figyelmeztetések
cardiovascularis hatások
cardiovascularis thromboticus események
Több, legfeljebb három évig tartó COX-2 szelektív és nem szelektív NSAID-val végzett klinikai vizsgálatok a súlyos cardiovascularis (CV) thromboticus események, myocardialis infarctus és stroke fokozott kockázatát mutatták, ami végzetes lehet. Minden NSAID, mind a COX-2 szelektív, mind a nem szelektív, hasonló kockázattal járhat. Az ismert cardiovascularis betegségben vagy a cardiovascularis betegség kockázati tényezőiben szenvedő betegek nagyobb kockázatnak lehetnek kitéve. A nemkívánatos cardiovascularis esemény lehetséges kockázatának minimalizálása érdekében NSAID-okkal kezelt betegeknél a lehető legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Az orvosoknak és a betegeknek ébernek kell maradniuk az ilyen események kialakulására, még akkor is, ha korábban nem jelentkeztek cardiovascularis tünetek. A betegeket tájékoztatni kell a súlyos cardiovascularis események jeleiről és/vagy tüneteiről, valamint az esetleges lépésekről.
nincs következetes bizonyíték arra, hogy az aszpirin egyidejű alkalmazása csökkenti az NSAID-ok alkalmazásával járó súlyos CV trombotikus események fokozott kockázatát. Az aszpirin és az NSAID egyidejű alkalmazása növeli a súlyos GI-események kockázatát (lásd figyelmeztetések, GI-hatások).
a CABG műtétet követő első 10-14 napban a fájdalom kezelésére szolgáló COX-2 szelektív NSAID-okkal végzett két nagy, kontrollos klinikai vizsgálat a myocardialis infarctus és a stroke incidenciájának növekedését mutatta (lásd ellenjavallatok).
hypertonia
Az NSAID-ok Új hypertonia kialakulásához vagy a már meglévő hypertonia súlyosbodásához vezethetnek, amelyek bármelyike hozzájárulhat a cardiovascularis események megnövekedett előfordulásához. A tiazidokat vagy hurokdiuretikumokat szedő betegeknél az NSAID-ok szedésekor csökkent lehet a terápiás válasz. A nem szteroid gyulladáscsökkentőket, beleértve a Voltaren Voltaren-xr (diclofenac sodium extended-release) tablettákat, az USP-t, óvatosan kell alkalmazni magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A vérnyomást (BP) szorosan monitorozni kell az NSAID-kezelés megkezdésekor és a kezelés teljes időtartama alatt.
pangásos szívelégtelenség és ödéma
folyadékretenciót és ödémát figyeltek meg néhány NSAID-ot szedő betegnél. A Voltaren-XR-t óvatosan kell alkalmazni folyadékretencióban vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
gastrointestinalis (GI) hatások: GI fekély, vérzés és perforáció kockázata
Az NSAID-ok, beleértve a Voltaren-XR-t is, súlyos gastrointestinalis (gi) mellékhatásokat okozhatnak, beleértve a gyulladást, vérzést, fekélyt és a gyomor, a vékonybél vagy a vastagbél perforációját, ami végzetes lehet. Ezek a súlyos nemkívánatos események bármikor előfordulhatnak, figyelmeztető tünetekkel vagy anélkül, NSAID-okkal kezelt betegeknél. Csak minden ötödik beteg, akiknél súlyos felső GI mellékhatás alakul ki az NSAID terápiában, tüneti. A nem szteroid gyulladáscsökkentők által okozott felső GI fekélyek, súlyos vérzés vagy perforáció a 3-6 hónapig kezelt betegek körülbelül 1% – ánál, az egy évig kezelt betegek körülbelül 2-4% – ánál fordul elő. Ezek a tendenciák a használat hosszabb időtartamával folytatódnak, növelve annak valószínűségét, hogy a terápia során valamikor súlyos GI-esemény alakul ki. Azonban még a rövid távú terápia sem kockázatmentes.
Az NSAID-okat fokozott óvatossággal kell felírni azoknál, akiknek a kórtörténetében fekélybetegség vagy gastrointestinalis vérzés szerepel. Azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében peptikus fekélybetegség és/vagy gastrointestinalis vérzés szerepel, akik nem szteroid gyulladásgátlót szednek, több mint 10-szer nagyobb a GI vérzés kialakulásának kockázata, mint azoknál a betegeknél, akiknél ezen kockázati tényezők egyike sem áll fenn. Egyéb tényezők, amelyek növelik a GI vérzés kockázatát NSAID-okkal kezelt betegeknél, az orális kortikoszteroidok vagy antikoagulánsok egyidejű alkalmazása, az NSAID-kezelés hosszabb időtartama, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az idősebb életkor és a rossz általános egészségi állapot. A halálos kimenetelű gastrointestinalis események legtöbb spontán bejelentése idős vagy legyengült betegeknél történt, ezért különös gonddal kell kezelni ezt a populációt.
a nem szteroid gyulladásgátlókkal kezelt betegeknél a GI nemkívánatos esemény lehetséges kockázatának minimalizálása érdekében a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. A betegeknek és az orvosoknak ébernek kell maradniuk a gastrointestinalis fekély és vérzés jeleire és tüneteire az NSAID-kezelés alatt, és haladéktalanul meg kell kezdeniük a kiegészítő értékelést és kezelést, ha súlyos gastrointestinalis mellékhatás gyanúja merül fel. Ennek magában kell foglalnia az NSAID-kezelés abbahagyását mindaddig, amíg a súlyos GI-nemkívánatos esemény kizárásra nem kerül. Magas kockázatú betegek esetében alternatív terápiákat kell fontolóra venni, amelyek nem tartalmaznak NSAID-okat.
renális hatások
óvatosan kell eljárni a Voltaren-XR-kezelés megkezdésekor olyan betegeknél, akiknél jelentős dehidráció áll fenn.
a nem szteroid gyulladáscsökkentők hosszú távú alkalmazása vese papilláris nekrózishoz és egyéb vesekárosodáshoz vezetett. Vesetoxicitást figyeltek meg olyan betegeknél is, akiknél a vese prosztaglandinoknak kompenzáló szerepük van a vese perfúziójának fenntartásában. Ezeknél a betegeknél egy nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer alkalmazása dózisfüggő prosztaglandin-képződést, másodsorban a vese véráramlását csökkentheti, ami a vese nyilvánvaló dekompenzációját idézheti elő. Ennek a reakciónak a legnagyobb kockázata a károsodott vesefunkciójú, szívelégtelenségben, májműködési zavarban szenvedő, diuretikumokat és ACE-gátlókat szedő betegek, valamint az idősek. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID) terápia abbahagyását általában a kezelés előtti állapot helyreállítása követi.
előrehaladott vesebetegség
kontrollos klinikai vizsgálatokból nem áll rendelkezésre információ a Voltaren-XR előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél történő alkalmazásáról. Ezért előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél a Voltaren-XR-kezelés nem javasolt. Ha a Voltaren-XR kezelést el kell kezdeni, tanácsos a beteg vesefunkciójának szoros ellenőrzése.
májműködési hatások
a Voltaren-XR-kezelés alatt egy vagy több májvizsgálat emelkedése fordulhat elő. Ezek a laboratóriumi eltérések előrehaladhatnak, változatlanok maradhatnak, vagy átmenetiek lehetnek a kezelés folytatása során. A diklofenakkal kezelt betegek kb. 15%-ánál a határérték emelkedése (azaz a normálérték felső határának kevesebb mint 3-szorosa ) vagy a transzaminázszint nagyobb emelkedése fordult elő. A májfunkció markerei közül az ALT (SGPT) ajánlott a májkárosodás monitorozására.
a klinikai vizsgálatok során az AST (got) szignifikáns emelkedése (azaz a normálérték felső határának több mint 3-szorosa) (az ALT-t nem minden vizsgálatban mérték) a diklofenak-kezelés ideje alatt valamikor körülbelül 2% – ánál, körülbelül 5700 betegnél fordult elő. Egy nagy, nyílt elrendezésű, kontrollos vizsgálatban, amelyben 3700 beteget kezeltek 2-6 hónapig, a betegeket először a 8. héten, majd 1200 beteget a 24.héten ismét megfigyeltek. Az ALT és/vagy AST jelentős emelkedése a betegek körülbelül 4% – ánál fordult elő, és jelentős emelkedéseket (azaz a normálérték felső határának több mint 8-szorosát) tartalmazott a 3700 beteg körülbelül 1% – ánál. Ebben a nyílt vizsgálatban a határvonal (a normálérték felső határának kevesebb mint 3-szorosa), mérsékelt (a normálérték felső határának 3-8-szorosa) és markáns ( > a normálérték felső határának 8-szorosa) ALT-vagy AST-emelkedés magasabb incidenciáját figyelték meg a diklofenakot kapó betegeknél, összehasonlítva más nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel. A transzaminázok emelkedését gyakrabban figyelték meg osteoarthritisben szenvedő betegeknél, mint a rheumatoid arthritisben szenvedőknél.
a transzaminázok szinte minden jelentős emelkedését észlelték, mielőtt a betegek tünetekké váltak. A diklofenak-kezelés első 2 hónapjában 42, az összes vizsgálatban részt vevő 51 beteg közül, akiknél jelentős transzaminázszint-emelkedés alakult ki, abnormális vizsgálatok fordultak elő.
a forgalomba hozatalt követő jelentésekben gyógyszer okozta hepatotoxicitásról számoltak be a kezelés első hónapjában, és néhány esetben az első 2 hónapban, de a diklofenak-kezelés során bármikor előfordulhatnak. A forgalomba hozatalt követően súlyos májreakciókról számoltak be, beleértve a májnekrózist, sárgaságot, sárgasággal vagy anélkül jelentkező fulmináns hepatitist, valamint májelégtelenséget. A jelentett esetek némelyike halálos kimenetelű vagy májtranszplantációhoz vezetett.
az orvosoknak rendszeresen mérniük kell a transzaminázokat a diklofenak hosszú távú terápiájában részesülő betegeknél, mivel súlyos hepatotoxicitás alakulhat ki a megkülönböztető tünetek prodroma nélkül. Az első és az azt követő transzamináz mérések elvégzésének optimális ideje nem ismert. A klinikai vizsgálati adatok és a forgalomba hozatalt követő tapasztalatok alapján a transzaminázokat a diklofenak-kezelés megkezdése után 4-8 héten belül ellenőrizni kell. A diklofenak-kezelés során azonban bármikor súlyos májreakciók léphetnek fel.
Ha a kóros májtesztek továbbra is fennállnak vagy rosszabbodnak, ha májbetegségre utaló klinikai tünetek és/vagy tünetek alakulnak ki, vagy ha szisztémás tünetek jelentkeznek (pl. eosinophilia, kiütés, hasi fájdalom, hasmenés, sötét vizelet stb.), A Voltaren-XR-t azonnal fel kell függeszteni.
annak a lehetőségnek a minimalizálása érdekében, hogy a májkárosodás a transzamináz-mérések között súlyossá váljon, az orvosnak tájékoztatnia kell a betegeket a hepatotoxicitás figyelmeztető jeleiről és tüneteiről (pl., hányinger, fáradtság, levertség, hasmenés, pruritus, sárgaság, jobb bordaív érzékenység és “influenzaszerű” tünetek), és a megfelelő intézkedéseket a betegeknek meg kell tenniük, ha ezek a jelek és tünetek megjelennek.
a Voltaren-XR-rel kezelt betegeknél a májjal összefüggő nemkívánatos események lehetséges kockázatának minimalizálása érdekében a lehető legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Óvatosan kell eljárni, ha a Voltaren-XR-t egyidejűleg olyan gyógyszerekkel írják fel, amelyekről ismert, hogy potenciálisan hepatotoxikusak (pl. antibiotikumok, antiepileptikumok).
anafilaxiás reakciók
mint más nem szteroid gyulladáscsökkentők esetében, anafilaxiás reakciók is előfordulhatnak mind az aszpirin-triádban szenvedő betegeknél, mind azoknál a betegeknél, akiknél nem ismert a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel szembeni érzékenység vagy a Voltaren-XR ismert korábbi expozíciója. A Voltaren-XR nem adható az aszpirin triádban szenvedő betegeknek. Ez a tünetkomplex általában olyan asztmás betegeknél fordul elő, akiknél orrpolipokkal vagy anélkül rhinitis jelentkezik, vagy akik súlyos, potenciálisan halálos bronchospasmust mutatnak aszpirin vagy más NSAID-ok bevétele után. (Lásd ellenjavallatok és óvintézkedések, már létező asztma.) Anafilaxia típusú reakciókat jelentettek NSAID készítményekkel, beleértve a diklofenak termékeket, például a Voltaren-XR-t. Sürgősségi segítséget kell kérni olyan esetekben, amikor anafilaxiás reakció lép fel.
bőrreakciók
Az NSAID-ok, beleértve a Voltaren-XR-t is, súlyos nemkívánatos eseményeket okozhatnak a bőrön, mint például exfoliatív dermatitis, Stevens-Johnson szindróma (SJS) és toxikus epidermális nekrolízis (ten), ami végzetes lehet. Ezek a súlyos események figyelmeztetés nélkül fordulhatnak elő. A betegeket tájékoztatni kell a súlyos bőrkiütések jeleiről és tüneteiről, és a bőrkiütés első megjelenésekor vagy a túlérzékenység bármely más jelének megjelenésekor fel kell függeszteni a gyógyszer alkalmazását.
terhesség
a terhesség késői szakaszában, mint más NSAID-ok esetében, a Voltaren-XR-t kerülni kell, mert a ductus arteriosus idő előtti bezáródását okozhatja.