2.0 háttérinformációk és indoklás
A Kardiotoracic sebészek Európai Szövetsége szakértői konszenzus nyilatkozat az Empyema kezelésére az empyema sebészeti kezelése három entitásra csoportosítja az Empyemát. Ezek Parapneumonikusak (I. stádium), Fibrinopurulensek (II.stádium) és krónikus szerveződések (III. stádium). Fibrinopurulens továbbá jellemzi bakteriális invázió a sérült tüdő hám pH<7,2, glükóz <2,2 mmol/L és LDH >1000iu/L. ezek a kritériumok mellett a pozitív kultúra, gram folt vagy megfigyelt genny, úgy definiáljuk, mint egy empyema.
az empyemák magas előfordulása ellenére továbbra is vita folyik az első vonal kezelésével kapcsolatban. A hagyományos thoracostomia úgy alakult ki, hogy magában foglalja az intrapleurális fibrinolitikumok hozzáadását a fibrinopurulens fázisban lévők számára. A fibrinolitikumok számos különböző ágensét és kombinációját írták le az irodalomban, valamint a mellkascső behelyezésének optimális technikáit. A fibrinolitikumok tekintetében a legutóbbi MIST 2 randomizált kontroll vizsgálat (RCT) négy különálló kezelési Kart vizsgált; kettős placebo, placebo kombinálva intrapleuralis Dnázzal (5 mg), intrapleuralis t-PA (10 mg) placebóval és intrapleuralis t-PA (10 mg) kombinálva Dnázzal (5 mg) három nap alatt hat adagban. Ez a vizsgálat statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott a pleurális empyema csökkenésében a t-PA és a DNase kombinált karban (P=0,005), összehasonlítva az összes többi karral. Ez az RCT intrapleurális fibrinolitikus terápiát hozott létre arany standard kezelésként az empyemában szenvedők számára. A thoracostomia mérlegelésekor az irodalom túlnyomórészt azt sugallja, hogy a képvezérelt thoracostomia csökkenti a szövődmények (pneumothorax, fertőzés, eljárás kudarca, interkostális vérzés), összehasonlítva a vak mellkasi cső behelyezésével.
az empyema kezelési módszereit vizsgáló nyolc vizsgálat (6 gyermek és 2 felnőtt) Cochrane-féle szisztematikus áttekintése mérsékelt minőségi bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy hasonló szövődmények voltak a kádak dekortikációja és a mellkascső elvezetése között. A felülvizsgálat azt is kimutatta, hogy a VATS dekortikációja potenciálisan csökkenti a kórházi tartózkodás hosszát. Egy nemrégiben készült tanulmány 4095 beteget vizsgált meg a New York-i állami adatbázis segítségével az empyema kezelésében részesülő betegek kivizsgálására mellkasi cső behelyezésével, VATS dekortikációval vagy nyitott torakotómiával. A betegek mortalitása magasabb volt a kezdeti kórházi tartózkodásuk során, amikor mellkasi csövet kaptak, összehasonlítva azokkal, akik műtéti megközelítésen estek át (mellkasi cső:15,4%, VATS:4,7%, nyitott: 6,0%, p<0,001. Ezenkívül a betegek harminc napon belüli visszafogadási aránya szignifikánsan magasabb volt a mellkascsöves csoportban (6,1%), mint a műtéti csoportban (VATS 1,9% és nyitott: 2,1%, p<0,001), amely támogatást nyújt ahhoz, hogy az empyema kezdeti műtéti megközelítése indokolt lehet.
két különálló felnőtt RCT megkísérelte összehasonlítani a VATS dekortikációját a thoracostomiával fibrinolitikumokkal. Várj et al. 1997-ben egy kis, húsz betegből álló vizsgálati populációt alkalmaztak mindkét karon, randomizálva a résztvevőket az ágy melletti torakostómiára sztreptokinázzal vagy VATS dekortikációval. Ez a vizsgálat kimutatta, hogy fibrinopurulens folyadékgyülemben szenvedő felnőtteknél a VATS dekortikációja az empyema felbontásának fokozott arányával és a tartózkodás rövidebb időtartamával jár. A Chambers et al által közzétett áttekintő cikk huszonnyolc tanulmányt vizsgált meg, összehasonlítva a torakotómián keresztüli dekortikációt az empyema VATS dekortikációjával. A vizsgálatok többsége kimutatta, hogy a VATS-nak csökkent a kórházi tartózkodás időtartama, csökkent a posztoperatív morbiditás és csökkent a műtét utáni fájdalom. Ezenkívül nagyobb volt az empyema felbontása a fibrinopurulens fázisban. Annak ellenére, hogy ez a két tanulmány kiváló eredményeket mutat a VATs dekortikációjával, még mindig nem hasonlítják össze az empyema kezelésének mai normáit.
amint azt a fenti irodalom sugallja, az empyema első vonalbeli kezelésére több javasolt módszer is létezik. Azonban nem volt olyan tanulmány, amely összehasonlítaná a modern gyakorlati normákat. Kimutatták, hogy a képvezérelt mellkascső behelyezése jobb, mint az ágy melletti mellkascső behelyezése. A mist2 protokoll szerint beadott fibrinolitikumok számos intézmény gyakorlatává váltak. Ezenkívül a VATS dekortikációja ígéretes eredményeket mutatott első vonalbeli kezelésként, és csökkent morbiditással jár a nyitott thoracotomia megközelítéshez képest. Ezért azt javasolják, hogy hasonlítsák össze a képvezérelt mellkasi cső behelyezését a MIST 2 próba fibrinolitikumokkal (hat 5 mg DNáz és 10 mg t-PA kezelés három nap alatt) a VATS dekortikációjához az empyema-val rendelkező felnőttek elsődleges kezelésére a fibrinopurulens fázisban. A nyomozók meghatározzák az újbóli beavatkozás mértékét a kezelést követő harminc napon belül.
3.0 kutatási tanulmány tervezése / módszertana ez egy randomizált kontrollvizsgálat, amely a Kingston Health Sciences Centre (KHSC). Az Empyema olyan betegség, amelyet a mellkasi sebészekkel rendelkező intézmény szakértelmével lehet a legjobban kezelni. A szokásos gyakorlat az, hogy miután a diagnózist az LHIN másik kórházában elvégezték, ezeket a betegeket átszállítják a mellkasi sebészeti központunkba.
a betegek kiindulási CT mellkasot kapnak az empyema jelenlétének megerősítésére. A résztvevők diagnosztikai pleurális thoracentesist végeznek az alapellátási csoportjuk kezdetben annak meghatározására, hogy a pleurális folyadék egy váladék, amely empyemára utal fibrinopurulens fázisában (lásd felvételi kritériumok). Miután ezt elvégezték, és az empyema diagnosztizálása megtörtént, az LHIN-ben nem a KHSC-ben lévő betegeket a szokásos módon áthelyezik a khsc-be, hogy a mellkasi sebészeti csapat kezelje. A KHSC más szolgálatának gondozása alatt álló betegek számára átkerülnek a mellkasi sebészeti csapat gondozásába.
miután felvették a mellkasi sebészeti szolgálat alá, a vizsgálati csoportot értesítik, és tájékoztatást kapnak a betegek. A tájékozott beleegyezést ebben az időben a vizsgálati csoport egyik tagja szerzi meg. Online randomizációs eszköz segítségével a résztvevőket randomizálják a képvezérelt thoracostomia kombinálva MIST 2 próba fibrinolitikumok kar vagy a VATS dekortifikációs kar. Mindkét eljárást a résztvevő érkezésétől számított negyvennyolc órán belül hajtják végre. Mindkét kar egyidejűleg IV széles spektrumú antibiotikumokat is kap. A képvezérelt thoracostomia kar az intervenciós radiológiai csomagba kerül, ahol egy 12-24fr mellkasi csövet helyeznek be az intervenciós radiológus belátása szerint a specifikus klinikai kép alapján. Az adatokat a tartózkodásuk alatt gyűjtik. A vizsgálat elsődleges eredménye a szükséges újbóli beavatkozás mértékének meghatározása, beleértve a mellkascső további behelyezését vagy műtétét. A másodlagos eredmények magukban foglalják a mortalitást, a kórházi tartózkodás időtartamát és a nemkívánatos eseményeket. Az adatokat a kezdeti beavatkozásuk után 30 nappal gyűjtik össze annak megállapítására, hogy szükség volt-e újbóli beavatkozásra.
ismételje meg a CT mellkasát a mentesítés előtt, a mellkascső eltávolításának klinikai megfontolása, vagy ha nincs klinikai javulás.