by Augustine Hong, MD on October 12, 2020.
Acanthamoeba cheratite.
Malattia
La cheratite di Acanthamoeba, riconosciuta per la prima volta nel 1973, è un’infezione parassitaria rara, pericolosa per la vista, vista più spesso nei portatori di lenti a contatto. È spesso caratterizzato da dolore sproporzionato rispetto ai risultati e all’aspetto clinico tardivo di un infiltrato a forma di anello stromale. È sia difficile da diagnosticare che difficile da trattare.
Eziologia e incidenza
Due delle otto specie note di Acanthamoeba, A. castellanii e A polyphaga, sono responsabili della maggior parte delle infezioni. Acanthamoeba sono comunemente trovati, ameba free-living che sono stati situati in vari ambienti tra cui piscine, vasche idromassaggio, acqua di rubinetto, acqua della doccia, e soluzione di lenti a contatto. Nel maggio 2007, la FDA ha annunciato un focolaio di cheratite di Acanthamoeba che è stato associato con completa MoisturePlus soluzione multiuso prodotto da Advanced Medical Optics.
Fattori di rischio
I fattori di rischio includono l’usura delle lenti a contatto, l’esposizione all’organismo (spesso attraverso acqua contaminata) e il trauma corneale. Bassi livelli di IgA anti-Acanthamoeba in lacrime hanno anche dimostrato di essere un fattore di rischio. Si pensa che oltre l ‘ 80% della cheratite da Acanthamoeba appaia nei portatori di lenti a contatto. In uno studio, il 75% dei pazienti era portatore di lenti a contatto; il 40% indossava lenti morbide quotidiane, il 22% indossava lenti rigide permeabili al gas e il 38% indossava un’usura prolungata o altre lenti.
Patologia generale e Fisiopatologia
L’Acanthamoeba è onnipresente. Il trauma corneale, seguito dall’esposizione al parassita (spesso attraverso un rifornimento idrico o una soluzione di lenti a contatto) in un paziente con bassi livelli di lacrima di anti-Acanthamoeba IgA porta all’infezione. L’acanthamoeba esiste in due forme: trofozoiti e cisti. I trofozoiti sono mobili e consumano batteri (che consente la diagnosi su piastre di E. coli). I trofozoiti formano cisti a doppia parete che sono incredibilmente resistenti ai metodi di eradicazione (tra cui congelamento, riscaldamento e irradiazione).
L’Atlante della patologia dell’American Academy of Ophthalmology contiene un’immagine di microscopia virtuale della cheratite da Acanthamoeba.
Prevenzione primaria
Poiché il trattamento è tossico, lungo e non necessariamente efficace, la prevenzione è essenziale. Ai portatori di lenti a contatto dovrebbe essere insegnato come pulire correttamente le loro lenti a contatto. Dovrebbero essere istruiti a non usare mai acqua di rubinetto o anche soluzione salina per pulire le lenti. Dovrebbero anche essere istruiti a visitare un oftalmologo al primo segno di problemi.
Diagnosi
La diagnosi di cheratite da Acanthamoeba è difficile e spesso ritardata. Se esiste un sospetto clinico, l’area interessata della cornea può essere raschiata con uno strumento sterile (lama, spatola, ago, tampone di alginato di calcio o applicatore a punta di cotone) in anestesia topica presso la lampada a fessura. Il campione di coltura può quindi essere inoculato in un piatto di E. coli placcato su agar non nutritivo. I trofozoiti e le cisti di Acanthamoeba possono anche essere identificati con l’aiuto di Gram, Giemsa-Wright, ematossilina ed eosina, acido periodico-Schiff, bianco calcoflour o altre macchie. La microscopia confocale inoltre è stata usata per diagnosticare le cisti di Acanthamoeba con un certo successo.
Storia
I pazienti devono essere interrogati sull’usura e l’igiene delle lenti a contatto, sulle soluzioni delle lenti a contatto, sui traumi corneali recenti e sulla recente esposizione a fonti d’acqua.
Esame fisico
Un esame oculistico completo deve essere eseguito con attenzione ai segni e sintomi descritti di seguito.
Segni
I primi segni possono essere lievi e non specifici. I possibili risultati includono irregolarità epiteliali, infiltrati stromali epiteliali o anteriori e pseudodendriti. I segni successivi includono infiltrati stromali profondi (a forma di anello, disciforme o nummulare), perforazione corneale, lesioni satellitari, difetti epiteliali persistenti, cheratoneurite radiale, sclerite e uveite anteriore con ipopione, sinechie anteriori periferiche e atrofia dell’iride e glaucoma secondario. I segni avanzati includono assottigliamento stromale e perforazione corneale.
Sintomi
La cheratite da Acanthamoeba è caratterizzata da dolore sproporzionato rispetto ai risultati. In uno studio, il 95% dei pazienti ha lamentato dolore. I pazienti possono anche lamentare diminuzione della vista, arrossamento, sensazione di corpo estraneo, fotofobia, lacrimazione e scarico. I sintomi possono incerarsi e calare; a volte possono essere piuttosto gravi.
Procedure diagnostiche
Poiché i trattamenti attualmente disponibili per l’Acanthamoeba sono tossici e lunghi, è essenziale una diagnosi accurata. Le procedure diagnostiche di solito iniziano con la cultura. Poiché il quadro clinico è spesso non specifico, le colture dovrebbero essere prese per possibili infezioni batteriche, fungine e virali. Se disponibile, la microscopia confocale o la reazione a catena della polimerasi sono modalità di prova che possono essere eseguite. Se i risultati della coltura sono negativi o se la lesione è principalmente intrastromale ed epitelizzata , può essere presa in considerazione una piccola biopsia corneale.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale per l’Acanthamoeba nelle sue prime fasi cliniche comprende cheratite da herpes simplex, erosione corneale ricorrente, cheratite marginale stafilococcica e cheratite associata a lenti a contatto. La diagnosi differenziale delle fasi cliniche successive comprende cheratite virale, batterica, fungina e sterile (come da abuso anestetico topico). Può anche verificarsi un’infezione polimicrobica.
Terapia medica
Il trattamento medico per la cheratite da Acanthamoeba è ancora in evoluzione. Il successo è stato riportato con varie combinazioni di farmaci antibiotici, antivirali,antifungini e antiparassitari. Molti di questi trattamenti topici non sono disponibili in commercio negli Stati Uniti e devono essere appositamente ordinati. Diversi regimi includono combinazioni di diamidine, biguanidi, antibiotici e antifungini. Alcuni preparati topici di diamidine sono propamidina-isetionato, esamidina-diisetionato e dibromopropamidina. Biguanidi includono poliesametilene biguanide (PHMB), clorexidina. Si pensa che la neomicina-polimixina B-gramicidina uccida i batteri che forniscono una fonte di cibo per l’acanthamoeba. Gli antifungini comprendono preparazioni topiche e orali di voriconazolo, ketoconazolo, miconazolo e clotrimazolo .
Follow-up medico
I pazienti devono essere seguiti molto attentamente (giornalmente o quasi quotidianamente) inizialmente, fino a quando non si osserva una risposta clinica o si attenua la progressione della malattia. Poiché possono verificarsi recidive e le cisti di Acanthamoeba sono così resistenti al trattamento, i trattamenti medici dovrebbero essere affusolati molto lentamente e, se necessario, continuati per molti mesi. Gli steroidi sono controversi e possono peggiorare la circostanza inibendo la risposta immunitaria ospite. Il dolore dovrebbe essere affrontato.
Chirurgia
I casi di perforazione corneale possono essere gestiti con interventi chirurgici. Se possibile, la cheratoplastica penetrante dovrebbe essere riservata ai casi di cicatrici corneali visivamente significative negli occhi silenziosi. Se ci sono ancora segni di infezione attiva, la terapia medica per l’Acanthamoeba dovrebbe riprendere dopo la cheratoplastica, poiché le cisti possono indugiare nella cornea e causare infezioni ricorrenti nell’innesto.
Follow-up chirurgico
Il paziente deve essere seguito attentamente in un primo momento per monitorare i segni di infezione ricorrente.
Complicanze
Le complicanze postoperatorie dopo cheratoplastica penetrante comprendono la recidiva dell’infezione da Acanthamoeba e tutte le altre possibili complicanze postoperatorie (come infezione, glaucoma, cataratta, perdita di ferite, rigetto, astigmatismo).
Prognosi
La prognosi per l’Acanthamoeba è peggiore che per molti altri tipi di cheratite infettiva e la prevenzione è quindi molto importante. Tuttavia, soprattutto se catturato presto prima dell’inizio della malattia stromale, risultati soddisfacenti possono certamente essere raggiunti.
Risorse aggiuntive
- Turbert D, Jimenez EM. Ulcera corneale. Accademia Americana di Oftalmologia. EyeSmart® Salute degli occhi. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Accesso al 27 marzo 2019.
- Krachmer J, Mannis M, Holland E: CORNEA, 2a ed.Elsevier Mosby, 2005, 1115-1122.
- Hargrave SL et al: Risultati di uno studio di terapia combinata con propamidina isetionato e neomicina per la cheratite da Acanthamoeba. Gruppo di studio Brilene, Oftalmologia 106(5):952-957, 1999.
- Bang S, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Trattamento con Voriconazolo in 3 occhi con cheratite da Acanthamoeba resistente. Am Journ Ophthalmol. 2010;149(1):66-69.
- Sun X et al: Cheratite da Acanthamoeba: Caratteristiche cliniche e gestione. Oftalmologia 113(3); 412-416, 2006.
- Parmar D, Awwad S, Petroll Mm Bowman W, McCulley J, Cavanagh D: Microscopia corneale confocale a scansione tandem nella diagnosi di sospetta cheratite da Acanthamoeba. Oftalmologia 113(4); 538-547, 2006
- Atlante patologia oculare. Accademia Americana di Oftalmologia Sito Web. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Pubblicato 2016. Accesso 4 gennaio 2017.