Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez és Thomas B. Clark
tények
• javallatok: saphena véna Sztrippelés vagy betakarítás; kiegészítés mediális láb/boka műtéthez ülőideg blokkkal kombinálva, fájdalomcsillapítás térdműtéthez multimodális fájdalomcsillapítással kombinálva.
• jelátalakító pozíció: keresztirányban az anteromediális combon a comb középső és disztális harmada közötti csomópontnál vagy a térd alatt a tibialis tuberositás szintjén, a választott megközelítéstől függően (proximális vagy disztális) (1.ábra)
• cél: a helyi érzéstelenítő a femorális artéria oldalirányában terjed, mélyen a sartorius izomba, vagy távolabb, a térd alatt, a saphena véna mellett.
• helyi érzéstelenítő: 5-10 mL
Általános megfontolások
a saphena ideg a femorális ideg terminális szenzoros ága. Ez biztosítja beidegzés a mediális aspektusa a láb le a boka és a láb. Infrapatelláris ágakat is küld a térdízületbe. A saphena ideg blokk hasznos kiegészítéseként ülőideg blokk a láb és a boka eljárások, amelyek magukban foglalják a mediális aspektusa a malleolus és a láb. Az idegblokkot a multimodális fájdalomcsillapítás kiegészítéseként is jelentették protokollok térd artroplasztikában szenvedő betegeknél. Jellemzően egy proximális (combközépi) megközelítést és nagyobb mennyiségű helyi érzéstelenítőt alkalmaznak erre az “adduktor csatorna idegblokkra”. Számos megközelítést írtak le a saphena ideg blokkolására az inguinalis területről a mediális malleolusra vezető út mentén (2.ábra). Az ultrahang (US) útmutatás használata javította a saphena idegblokkok sikerességi arányát a térd alatti terepi idegblokkokhoz és a vak transz-sartoriális megközelítésekhez képest.
ultrahang anatómia
a sartorius izom oldalirányban a mediális irányba ereszkedik le a comb elülső részén, és “tetőt” képez az adduktor csatorna felett a comb alsó felében. Az izom trapéz alakként jelenik meg a zsírszövet szubkután rétege alatt.
a háromszög alakú csatorna oldalait a vastus medialis oldalirányban, az adductor longus vagy magnus mediálisan alkotja (attól függően, hogy a szkennelés milyen proximális vagy disztális). A saphena ideget általában ultrahanggal ábrázolják, mint egy kicsi, kerek, hiperechoikus szerkezet az artéria előtt. A femorális véna kíséri az artériát és a saphena ideget, amelyek mindegyike 2-3 cm mélységben azonosítható (3.ábra).
az amerikai képen a saphena ideg azonosításakor a következő anatómiai megfontolásokat kell szem előtt tartani:
- a térd felett: a saphena ideg átszúrja a fascia latát a sartorius és a gracilis izmok inak között, mielőtt szubkután ideggé válna.
- a saphena ideg a pályája mentén több hajó közvetlen közelében fekszik: a femorális artéria a térd felett, a leereszkedő genicularis artéria és annak saphena ága a térdnél, és a nagy saphena véna az alsó lábszárban és a bokában.
- a térd alatt a saphena ideg a láb tibialis oldalán halad át, a nagy saphena véna mellett szubkután (4. ábra).
- a bokánál a saphena ideg ágai mediálisan helyezkednek el, a szubkután elhelyezett saphena véna mellett.
az érzéstelenítés eloszlása
a saphena idegblokk a bőr érzéstelenítését eredményezi a mediális lábon és a lábon (5.ábra). A femorális és saphena idegeloszlások átfogóbb áttekintését lásd: funkcionális regionális érzéstelenítés anatómiája. Megjegyzendő, hogy bár a saphena idegblokk szenzoros idegblokk,nagy mennyiségű helyi érzéstelenítő injekciója a szubartoriális térbe a vastus medialis részleges motoros idegblokkját eredményezheti a femorális idegág idegblokkja miatt ehhez az izomhoz, gyakran a csatornában. Ezért óvatosan kell eljárni, amikor a betegeknek tanácsot adnak a nem támogatott ambuláció biztonságosságáról a proximális saphena idegblokk elvégzése után.
berendezés
- ultrahangos gép lineáris jelátalakítóval (8-14 MHz), steril hüvely és gél
- Standard idegblokk tálca
- egy 10 mL-es fecskendő, amely helyi érzéstelenítőt tartalmaz
- egy 80 mm-es 22-25-ös mérő tű
- perifériás idegstimulátor kiváltására paresthesia
- steril kesztyű
tereptárgyak és a beteg elhelyezése a proximális megközelítéshez
a beteget minden olyan helyzetbe helyezzük, amely lehetővé teszi az amerikai jelátalakító kényelmes elhelyezését és a tű előrehaladását. Ezt az idegblokkot általában a beteg fekvő helyzetben végzi, a combot Elrabolva és külsőleg elforgatva, hogy hozzáférést biztosítson a mediális combhoz (lásd az 1a.ábrát).
cél
A cél az, hogy a tű hegyét közvetlenül a femorális artéria elé helyezzük, mélyen a sartorius izomba, és 5-10 mL-t (vagy legfeljebb 20 mL-t az adduktor csatorna idegblokkjához) helyezzünk el helyi érzéstelenítő amíg az artéria körüli elterjedését az USA vizualizációja megerősíti. Az ideg Idegblokkja más, disztálisabbnál felületesebb helyeken a szövetek egyszerű szubkután infiltrációjából áll az ideg közvetlen közelében az Egyesült Államok irányítása alatt.
technika
a bőrt fertőtlenítik, és a jelátalakítót anteromediálisan helyezik el, körülbelül a comb középső és disztális harmada közötti csomópontban, vagy valamivel alacsonyabban. Ha az artéria nem azonnal nyilvánvaló, több manőver használható annak azonosítására, beleértve a színes Doppler-szkennelést is, hogy a combcsont artériáját caudálisan nyomon kövessék az inguinalis gyűrődéstől. Miután azonosították a femorális artériát, a szondát disztálisan mozgatják, hogy nyomon kövessék az artériát, amíg át nem halad az adduktor hiatuson, hogy poplitealis artériává váljon.
a saphena idegblokkot a legtávolabbi szinten kell elvégezni, ahol az artéria még mindig közvetlenül mélyen fekszik a sartorius izomhoz, ezáltal minimalizálva a vastus medialis motoros idegblokkjának mennyiségét; az adduktorcsatorna idegblokkját általában proximálisabban, a comb közepe körül hajtják végre szint. A tűt síkba kell helyezni, oldalirányban-mediális irányban, és a femorális artéria felé kell haladni (1a.és 6. ábra). Ha idegstimulációt alkalmaznak (1 mA, 1 msec), a tű áthaladása a sartorius és/vagy adduktor izmokon keresztül az adduktor csatornába általában a saphena idegeloszlás paresztéziájával jár. Miután a tű hegyét az artéria előtt láthatóvá tették, gondos aspiráció után 1-2 mL helyi érzéstelenítőt injektálnak az injekció megfelelő helyének megerősítésére (6.ábra). Ha úgy tűnik, hogy a helyi érzéstelenítő injekciója nem eredményezi annak terjedését a femorális artéria körül, további tű-áthelyezésekre és injekciókra lehet szükség.
színes Doppler használható a csökkenő geniculate artéria peri-saphena ágának megkeresésére annak elkerülése érdekében, hogy átszúrja. Mivel a saphena ideg tisztán szenzoros ideg, a helyi érzéstelenítő magas koncentrációja nem szükséges, és valójában késleltetheti a beteg ambulációját, ha a helyi érzéstelenítő átterjed a combcsont egyik motoros ágára, amely beidegzi a quadriceps izom.
tippek
- a sartorius izom hasán keresztül síkon kívüli technika is alkalmazható. Mivel a tű hegye nem látható az eljárás során, kis helyi érzéstelenítő bolusokat adnak be (0,5-1 mL), amikor a tű az adduktor csatorna felé halad, hogy megerősítse a tű hegyének helyét.
- az ideg vizualizálása nem szükséges ehhez az idegblokkhoz, mivel a saphena ideg nem mindig jól látható. 5-10 mL helyi érzéstelenítő beadása az artéria mellett a sartorius és a vastus medialis izmok közötti síkban elegendő az ideghelyzet megerősítése nélkül.
- a gyakorlóknak tisztában kell lenniük a részleges quadriceps gyengeség lehetőségével, ha a szubartoriális tér mentén proximálisabb megközelítést alkalmaznak és/vagy nagy mennyiségű (20-30 mL) helyi érzéstelenítőt injektálnak. Ösztönözni kell a betegek oktatását és az ambulációval kapcsolatos segítséget. Ezért ajánlott ezt az idegblokkot a gyakorlatilag lehetséges disztálisan végrehajtani.
további olvasás ultrahang-vezérelt femorális idegblokk.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: az ultrahang-vezérelt saphena idegblokk eltérő megközelítése. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55: 1030-1031.
- Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, B. a saphena ideg alapvető topográfiája a femorális háromszögben és az Adduktorcsatornában. Reg Anesth Fájdalom Med. 2015;40(4):391–2.
- Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: Adductor csatorna idegblokk: több, mint a saphena ideg? Reg Anesth Fájdalom Med 2009; 34: 618-619.
- Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier PE et al. Az Injektátum interfasciális terjedése Adduktorcsatorna injekció után friss emberi Holttestekben. Anesth Analg. 2016 augusztus;123(2): 501-3.
- szürke AT, Collins AB: ultrahang-vezérelt saphena idegblokk. Reg Anesth Fájdalom Med 2003;28: 148.
- Head SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK: ultrahang-vezérelt saphena idegblokk–az adduktor csatornától disztálissal szemben: elvi bizonyíték randomizált vizsgálat. Lehet J Anaesth 2015;62: 37-44.
- Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: anatómiai alapja a saphena idegblokád ultrahang-vezérelt megközelítésének. Reg Anesth Fájdalom Med 2009; 34: 486-489.
- Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: A saphena ideg és annak kapcsolata az ideggel a vastus medialis-hoz az adduktorcsatornában és annak környékén: anatómiai vizsgálat. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56: 365-367.
- Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG: előzetes tapasztalat az ultrahang által irányított saphena idegblokk végrehajtásának új megközelítésével a középső-proximális combcsontig. Reg Anesth Fájdalom Med 2010; 35: 222-223.
- Krombach J, Gray AT: Szonográfia a saphena idegblokkhoz az adduktor csatorna közelében. Reg Anesth Fájdalom Med 2007; 32: 369-370.lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Ultrahang-vezérelt infrapatelláris idegblokk emberi önkéntesekben: egy új technika leírása. Br J Anaesth 2006; 97: 710-714.
- Manickam B, Perlas a, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R: a saphena ideg ultrahangvezérelt idegblokkjának megvalósíthatósága és hatékonysága az adduktorcsatornában. Reg Anesth Fájdalom Med 2009; 34: 578-580.
- Marsland D, Dray a, Little NJ, Solan MC: a saphena ideg a láb-és boka műtétben: változó anatómiája és relevanciája. Láb Boka Surg 2013;19: 76-79.
- Miller BR: Ultrahang-vezérelt proximális tibialis paravénás saphena idegblokk gyermekgyógyászati betegeknél. Anaesth Gyermekgyógyász 2010;20: 1059-1060.
- Pannell WC, Wisco JJ: új saphena idegplexus fontos klinikai összefüggésekkel. Clin Anat 2011;24: 994-996.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: az ultrahang-vezérelt saphena idegblokk eltérő megközelítése. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55: 1030-1031.
- Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: az ultrahang-vezérelt szubartoriális saphena idegblokk anatómiai és klinikai következményei. Reg Anesth Fájdalom Med 2011; 36:399–402.
- Tsai PB, Karnwal a, Kakazu C, Tokhner V, Julka IS: a saphena idegblokk ultrahangvezérelt szubartoriális megközelítésének hatékonysága: esetsorozat. Lehet J Anaesth 2010;57: 683-688.
- Tsui BC, Ozelsel T: ultrahang-vezérelt transzszartoriális perifemorális artéria megközelítés saphena idegblokkhoz. Reg Anesth Fájdalom Med 2009; 34: 177-178.