Tracheostomia 2: Az ideiglenes tracheostomia elválasztásának kezelése

Bevezetés

a tracheostomiák többsége ideiglenes légzéstámogató intézkedésként kerül beillesztésre. Sok betegnél eltávolítják a csövet, ezt a folyamatot dekannulációnak nevezik, a kritikus gondozási osztályon; az elválasztási programok azonban az egyházközség szintjén történhetnek. Létfontosságú, hogy a személyzet Kompetens legyen, és megértse az elválasztási folyamatot, a kockázatokat és az elválasztási kiegészítőket, például a beszédszelepeket és a dekannulációs kupakokat/bungokat.

a tracheostomia multidiszciplináris csapatok (MDT) kezelhetik az ideiglenes tracheostomiák elválasztási folyamatát, biztosítva, hogy a tervek biztonságosak és kezelhetők legyenek mind a beteg, mind az osztály személyzete számára.

javallatok

a rövid távú légzéstámogatáshoz átmeneti tracheostomia szükséges, amelyet műtéti úton vagy perkután lehet elhelyezni. Ahol lehetséges, a legjobb gyakorlat a beteg műtét előtti találkozása, hogy megvitassák a tracheostomia cső behelyezését, a tracheostomia csőellátási igényeit és az elválasztási/dekannulációs folyamatot. Az ideiglenes tracheostomiákat elektívan lehet végrehajtani egy tervezett eljárás részeként, például néhány maxillofacialis és fül -, orr-és torokeljárást követően. A légutak védelmére is használják azokat a betegeket, akik nem képesek lenyelni és megtisztítani saját váladékukat, és akik az aspiráció kockázatának vannak kitéve; például a stroke vagy agyi sérülés esetén a betegek különösen veszélyeztetettek.

fertőzés

a Tracheostómiában szenvedő betegek hajlamosabbak a légúti fertőzésekre az orron keresztül történő légszűrés elvesztése miatt-különösen akkor, ha In – situ bilincselt tracheostomiás csövük van -, és az ideiglenes csöveket rendszeresen felül kell vizsgálni és el kell távolítani, amint ez biztonságos.

az elválasztási folyamat

az elválasztási program célja a légáramlás fokozatos visszatérése a felső légutakba és a normál fiziológiai funkciók helyreállítása (National tracheostomia Safety Project, 2013). A betegeket el kell választani tracheostómiájuktól, de nehéz megítélni, hogy mikor kell elkezdeni ezt a folyamatot (NTSP, 2013). Az elválasztási folyamat egyedi, napokig, hetekig vagy esetenként hónapokig tarthat. Alapvető fontosságú, hogy az ellátók helyben megállapodjanak a tracheostomia elválasztásáról és dekannulációjáról szóló irányelvekről és diagramokról, valamint egy multidiszciplináris megközelítésről, amely folyamatos támogatást nyújt a beteg és a személyzet számára.

amikor az ideiglenes tracheostomiás cső indikációi megszűntek, a beteget az MDT értékeli, és ha megfelelő, elválasztási program kezdődik. Az értékelési kritériumokat az 1.Háttérmagyarázat tartalmazza. Minden műveletet és eltérést egyértelműen dokumentálni kell egy tracheostomia elválasztási diagramon, amely egyértelmű útmutatást nyújt az elválasztási programhoz. A tracheostomiás elválasztási program bármely aspektusának megkezdése előtt mindig be kell szerezni a tájékozott beleegyezést, ha lehetséges.

Ha a beteg légútjában ismert nehézségek vannak, például szűkület vagy hangzsinór bénulás, vagy a dekannulációval kapcsolatos korábbi problémák, tanácsos az elválasztási program megkezdése előtt endoszkóposan ellenőrizni a felső légutakat; a beteget a program megkezdése után szorosan ellenőrizni kell. Az elválasztás ellenjavallatait a 2.Háttérmagyarázat ismerteti.

elválasztási megfontolások

tracheostomia csőméret

a nagy csővel rendelkező betegeknek, például 9 mm-es OD (Külső átmérő) bilincselve, le kell lépniük a következő méretre (8,5/8 mm-es OD bilincselve, a gyártótól függően), majd szükség szerint meg kell ismételniük, amíg el nem érik a férfiak 7,5 mm-es OD-ját, a nők pedig 6,5 mm-es OD-ját. A csövek végének lezárására használt elválasztó segédeszközök csak ezekkel a kisebb méretekkel alkalmasak. A kis csövek teret hoznak létre a cső és a légcső között, lehetővé téve a levegő megkerülését és áthaladását a felső légutakon, amikor az elválasztó segédeszközök a helyükön vannak (NTSP, 2013).

mandzsetta defláció

miután megfelelő méretű tracheostomia cső van a helyén, megkezdődhetnek a mandzsetta deflációi. Fontos megjegyezni, hogy amikor egy mandzsettás tracheostomiás cső egy ideig in situ volt, a mandzsetta deflációja esetén a légáramlás újbóli bevezetése a felső légutakba irritációt, állandó köhögést és szorongást okozhat a betegnek (NTSP, 2013). A mandzsetta deflációjának kezdeti ideje a beteg válaszától függ.

szinkronizált mandzsetta-deflációs technikát kell alkalmazni minden alkalommal, amikor a mandzsettát leeresztik, és két hozzáértő gyakorlót igényel. Mivel a mandzsettát 10 ml-es fecskendővel leeresztik, a szívást a tracheostomia csövön keresztül adják, hogy eltávolítsák a mandzsetta felett a légcsőbe érkező váladékokat. Ha a betegnek tracheostomia csöve van szubglottikus porttal, akkor azt a mandzsetta deflációja előtt is szívni kell, hogy eltávolítsa a váladékot a mandzsetta felett. Normál mandzsettás cső használata esetén orális szívást kell végezni a mandzsetta deflációja előtt (a csövek típusával kapcsolatos további információkért lásd az 1.részt, Everitt, 2016). Az oxigéntelítettségi szint folyamatos monitorozása elengedhetetlen, mivel ezek az elválasztási folyamat során csökkenhetnek. Az OXIGÉNTELÍTETTSÉGI szintet az MDT által meghatározott célszinteken kell tartani. Szükség esetén oxigént kell beadni az előírt sebességgel.

tömítetlen cső használata

amikor a beteg 24 órán keresztül képes elviselni a mandzsetta leeresztését, a tracheostomia csövet ki lehet cserélni egy nem puffasztott tracheostomia csőre, hogy több levegő kerüljön a cső megkerülésére és a gégébe. Az elválasztási segédeszközök, például a dekannulációs sapkák/bungok (1.ábra, csatolva) ezután felhasználhatók a tracheostomiás cső végének teljes lezárására; ha a beteg megbirkózik a kupakkal/bungmal, akkor a tracheostomiás cső eltávolítható az MDT beleegyezésével.

ha úgy döntenek, hogy továbbra is mandzsettás csövet használnak, fontos ellenőrizni, hogy a mandzsetta teljesen leeresztett-e, mielőtt sapkát/bungot vagy más eszközt, például beszélő szelepet használna, különben a beteg nem lesz képes lélegezni, és ez halálhoz vezethet.

beszéd létrehozása

egy felfújt mandzsettás tracheostomia cső megakadályozza a levegő bejutását a gégébe és áthalad a hangszálakon; ennek eredményeként a betegek nem tudnak beszélni. A betegek ujjával elzárhatják tracheostomia csövüket, hogy lehetővé tegyék a beszédet a mandzsetta deflációjának időszakában; ez segíthet az MDT-nek abban is, hogy eldöntse, képes-e elválasztási programot indítani. Ha a beteg ujjelzáródással küzd, nem állnak készen a beszélő szelepek használatára, és a felső légutak ismételt felülvizsgálatára lehet szükség a mandzsetta leeresztése előtt.

az aids, például a beszélő szelepek használata segíthet a betegeknek a vokalizációban (2.ábra, csatolva). Ezek a szelepek “egyirányú”, és lehetővé teszik a levegő inspirálását a tracheostomia csövön keresztül; a külső lélegzeten a szelep bezáródik, és a levegő a felső légutakon keresztül lejár. A beszélő szelepek használata miatt a beteg könnyen elfáradhat, mivel a lejárt levegőt a légcsövön keresztül kell kényszeríteni. Ezt figyelembe kell venni az elválasztási Programban, és a beszélő szelepet használó időszakok fokozatosan növekedtek. A beszélő szelepeket el kell távolítani, ha oxigén deszaturáció, légzési nehézség, fáradtság van, és ha a beteg kéri a szelep eltávolítását (St George ‘ s Healthcare Trust, 2012). A beszélő szelepekkel kapcsolatos további információkért lásd a 3. részt.

sikertelen elválasztás

az elválasztási program sikertelen lehet A mandzsetta kezdeti deflációjával vagy dekannulációval. A betegek a mandzsetta deflációját követően folyamatosan köhöghetnek, oxigéntelítettségük csökken, és szorongássá válnak. Ebben az esetben az elválasztási programot azonnal le kell állítani, és újra kell értékelni az MDT-t. Ez magában foglalhatja a felső légutak ismételt endoszkópos értékelését és további légzésértékeléseket.

Dekannuláció

a Dekannulációt csak akkor szabad elvégezni, ha a beteg sikeresen befejezte az elválasztási programot, és az MDT megerősítette, hogy biztonságos a tracheostomiás cső eltávolítása. A dekannuláció főbb pontjait a 3.Háttérmagyarázat ismerteti.

dekannuláció utáni gondozás

miután a tracheostomia csövet eltávolították, a sztóma helyét 0,9% – os nátrium-kloriddal kell megtisztítani és megszárítani, és a helyi irányelveknek megfelelően okklúziós kötést kell alkalmazni. Ha varratokat használtak a cső in situ tartására, azokat el kell távolítani. A kötést naponta cserélni kell, de a kezdeti időszakban gyakori ismételt felhordást igényelhet, mivel a sztóma nyílásából a kötszerre kilélegzett Légnyomás meglazulhat. Figyelje meg a fertőzés jeleit a helyszínen.

a sztóma gyógyulása két-hat hétig tarthat, de esetenként néhány héttel később egy kis légcső-bőr fistula is jelen lehet, amelyet műtéti úton kell lezárni. Miután a helyszín teljesen meggyógyult, a betegnek egy kis heg marad.

a betegnek közvetlenül a sztóma fölé kell nyomnia a kötést, amikor beszél vagy köhög, hogy teljesen elzárja a sztómát, és csökkentse a sztómán áthaladó lejárt levegőt, lehetővé téve a beteg számára, hogy erősebb hangja és köhögése legyen, és segítse a sztóma gyógyulását.

pszichológiai ellátás

az elválasztás szakaszának elérése a helyreállítási folyamat egyik fő pontja, mivel sok beteg és rokon esetében a tracheostomiás cső korlátozása felülír minden más orvosi problémát vagy diagnózist. A sikeres elválasztási program azt jelenti, hogy a szociális és kommunikációs korlátozásokat feloldják mind a beteg, mind a hozzátartozóik számára. Griffiths et al (2005) megállapította, hogy a tracheostómiában szenvedő betegek jó kezelése mind a kórházban, mind a közösségben jelentős hatással van az életminőségre.

sok beteg, akinek tracheostomiás csöve van, tisztában van megváltozott testképével; ez a társadalmi elszigeteltség és a visszahúzódás érzését okozhatja. A tracheostomia cső eltávolítása visszaállítja a normalitás érzését, mind fiziológiailag, mind pszichológiailag. Az elválasztási program megkezdésekor azonban a betegek rendkívül szorongóvá válhatnak, és aggódhatnak, hogy a cső nélkül nem tudnak lélegezni. Ez különös kérdés azoknak a betegeknek, akiknek nem sikerült a dekannulációs kísérletük. Ezért fontos, hogy a szakemberek megvitassák az elválasztási program minden lépését a beteggel, valamint az esetleges félelmeiket vagy aggodalmaikat. Az MDT találkozók hasznosak a család és a beteg terveinek frissítéséhez, és lehetővé teszik számukra, hogy kérdéseket tegyenek fel vagy aggályokat vetjenek fel. Az MDT valamennyi tagjának közös felelőssége, hogy bizalmi kapcsolatot alakítson ki a betegekkel és hozzátartozóikkal/gondozóikkal.

Hashmi et al (2010) megállapította, hogy az elektív tracheostómián átesett betegek önképe javítható a műtét előtti pszichológiai értékelés. A mentális egészség műtét utáni csökkenését az önértékelés romlásának tulajdonították. A tanulmány azt is kiemelte, hogy a nem tervezett tracheostomia beillesztésen átesett betegek mind mentális, mind fizikai hanyatlást tapasztaltak műtét után.

következtetés

a tracheostomia elválasztásának multidiszciplináris megközelítése biztosítja a biztonságos és megfelelő programok elfogadását és gyakorlati megvalósítását. Az MDT a betegek előrehaladásának rutinszerű felülvizsgálatát is biztosítja, és szükség szerint módosítja a programokat. Az elválasztási és dekannulációs folyamatokban részt vevő ápolóknak megfelelő készségekkel kell rendelkezniük a tracheostomizált betegek gondozásához, és reagálniuk kell aggodalmaikra és klinikai állapotukban bekövetkező változásokra. A választható műtét előtti értékelésekben referenciaértékként pszichológiai értékeléseket kell használni.