyomás-szabályozást . A (PRES-ben szenvedő betegeknél gyakran alacsony) magnéziumot (profilaktikus) antikonvulzív és értágító hatása miatt újra kell adagolni . Ezenkívül néha kalcium antagonistákra van szükség az agyi érgörcs kialakulásában, mint a betegünk esetében . A neurológiai jelek és tünetek javulása változó, a képalkotás kezdeti súlyosságától és a szövődmények típusától függően (pl. a vazogén ödéma citotoxikus ödémává és ischaemiává történő progressziója) .
4. Következtetés
Ez a klinikai esettanulmány két feltételezett gyógyszer okozta mellékhatást (sztatinnal összefüggő NAM és IVIG által kiváltott PRES) ír le egyetlen betegben. Reméljük, hogy ez a jelentés fontos emlékeztetőként szolgál majd arra, hogy minden gyógyszernek potenciálisan káros hatásai lehetnek (gyakori, Nem gyakori és atipikus), hogy figyelembe kell venni az egyes gyógyszeres kezelések kockázatait és előnyeit, és hogy a kritikus terápiás gyógyszeres kezelések szokatlan/atipikus káros hatásait korán fel kell ismerni a betegellátás optimalizálása érdekében eredmények.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.
köszönetnyilvánítások
a szerzők szeretnék megköszönni Dr. William H. Yong, MD, a patológia és a laboratóriumi orvostudomány professzora, a David Geffen Orvostudományi Iskolában az UCLA-ban, hogy biztosítsa és értelmezze az eset kórszövettani képeit.