99233 codice CPT 7 alto rischio
UN 99233 codice CPT spiegazione, 99223 esempi, 99233 esempio nota, 99233 RVU quantità, 99233 wRVU / lavoro RVU quantità e un 99233 modello per EMR.
Il codice CPT 99233 è assegnato a una nota di assistenza successiva ospedaliera di livello 3 (follow-up). 99233 è il più alto livello di assistenza non critica nota progresso quotidiano. Quando si tratta di documentazione 99233 è fondamentale, tuttavia la comprensione della documentazione richiesta è ancora più critica. Il lavoro RVU (wRVU) per il codice cpt 99233 è ovviamente superiore a quello per 99232.
Quanti RVU di lavoro (wRVU) sono dati per un 99233?
Un codice CPT 99233 è associato al lavoro 2.0 RVU noto anche come wRVU.
A 99223 = 2 wRVU
In generale quando è appropriato un codice 99223?
Quando si tratta di codifica, la documentazione è fondamentale e saresti sorpreso di vedere quanto sia necessaria poca scrittura per garantire tutti i criteri chiave. La mia regola personale tuttavia è che il buon senso dovrebbe prevalere invece di provare a giocare un sistema con la documentazione.
Se un paziente sta migliorando o rimane stabile il codice CPT 99233 probabilmente non è appropriato. Molte volte, giri sono fatti su pazienti in cui è essenzialmente un continuare meds, continuare il monitoraggio, migliorare base, essenzialmente una visita di cortesia. Questi non sono pensati per essere 99233.
Spesso, ad esempio il giorno dopo il ricovero di un paziente, molte decisioni di gestione continuano ad evolversi e vengono apportate modifiche al trattamento. Ad esempio, il controllo della pressione arteriosa o l’insufficienza cardiaca richiederebbero un aggiustamento del farmaco specifico e test che devono essere riesaminati. Sviluppo di insufficienza renale, ad esempio, che richiederebbe di tenere farmaci, ottenere test, seguirli e potenzialmente organizzare consultazioni e discutere con specialisti. Questa sarebbe una classica situazione del tipo di codice CPT 99233. In generale, come il paziente migliora ad uno stato in cui sono migliorati e in attesa di stabilizzazione finale per la dimissione, codice CPT 99232 piuttosto che 99233 sarebbe appropriato.
Esempio di giorni di degenza dove CPT codice 99233 può essere opportuno, purché la documentazione è corretta
– Ammissione di Pazienti con mancanza di respiro e dolore al petto, comorbidità presenti, con diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia e noto cardiomiopatia ischemica trattati con terapia medica, IV meds data la complessità è alta.
Codice CPT 99223
Giorno 2-Il paziente è migliorato, le medicine sono cambiate in PO, le medicine a casa sono state riavviate, nessun test invasivo pianificato, continuando a monitorare.
Codice CPT 99232
Giorno 3-La funzionalità renale peggiora, i farmaci vengono mantenuti e modificati in modo appropriato, la preoccupazione per la gittata cardiaca è bassa, la nefrologia consultata, la situazione è peggiorata dal giorno precedente.
Codice CPT 99233
Giorno 4-Echo recensito, funzione cardiaca peggiore del pensiero, pensando a cath cuore destro, dobutamina iniziato sul pavimento, IV diuresi in corso, discusso con i consulenti.
Codice CPT 99233
Giorno 4-La situazione migliora, la funzione renale si stabilizza con supporto inotropico e raccomandazioni renali, respirazione migliorata, regime meds stabile, labs e CXR stabile, paziente che rischia di essere dimesso nei prossimi giorni.
Codice CPT 99232
La documentazione è fondamentale quando si tratta di un 99233
Poiché 99233 è un livello di fatturazione più elevato quando si tratta di follow-up ospedaliero, è probabile che venga sottoposto a un maggiore esame e quindi la documentazione e la comprensione dei requisiti sono fondamentali. In generale, molti pazienti ricoverati sono veramente malati e se c’è una complessità veramente elevata in termini di paziente e situazione, la documentazione si prenderà cura di essa da sola. Quando facciamo un tuffo più profondo nelle linee guida per la documentazione, diventa ridicolmente contorto e richiede un investimento di tempo per sviluppare veramente una comprensione di dove può essere applicato. Una volta che la comprensione è sviluppata il tutto diventa molto più facile. Sfortunatamente una nota diventa come un sistema di punti in cui è richiesto un certo numero di punti per un certo numero di categorie. Ciò può essere vantaggioso tuttavia quando si tratta di efficienza nella documentazione per coloro che capiscono come funziona.
I componenti chiave di un 99233
Per fatturare un 99233 sono necessari almeno 2 dei 3 componenti chiave.
Mappa intervallo di storia
un esame Dettagliato
Alta complessità decisionale
Vedi sotto per più informazioni dettagliate su queste categorie
in Genere, si deve anche:
il Coordinamento di cura con altri provider
il Counseling del paziente e della famiglia
in Alternativa, un 99233 può essere addebitato in base al tempo, come descritto di seguito.
Basato sul tempo 99233
I 99233 rappresentano quelli che in genere sarebbero 35 minuti di cura al capezzale del paziente o sul pavimento o sull’unità del paziente.
Se 35 minuti sono stati spesi con un paziente, se c’è documentazione specifica, si ritiene che il tempo da solo possa giustificare il 99233. Tale documentazione deve includere 1) Tempo totale trascorso (>35 minuti) 2) Descrizione del coordinamento di consulenza e assistenza 3) Stato che oltre la metà del tempo è stato speso per la consulenza e il coordinamento specifiche di cura.
Cronologia dettagliata dell’intervallo
4 elementi HPI (posizioni / gravità / durata / sintomi associati ecc.) o lo stato di 3 problemi cronici
99233 Esempi di storia dell’intervallo:
Dolore toracico (1) esacerbato la scorsa notte, torace sinistro (2), irradia al collo (3), acuto (4) e intermittente in natura (5), mancanza di respiro associata (6).
Mancanza di respiro (1) notata la scorsa notte, intermittente (2) e che si verifica a riposo, nessuna relazione con lo sforzo (3), nessun dolore toracico (4), nessuna nausea (5) o diaforesi (6).
Questi esempi contengono più dei 4 elementi necessari per l’elemento HPI del 99233. Se un paziente ha un peggioramento di una condizione ed è descritto in modo appropriato, questo dovrebbe essere facilmente soddisfatto.
Si noti che se non esiste un intervallo HPI a 4 punti, la documentazione dello stato di 3 condizioni mediche croniche e 2 revisioni dei sistemi sono surrogati accettabili per questo in un 99233.
un esame Dettagliato
12 punti da qualsiasi organo di sistema
Anche descritto come 6 zone con 2 proiettili ciascuno, o 2+ aree con un totale di 12 proiettili
1 punto include 3 segni vitali recensione
1 punto per aspetto generale
1 punto ciascuno per il Collo / polmone / cuore / carotidi / addome / fegato / edema / cifre / pelle / stato mentale / neuro etc.
In generale direi includere 6 sistemi di organi indipendentemente.
99233 esempi di esame dettagliato:
In questo esame cardiaco forte abbiamo 9 diversi ‘sistemi’ che soddisfa il 6 suggerito, abbiamo 15 proiettili, questo supera il richiesto 12.
1 punto per questi 3 segni vitali
BP 127/84, HR 75, 02sat 96% in aria (1 punto per il 3 parametri vitali)
1 punto per questo esame generale
la Posa a letto, lieve aumento del lavoro respiratorio
1 punto per questo stato mentale esame
Avviso e orientato, può seguire istruzioni
5 punti per questo cardiovascolari esame
ritmo Regolare, morbido soffio sistolico, senza aggiunta di suoni (auscultazione del cuore)
Forte apicale beat (palpazione del cuore)
Normale carotide pieni (palpazione della carotide)
2+ femorale e radiale impulsi (esame di periferica arterie)
1+ bilaterali pitting edema (esame di periferia cardiovascolare)
1 punto per questo muscolo-scheletrico esame
Non cianosi o in discoteca indicato in cifre
1 punto per questo esame del collo
JVP 10cm, elevata, letto a 45 gradi
2 punti per questo respiratorio esame
Polmoni chiaro per auscultazione bilateralmente
sforzo Respiratorio leggermente aumentata di
2 punti per questo addominale esame
Morbido e non di appalto, Nessun masse feltro
Auscultazione normali rumori intestinali
1 punto per pelle
Nessun nuovo eruzioni cutanee o ulcere notato
Alta la complessità decisionale – Per un 99233, la documentazione deve includere almeno 2 su 3 dei seguenti
Estese opzioni di gestione per la diagnosi / trattamento
numerosi dati per essere esaminato
Laboratori, Radiologia tests / PT/OT note / Consulenti note / Test per essere ordinato documentato
ad Alto rischio di complicazioni o comorbidità
Comorbidità documentazione che riguarda la presentazione di questioni
I rischi associati con il test ordinati o eseguita
i Rischi associati con problemi di gestione
Per un 99233 in genere una combinazione (2 di 3 necessario) di 4 punti problematici, 4 punti dati e documentazione ad alto rischio.
99233 alta complessità decisionale – 4 punti di problema
problema Minore punti (massimo 2) = 1 punto
Fondata problema che è stabile o dimostra di miglioramento =1 punto
Fondata problema che peggiora = 2 punti
Nuovo problema con nessun ulteriore lavoro fino previste (max 1) = 3 punti
Nuovo problema, con un altro lavoro necessario =4 punti
99233 alta complessità decisionale – 4 Punti di Dati
Rivedere o ordine labs =1 punto
Rivedere o ordine di imaging =1 punto
Discutere di prova con l’esecuzione di medico =1 punto
Indipendentemente recensione image / analisi / campione =2 punti
Decidere di ottenere vecchio record =1 punto
Rivedere e riassumere i vecchi record =2 punti
99233 alta complessità decisionale -la Dimostrazione di Alto Rischio
Deve uno dei seguenti 3 elementi
Presentare problemi
procedure Diagnostiche
le opzioni di Gestione
Presentare problemi
Uno o più cronica malattia con esacerbazione o progressione
Malattia acuta o cronica che rappresenta una minaccia per la vita o il sistema di organi (resp distress / embolia polmonare / infarto miocardico / danno renale acuto ecc..)
procedure Diagnostiche
in Contrasto cardiaco studi
Endoscopia
studi del PE
opzioni di Gestione
Elettivo o di emergenza interventi di chirurgia maggiore
IV controllata terapia
la terapia farmacologica che richiedono il monitoraggio della tossicità
il DNR o struttura di supporto, e la cura che solo
Completa di modelli per 99233
Ecco un completo modello per un 99233. Sono sicuro che la gente sosterrà che è eccessivo e richiede molto tempo, tuttavia non sono d’accordo. Se questi elementi vengono esaminati migliora chiaramente la cura del paziente come più elementi pertinenti e spesso ignorati saranno rivisti e presi in considerazione e possono influenzare il processo decisionale. La documentazione è completa e in realtà non richiede troppo tempo nell’era dell’EMR, in particolare se si utilizza l’auto-popolazione e si ha familiarità con il paziente. Se viene seguita una parte significativa di questi elementi, sarà molto più che soddisfare i criteri di documentazione per un 99233. Per coloro che imparano le specifiche della documentazione, suggerirei di iniziare in modo completo in questo modo, quando ti senti a tuo agio, la nota può essere tagliata in modo significativo e adattata alle esigenze.
Intervallo HPI;
(Se è sorto un nuovo problema, indicare qui e, se possibile, descrivere con 4 punti e sintomi associati)
Revisione del laboratorio;
(Inserire i valori di laboratorio se lo si desidera)
(Commentare eventuali modifiche sulla revisione)
Revisione del test;
(Pull in radiology test) Nuovi test di radiologia includono
(CXR lettura e revisione) CXR è stato rivisto e dimostrato
(EKG 12 lead lettura e revisione) 12 lead EKG è stato rivisto e dimostrato
(Telemetria recensione e commento) Telemetria è stato rivisto e dimostrato
Meds;
(Pull in meds se necessario)
Esame fisico;
Tirare pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura, 02sat)
(la Posa a letto / seduto in poltrona / deambulazione)
(Comodo / scomodo / altri commenti)
(vigile e orientato, in grado di rispondere alle domande)
(JVP non è elevato, carotide l’esame normale)
(Regolare frequenza e del ritmo, non soffi notato, senza aggiunta di suoni di cuore, normale apicale pulsazione)
(2+ radiale impulsi bilaterali, 2+/femorale tibiale impulsi bilateralmente)
(no edema agli arti inferiori)
(non in discoteca o cianosi)
(Polmoni chiaro per auscultazione bilateralmente, sforzo respiratorio normale)
(Addome morbido e non tenera, normali rumori intestinali)
(Non nuove eruzioni cutanee o ulcere notato)
Problemi
(Problema del listino gestito attivamente)
(nuove e Significative problemi intervallo di lavoro ordinata, dell’inizio del trattamento)
(Problema 1 – stabile / trattamento, gestione)
(Problema 2 – stabile / trattamento, gestione)
(Problema 3 – stabile / trattamento, gestione)
(Problema 4 – stabile / trattamento, gestione)
Specifiche per il 99233
(la Discussione con gli altri consulenti)
(Discussione con il paziente e la sua famiglia)
(Revisione delle note altre)
Ottenere il vecchio record / riassumere vecchio record)
(Nuovi studi ordinato)
(Codice in stato di revisione)
(IV controllata terapia)
(Farmaci monitorati per tossicità)
Completa di cardiologia centrata esempio di modello per 99233 – vedi sotto per il dettaglio e la discussione
Intervallo di HPI;
la Mancanza di respiro è peggiorata durante la notte, ha causato di svegliarvi dal sonno, peggio, con lo sforzo e disteso, senza ulteriore dolore al petto, assenza di nausea e sudorazione profusa.
Lab review;
Labs reviewed
BNP è elevato
Cr aumentato da 1.1 a 1.6
Troponina tendenza 0.11 a 0,13
ABG ha mostrato alcuni ipossiemia
Prova di esame;
la radiografia del torace è stato rivisto e ha dimostrato risultati coerenti con il peggioramento di edema polmonare
12 derivazioni ECG è stato rivisto e ha dimostrato di ritmo sinusale a un tasso di 90
la Telemetria è stato rivisto e ha dimostrato di ritmo sinusale tasso di 80-110
Meds;
elenco dei Farmaci o può semplicemente dire che è stato rivisto
Esame Fisico;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat su 4 litri
Avviso e orientato e in grado di rispondere a domande
la Posa a letto
Leggermente aumentato lavoro respiratorio
JVP elevato a 10 cm 45degrees, carotide salita normale
esame Cardiaco, ritmo irregolare, non soffi notato, senza aggiunta di suoni di cuore, normale apicale pulsazione
2+ radiale impulsi bilaterali, 2+ femorali bilateralmente
1+ bilaterali pitting edema agli arti inferiori
No in discoteca o cianosi
Polmoni lieve creps in basi a livello bilaterale, sforzo respiratorio normale
Addome morbido e non di appalto, normali rumori intestinali
Nessun nuovo eruzioni cutanee o ulcere notato
Problemi
GGT, s/p PCI
la fibrillazione Atriale cronica
l’Ipertensione cronica, controllata
il Diabete Mellito, controllata
CHF, acuta su cronica sistolica
AKI sul probabile insufficienza renale cronica
Intervallo di nuovi problemi
CHF / AKI – Intervallo sviluppo di distress respiratorio e il danno renale acuto. Probabile insufficienza cardiaca congestizia esacerbazione, l’ordine ecocardiogramma per valutare la funzione di LV, somministrazione di Lasix somministrazione, terrà ACE inibitore l’impostazione di AKI, proseguire con gli altri farmaci, come detto, di monitorare la funzione renale strettamente
Questioni in Corso
GGT / CAD – s/p PCI per la RCA, 4 giorni fa continuare l’aspirina e Plavix, continuare BB, in possesso di ACE a causa di AKI, controllo ecocardiogramma per valutare la funzione di LV
Ipertensione – attualmente normotesi, holding ACE, continuare con altri medicinali elencati
la fibrillazione Atriale a tariffa controllata, continua beta-bloccante, continuare Coumadin per l’anticoagulazione, l’INR è 1.8 che mira a 2.0-2.5. Discuterà con la farmacia.
Specifiche per il 99233
Discusso con la medicina generale di squadra
Discusso con il paziente che capisce i problemi e figlia a letto
medicina Generale nota rivedendo
il Vecchio eco recensione, EF 55%, ripetere in sospeso
Nuovo ecocardiogramma ordinato
Resta Pieno di Codice
No IV controllata terapia avviato
Monitoraggio con Coumadin INR, co-gestione con una farmacia
Ripartizione Dettagliata dei 99233 nota di modello e di esempio.
L’esempio sopra è una documentazione relativamente ampia, ci vorrebbe molto tempo per farlo e altri potrebbero attraversarlo in tempi relativamente brevi. A mio parere, se c’è davvero un livello più alto di assistenza come un 99233, il tempo e la documentazione dovrebbero rifletterlo. Può, se metodicamente fatto, essere in modo efficiente.
In nessun modo è necessaria tutta la documentazione di cui sopra. La nota fondamentalmente punteggi migliori punti in ogni esigenza, e ricordare solo 2 dei 3 sono necessari.
Intervallo HPI
La mancanza di respiro è peggiorata durante la notte, ha causato il risveglio dal sonno, peggio con lo sforzo e disteso, nessun ulteriore dolore toracico, nessuna nausea o diaforesi.
Questo ha già raggiunto i 4 punti richiesti. Teoricamente solo 1 delle altre 2 categorie (esame fisico e processo decisionale complesso) è ora necessario.
Si noti che se non esiste un intervallo HPI a 4 punti, la documentazione dello stato di 3 condizioni mediche croniche e 2 revisioni dei sistemi sono surrogati accettabili.
Revisione del laboratorio;
Laboratori recensiti
BNP è elevato
Cr aumentato da 1.1 a 1.6
Troponina tendenza 0.11 a 0.13
ABG ha mostrato alcuni ipossiemia
La revisione dei laboratori contribuiscono un punto alla sezione data point della sezione decisionale medica. Ricorda, sono necessari 4 punti dati. Anche l’aumento della creatinina supporta l’AKI come nuova diagnosi critica, il BNP supporta l’esacerbazione acuta di CHF e l’ipossiemia supporta il disagio respiratorio. Ricorda, un nuovo problema significativo con ulteriori lavori pianificati soddisfa 4 punti e si qualifica già per alto rischio.
Revisione del test;
CXR è stato esaminato e ha dimostrato risultati coerenti con il peggioramento dell’edema polmonare
12 lead EKG è stato rivisto e ha dimostrato il ritmo sinusale ad una velocità di 90
La telemetria è stata rivista e ha dimostrato il tasso di ritmo sinusale 80-110
Revisione indipendente del ECG è di 2 punti (Se avessimo deciso di rivedere i vecchi record e riassunto che sarebbe stato 2 punti). Più tardi ordiniamo un’eco, questo è un altro punto. Avevamo già esaminato il laboratorio sopra, questo è un ulteriore punto. In totale qui abbiamo 6 punti dati che superano i 4 punti dati richiesti per il 99233. Questo è già uno dei 2 requisiti del complesso decisione medica rendendo la strada. Ricorda che deve essere 2 su 3 di 4 punti problematici, 4 punti dati e ad alto rischio. Abbiamo già prove per il nuovo punto di diagnosi / problema significativo sopra, quindi in teoria questa nota si qualifica già per un 99233.
Esame fisico;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat su 4 litri (1 punto)
Avviso e orientato e in grado di rispondere alle domande (1 punto)
la Posa a letto (1 punto)
Leggermente aumentato lavoro respiratorio in generale (1 punto)
JVP elevato a 10 cm 45degrees, carotide salita normale (1 punto)
esame Cardiaco, ritmo irregolare, non soffi notato, senza aggiunta di suoni di cuore, normale apicale di pulsazione (2 punti)
2+ radiale impulsi bilaterali, 2+ femorali bilateralmente (1 punto)
1+ bilaterali pitting edema agli arti inferiori (1 punto)
No in discoteca o cianosi (1 punto)
Polmoni lieve creps alle basi bilateralmente, sforzo respiratorio normale (1 punto)
Addome morbido e non tenero, suoni intestinali normali (2 punti)
Nessuna nuova eruzione cutanea o ulcerazione nota (1 punto)
Ricorda che sono necessari un totale di 12 proiettili. Idealmente almeno 6 sistemi di organi. Può essere 12 proiettili da almeno 2 tecnicamente. 3 segni vitali sono 1 punto e l’aspetto generale è 1 punto. Nell’esame sopra abbiamo un totale di punti 14, abbiamo sistemi di organi 6, soddisfa facilmente i requisiti.
Problemi
GGT, s/p PCI (stabilito problema, stabile 1 punto)
la fibrillazione Atriale cronica (stabilito problema, stabile, 1 punto)
l’Ipertensione cronica, controllato (stabilito problema, stabile, 1 punto)
il Diabete Mellito, controllato (stabilito problema, stabile, 1 punto)
Questi 4 stabili punti sono ok, come sono questioni che hanno un impatto significativo trattamento.
CHF, acuta su sistolica cronica (problema accertato, peggioramento (2 punti) vs. nuovo problema significativamente minaccioso problema con ulteriore lavoro pianificato (4 punti)
AKI su probabile CKD (nuovo problema, problemi significativamente minacciosi, ulteriore lavoro pianificato (4 punti).
Ancora una volta, la nostra documentazione qui vale fondamentalmente 12 punti problematici, ricorda che ne abbiamo solo bisogno 4; il CHF acuto o l’AKI sarebbero stati sufficienti da soli.
Intervallo nuovi problemi
CHF / AKI – Intervallo sviluppo di distress respiratorio e danno renale acuto. Probabile insufficienza cardiaca congestizia esacerbazione, l’ordine ecocardiogramma per valutare la funzione di LV, somministrazione di Lasix somministrazione, terrà ACE inibitore l’impostazione di AKI, proseguire con gli altri farmaci, come detto, di monitorare la funzione renale strettamente
Questioni in Corso
GGT / CAD – s/p PCI per la RCA, 4 giorni fa continuare l’aspirina e Plavix, continuare BB, in possesso di ACE a causa di AKI, controllo ecocardiogramma per valutare la funzione di LV
Ipertensione – attualmente normotesi, holding ACE, continuare con altri medicinali elencati
la fibrillazione Atriale a tariffa controllata, continua beta-bloccante, continuare Coumadin per l’anticoagulazione, l’INR è 1.8 che mira a 2.0-2.5. Discuterà con la farmacia.
Nella sezione sopra abbiamo semplicemente rafforzato la nostra documentazione sopra. Abbiamo esposto i problemi che sono nuovi e significativamente minacciosi e dimostrato l’ulteriore lavoro previsto. Abbiamo segnalato la gestione dei problemi cronici. Abbiamo documentato i test pianificati e le discussioni avevano.
Specifiche per il 99233
Discusso con la medicina generale di squadra
Discusso con il paziente che capisce i problemi e figlia a letto
la medicina Generale e la PT nota rivedendo
il Vecchio eco recensione, EF 55%, ripetere in sospeso
Nuovo ecocardiogramma ordinato
Resta Pieno di Codice
No IV controllata terapia avviato
Monitoraggio con Coumadin INR, co-gestione con una farmacia
La discussione con gli altri medici coinvolti e anche la discussione con la famiglia è un fattore di sostegno per la complessità. La revisione delle note mediche e PT può fungere da punto nei dati. La vecchia revisione echo può agire come un punto nei dati.
L’ordine del nuovo echo funge anche da punto dati. Se questo fosse stato un angiogramma CT, cath, o altra scansione cardiaca contrastata, o endoscopia per esempio, avrebbe effettivamente soddisfatto l’intero criterio per alto rischio. Se ci fosse una terapia parenterale IV, cioè farmaci antidolorifici IV che sono controllati, allora anche questo avrebbe agito come ad alto rischio. Il monitoraggio INR per il Coumadin, dato il suo rischio significativamente elevato di tossicità e la necessità di monitoraggio può agire anche come una caratteristica ad alto rischio.
Breve esempio di nota che soddisfa i criteri per un 99233
Non sono un fan delle note minimaliste, penso che possa generare compiacenza e non aiuta con il processo di pensiero. Quanto segue mostra tuttavia che quando si attengono ai criteri per un 99233 possiamo ancora ottenere ciò di cui abbiamo bisogno con una nota minima.
Storia dell’intervallo
La mancanza di respiro è peggiorata durante la notte, PND, peggio con lo sforzo e disteso, nessun dolore toracico, nausea o diaforesi.
4 punti HPI interval soddisfatti con un peggioramento mostrato
Punti obiettivo
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat su 4 litri
Avviso e orientato, ansioso, lievemente aumentato LAVORO respiratorio, JVP 10cm, carotide normale, ritmo irregolare, non soffi cardiaci notato, normale apicale pulsazione, 2+ femorali bilateralmente, 1+ bilaterali pitting edema agli arti inferiori, Non in discoteca o cianosi, polmoni lieve creps in basi a livello bilaterale, sforzo respiratorio normale
Addome morbido e non di appalto, normali rumori intestinali Nessun nuovo eruzioni cutanee o ulcere notato
in Teoria ci si potrebbe fermare qui, ci sono 2 delle 3 sezioni principali con tutti i criteri soddisfatti, intervallo di HPI ha 4 punti e l’esame fisico ha 12 proiettili con 6 sistemi. Ciò evidenzia come la conoscenza di ciò che è richiesto possa consentire di concentrarsi sulle questioni principali se questo è l’obiettivo. In realtà la nota continuerà pensiero.
Assessement
Nuovo distress respiratorio, CHF esacerbazione acuta
Danno renale acuto
INR è 1.8, paziente su coumadin
Entrambi i precedenti sono 4 punti ciascuno, solo uno di loro sarebbe sufficiente per il processo decisionale medico requisito di alta complessità. L’INR e Coumadin e la necessità di monitoraggio dimostrano un rischio elevato. In teoria questo è tutto ciò che serve, si potrebbe anche prendere la sezione esame fisico e ancora hanno soddisfatto 2/3 requisiti, se necessario.
Piano
IV diuresi, ripetere l’ecocardiogramma, fermare ACE inibitore, monitorare la funzionalità renale
Questa nota è stata molto breve, ma ancora molto oltre il requisito in termini di punti necessari, essenzialmente il suo sistema di punti denso e soddisfa facilmente le esigenze di documentazione per un 99233.
Ancora più breve esempio di nota che soddisfa i criteri per un 99233
Intervallo storia
Mancanza di respiro peggiorata durante la notte, PND, peggio con lo sforzo e disteso, nessun dolore toracico, nausea o diaforesi.
4 punti HPI interval soddisfatti di un peggioramento mostrato
Punti oggettivi
Tecnicamente l’esame non è richiesto
4 punti dati possono essere; EKG rivisto nessuna significativa ST-T modifiche (2 punti). CXR discusso con radiologia preoccupazione per edema polmonare (1 punto). Creatinina elevata a 1,6 (1 punto). INR è 1.7 su Coumadin, discuterà con la farmacia per quanto riguarda la dose e il monitoraggio (questo è il monitoraggio di un farmaco ad alto rischio e soddisfa i criteri per l’alto rischio)
4 punti dati già e dimostrazione ad alto rischio, teoricamente la nota può fermarsi qui e i criteri 99233 sono stati soddisfatti, abbiamo 2 su 3 necessari, abbiamo saltato
Plan
IV diuresis, hold ACE, order echo, monitor renal function
Questa nota è stata molto molto breve, ma ha comunque soddisfatto il requisito in termini di punti necessari, essenzialmente il suo sistema altamente basato su punti e nonostante la brevità della nota soddisfa le esigenze di documentazione per un 99233.