Acidosi tubulare renale

Acidosi tubulare renale (RTA)

L’acidosi tubulare renale (RTA) si riferisce all’acidosi metabolica non anionica che si sviluppa a causa del disordine dei normali processi metabolici nei reni. I reni hanno un ruolo critico nel mantenimento del pH fisiologico stabile e lo fanno attraverso diversi meccanismi in tutto il nefrone. Prossimalmente, il bicarbonato filtrato viene riassorbito e l’acido distale viene escreto quindi tamponato nelle urine. Se i reni perdono la capacità di svolgere queste funzioni, i risultati dell’acidosi tubulare renale.

Le tre principali forme di acidosi tubulare renale sono differenziate dal tipo specifico e dalla posizione del difetto meccanicistico. Una comprensione della fisiologia di base della manipolazione dell’acido da parte del rene consente di utilizzare indizi clinici e di laboratorio per diagnosticare il tipo di RTA.

I tre meccanismi renali chiave per gestire l’acido sono elencati di seguito con la forma di RTA associata a difetti in quel sito.

Recupero del bicarbonato filtrato nel tubulo prossimale – acidosi tubulare renale prossimale (tipo 2)

• La bonifica del bicarbonato è accompagnata dall’escrezione di un protone (H+) e si verifica principalmente nel tubulo prossimale (90% del bicarbonato filtrato). Una diminuzione della capacità di riassorbimento del bicarbonato tubulare prossimale provoca RTA prossimale (tipo 2). Durante lo sviluppo di RTA prossimale, il bicarbonato viene escreto nelle urine perché la concentrazione filtrata supera la soglia di riassorbimento del tubulo prossimale, aumentando il pH delle urine. Tuttavia, a causa della perdita urinaria, le successive concentrazioni di siero e bicarbonato filtrato diminuiscono al di sotto della soglia di riassorbimento in modo tale che il bicarbonato filtrato viene quindi riassorbito normalmente. Pertanto la bicarbonaturia è auto-limitata e la concentrazione di bicarbonato sierica di solito si stabilizza tra 14 e 20 meq/L. Il pH delle urine è solo transitoriamente elevato durante la bicarbonaturia. È importante notare che l’acidificazione urinaria distale è intatta in modo tale che nell’RTA prossimale allo steady state, il pH delle urine è solitamente opportunamente basso (pH <5.5).

• La maggior parte dei pazienti con RTA di tipo 2 presenta un’altra compromissione della funzione di riassorbimento tubulare prossimale, che porta a fosfaturia,glucosuria, bicarbonato, aminoaciduria, proteinuria tubulare e uricosuria. Questo è noto come sindrome di Fanconi.

• Nell’RTA prossimale, la concentrazione sierica di potassio tende ad essere bassa. La perdita di potassio (kaliuresi) è il risultato di un aumento della consegna di sodio al tubulo distale che promuove l’escrezione di potassio e causa iperaldosteronismo secondario.

• Con il trattamento alcalino in RTA prossimale, le concentrazioni di bicarbonato sierico e filtrato superano la soglia di riassorbimento e la bicarbonaturia con risultati di pH delle urine elevati. Pertanto, l’RTA prossimale è difficile da trattare e sono necessarie alte dosi di alcali.

• Tipo 2 (prossimale) RTA – punti chiave:

  La perdita di bicarbonato è auto-limitata

  Concentrazione di bicarbonato nel siero di solito 14-20 meq / L

  pH delle urine alto solo all’inizio con bicarbonaturia. Opportunamente basso (<5.5) in pazienti non trattati in stato stazionario

  Siero K+ di solito bassa a causa della tendenza a kaliuresis

  Altri tubolare renale prossimale difetti (che porta alla urinario, spreco di fosfato, bicarbonato, glucosio, aminoacidi) si verificano spesso (chiamato sindrome di Fanconi)

  Alte dosi di bicarbonato (10-15meq/kg) sono richiesti per il trattamento dovuto per le perdite urinarie

  High pH delle urine durante il trattamento

Escrezione di acido (protoni) nel nefrone distale distale (tipo 1) acidosi tubulare renale

• di Tipo 1 (distale) RTA è un disturbo di compromissione protone escrezione distale tubulo con conseguente incapacità di acidificare l’urina in modo appropriato durante l’acidosi metabolica. Il corpo produce circa 1meq / kg di acido al giorno principalmente attraverso il catabolismo proteico. A causa della ritenzione acida in corso, l’acidosi può essere grave alla presentazione con una concentrazione di bicarbonato sierico inferiore a 10meq / L.

• Nel RTA di tipo 1 (distale), la ridotta capacità di espellere i protoni, e quindi acidificare l’urina, porta a un pH delle urine superiore a 5,5.

• L’RTA distale (tipo 1) può verificarsi mediante uno dei tre meccanismi specifici. Il pH delle urine è impropriamente elevato con ciascuno dei difetti. L’effetto sull’equilibrio del potassio può differire e si può osservare l’ipopotassiemia o l’iperkaliemia associate.

  Il meccanismo più comune è un difetto secretorio nell’ATPasi H+che pompa i protoni nel lume tubolare. I difetti di queste pompe nel nefrone distale provocano una diminuzione dell’escrezione di protone (H+) in modo che, al fine di mantenere l’elettroneutralità all’interno del lume tubulare, vi sia una tendenza ad espellere più potassio. Quindi, l’ipopotassiemia è vista con questo difetto.

  Un difetto di gradiente che porta a una perdita posteriore dei protoni secreti nel lume tubulare è similmente associato allo spreco di potassio dovuto alla necessità di mantenere l’elettroneutralità. Inoltre, il difetto di permeabilità facilita lo spreco di potassio.

  Un difetto voltaggio-dipendente con alterato trasporto distale del sodio porta a una diminuzione della secrezione di protoni e potassio e porta a iperkaliemia.

• L’RTA distale è associato a nefrocalcinosi e nefrolitiasi a seguito di diverse anomalie metaboliche. La prima ritenzione acida porta al tampone osseo. Il rilascio di calcio e fosfato dall’osso causa ipercalciuria. In secondo luogo, l’urina alcalina persistente favorisce la formazione di calcoli di fosfato di calcio. Infine, l’acidosi cronica provoca un aumento del riassorbimento prossimale del citrato e dell’ipocitraturia (il citrato urinario è un importante inibitore della formazione di calcoli).

• Poiché è necessaria solo una terapia alcalina sufficiente per tamponare il carico acido giornaliero, il trattamento non richiede dosi elevate come nell’RTA prossimale.

• Tipo 1 (distale) RTA – punti chiave:

  l’Acidosi può essere severo con siero di bicarbonato di concentrazione al di sotto della 10meq/L

  l’Urina pH eccessivamente elevato, maggiore di 5.5

  Siero di potassio può essere bassa o alta a seconda della specifica tubolare difetto

  Basse dosi di bicarbonato o citrato (1-2meq/kg/giorno) necessari per il trattamento

  Ipercalciuria, hypocitriaturia e persistentemente elevato pH delle urine portare alla tendenza a formare calcoli renali

Escrezione di ammonio – tipo 4 acidosi tubulare renale

• In tipo 4 RTA, la chiave difetto è compromessa ammoniagenesis. I reni producono ed espellono l’ammoniaca per tamponare l’acido. La normale risposta renale all’acidosi metabolica è la generazione di ammoniaca addizionale (NH3) che tampona l’acido (H+) per formare ammonio (NH4+). Questo è un meccanismo fondamentale per eliminare l’acido e senza questo tamponamento, l’escrezione del carico giornaliero di acido si tradurrebbe in un pH delle urine inferiore a 3. L’escrezione quotidiana usuale di ammonio è 30-40meq ma i reni possono aumentare l’escrezione dell’ammoniaca a 200-300 meq giornalmente nell’acidosi metabolica per aumentare la capacità del rene di espellere l’acido.

• L’ammoniaca è prodotta nel tubulo prossimale dal catabolismo della glutammina. Il processo di riciclaggio dell’ammoniaca porta ad alte concentrazioni di ammoniaca interstiziale midollare, facilitando la diffusione nel lume tubulare, dove viene intrappolata come NH4+ da protoni secreti.

  Tipo 4 RTA negli adulti è più spesso un disturbo acquisito di ipoaldosteronismo che si traduce in iperkaliemia. L’aldosterone provoca un aumento dei canali del sodio luminale aperti che portano ad un aumento del riassorbimento distale del sodio e quindi al gradiente elettrochimico per l’escrezione di potassio e sodio per mantenere l’elettroneutralità. L’iperkaliemia causa una diminuzione della produzione di ammoniaca perché il potassio si sposta nelle cellule causando spostamenti di protoni dalle cellule, con conseguente alcalosi intracellulare nei tubuli renali. In risposta, la produzione di ammoniaca da parte delle cellule tubulari renali prossimali è diminuita.

  Nel tipo 4 RTA, il difetto chiave è l’ammoniagenesi compromessa. La capacità di acidificare l’urina (cioè di secernere protoni) rimane intatta. Poiché le pompe H + ATPasi funzionano normalmente per espellere l’acido e poiché c’è meno tampone nelle urine, l’acidificazione urinaria in risposta all’acidosi è intatta e il pH delle urine è basso (<5.5).

• Nel tipo 4 RTA, il grado di acidosi tende ad essere lieve.

• Il trattamento ha lo scopo di correggere la carenza di aldosterone con fludrocortisone e affrontare l’iperkaliemia.

• Tipo 4 RTA-punti chiave:

  RTA Iperkalemica

  L’iperkaliemia svolge un ruolo meccanicistico

  Di solito a causa di forme acquisite di ipoaldosteronismo

  Ammonigenesi compromessa

  Acidificazione urinaria intatta, pH delle urine inferiore a 5,5

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

L’acidosi tubulare renale è tra le diagnosi differenziali di un’acidosi metabolica non anionica. Un’acidosi metabolica di gap non anionico viene solitamente considerata per la prima volta quando le chimiche del siero dimostrano una bassa concentrazione di bicarbonato senza un gap anionico di accompagnamento. Un gas ematico è utile per confermare la presenza di un’acidosi metabolica perché la bassa concentrazione di bicarbonato sierico può anche indicare una compensazione renale nell’alcalosi respiratoria invece di un’acidosi metabolica.

Un’acidosi metabolica non anionica può verificarsi a causa dell’aggiunta di acido (o equivalente acido) al corpo o dell’incapacità di espellere il carico acido giornaliero dal metabolismo come si vede in:

acidosi tubulare Renale (tipi 1 e 4)

la malattia renale Cronica (un non-gap acidosi metabolica derivanti da malattia renale cronica non è considerato una forma di RTA perché, a differenza RTA, ogni nefrone in CKD sembra funzionare normalmente, tuttavia, la perdita di numero di nefroni porta ad una complessiva diminuzione della capacità di gestire acido)

l’Aggiunta di cloruro di ammonio.

In alternativa, la perdita di bicarbonato dal corpo si tradurrà in un non-anione gap acidosi come visto con:

Prossimale (tipo 2) RTA

Inibitori dell’anidrasi carbonica

Diarrea

Deviazione uretrale (ciclo ileale).

Le tre principali forme di acidosi tubulare renale, differenziate per il tipo specifico e la posizione del difetto meccanicistico, possono essere distinte clinicamente dagli indizi clinici e di laboratorio. Questi includono la gravità dell’acidosi, la risposta alla terapia alcalina, il pH delle urine, le anomalie tubulari renali che accompagnano e lo squilibrio di potassio.

Una volta stabilita la RTA e diagnosticato il tipo di RTA, si devono cercare le condizioni causali. Alcune condizioni associate alle principali forme di RTA sono elencate di seguito:

1. RTA prossimale (tipo 2)

• Esistono forme ereditarie ma vengono diagnosticate durante l’infanzia.

• Quando accompagnato dalla sindrome di Fanconi, si deve escludere il mieloma multiplo e la malattia della catena leggera.

• Uso di inibitori dell’anidrasi carbonica (ad esempio acetazolamide)

Altre cause meno comuni includono:

Malattia di Wilson

Cistinosi

Galattosemia

Tirosinemia

2. Distale (tipo 1) RTA

• Malattie autoimmuni: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

• Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

• Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

• Genetic diseases (present in childhood): malattia a cellule falciformi, malattia di Wilson, iperplasia surrenalica congenita

• I difetti voltaggio-dipendenti sono osservati in condizioni come la malattia a cellule falciformi, l’uropatia ostruttiva e l’uso di amiloride. Queste sono forme iperkalemiche di RTA.

3. Tipo 4 RTA

• Carenza di mineralcorticoidi senza malattie renali: La malattia di Addison (noto anche come insufficienza surrenalica primaria), iperplasia surrenale congenita

• Hyporeninemic hypoaldosteronism come in pazienti con nefropatia diabetica, lupus erythematosis sistemiche, l’AIDS, la nefropatia, uropatia ostruttiva

• Mineralcorticoidi resistenza

• Farmaco-indotta iperkaliemia

  Deteriorate renina-aldosterone elaborazione (inibitori della ciclossigenasi, Gli ACE-inibitori, eparina)

  Compromissione della funzionalità renale di K+ secrezione di K+diuretici risparmiatori di potassio, trimetoprim, ciclosporina A, pentamidina)

B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema

In primo luogo, confermare che il paziente ha un gap non anionico acidosi metabolica:

1. Notare una bassa concentrazione di bicarbonato sierico.

2. Escludere una lacuna acidosi controllando che la lacuna anionica sierica sia normale.

3. Controllare un emogas per escludere un’alcalosi respiratoria con accompagnamento della compensazione renale come spiegazione per la bassa concentrazione di bicarbonato.

Una volta confermata la scoperta dell’acidosi metabolica del gap non anionico:

4. Verificare la presenza di indizi clinici:

La storia di diarrea suggerisce la perdita di bicarbonato delle feci (il gap anionico delle urine dovrebbe essere negativo). Vedi sotto.

Malattia renale cronica o acuta suggerita da elevata Cr sierica o bassa CrCl calcolata.

Controllare l’uso di farmaci pertinenti:

Amiloride: previene il riassorbimento distale di Na competendo per i canali distali del sodio compromettendo l’escrezione di H + e K+. Spesso visto con iperkaliemia di accompagnamento.

Inibitori dell’anidrasi carbonica: previene il riassorbimento prossimale del bicarbonato. Accompagnamento ipokaliemia e alto pH delle urine.

Tenofovir

Ifosfamide

Lassativi

Amfotericina

La storia di diabete, malattia renale cronica e nefrite interstiziale può essere associata a RTA di tipo 4.

Deviazione ureterale

5. Calcola il divario anionico urinario. Il gap anionico urinario (UAG = + -) può essere utilizzato per stimare l’escrezione di ammonium ammonio. Nei soggetti normali, senza acidosi metabolica, il gap anionico urinario è positivo. Nell’acidosi metabolica, una maggiore quantità di ammonio viene escreta come cloruro di ammonio. Con l’aumentare della concentrazione di ammonio, anche la concentrazione di cloruro e il gap anionico delle urine diminuiscono e diventano negativi nei pazienti con produzione di ammoniaca intatta. Pertanto, nei pazienti con acidosi metabolica dovuta a diarrea o RTA prossimale (tipo 2) (dove la produzione di ammoniaca è normale), di solito si trova un gap anionico urinario negativo. Il gap anionico nelle urine rimarrà positivo nei pazienti con acidosi metabolica non anionica e ridotta escrezione di ammonio come in quelli con RTA distale (tipo 1), ipoaldosteronismo (tipo 4 RTA) e malattia renale cronica.

6. Controllare il pH delle urine. Ricordiamo che in RTA distale (tipo 1), l’acidificazione urinaria è compromessa e il pH delle urine nell’acidosi metabolica è maggiore di 5,5.

7. Controllare la concentrazione sierica di potassio. Le forme ipokalemiche di RTA sono prossimali (tipo 2) e la forma più comune di RTA distale (tipo 1). L’iperkaliemia suggerisce il tipo 4 RTA, che è più comune tuttavia la forma di difetto di tensione di RTA distale (tipo 1) è anche possibile.

8. Verificare la presenza di altri difetti tubolari che potrebbero suggerire la sindrome di Fanconi. Un indizio clinico veloce è un’asta di livello delle urine positiva per il glucosio in un paziente senza iperglicemia.

9. Indizi clinici: nefrolitiasi, nefrocalcinosi, confermare farmaci (FANS, amiloride, ifosfamide).

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

• Valutare la gravità del problema: chiedere una sensazione di mancanza di respiro.

• E ‘ fondamentale per raccogliere un elenco accurato dei farmaci tra cui over-the-counter farmaci e la storia della chemioterapia.

• La storia medica passata è molto importante in quanto vi sono spesso indizi per l’eziologia della RTA.

• Esiste una storia di calcoli renali di fosfato di calcio?

• Quando si interpretano i risultati di laboratorio, è importante sapere se il paziente è attualmente in trattamento per l’RTA.

Manovre di esame fisico che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

L’acidosi tubulare renale è essenzialmente una diagnosi di laboratorio. Quando presente nel paziente pediatrico, sintomi e segni tendono ad essere più gravi, compresi i difetti di crescita. Negli adulti, ci sono pochi segni clinici o sintomi che indicherebbero una diagnosi di RTA.

• Nei pazienti con acidosi grave può verificarsi dispnea.

• I pazienti con RTA distale (tipo 1) possono presentare segni e sintomi di colica renale.

Test di laboratorio, radiografici e altri che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

• pannello metabolico di Base, con il calcolo del gap anionico (hyperchloremic non del gap anionico acidosi metabolica)

• azoto ureico nel Sangue (BUN) e della creatinina

• Urine sodio, potassio e cloruro di concentrazioni di calcolo di urina del gap anionico (UAG = + -)

• Esame delle urine tra cui urina pH

• Ulteriori esami specialistici con nefrologia consultazione potrebbe includere: il K l’escrezione frazionale HCO3 escrezione, di 24 ore per la raccolta di urina per la creatinina, calcio e citrato

C. Criteri per diagnosticare ogni diagnosi nel metodo sopra.

Prossimale (tipo 2), acidosi tubulare renale

• di bicarbonato Sierico 14-20 meq/L

• pH delle Urine in stato stazionario di seguito 5.5 (non sul trattamento alcalino)

• Siero K+ di solito basso

• l’Urina del gap anionico in acidosi metabolica negativo indicando opportuni ammoniagenesis.

• Risposta alla terapia con alcali: dosi elevate richieste (10-20meq/kg / die) a causa della perdita urinaria. Il trattamento peggiora ipopotassiemia e K + supplemento richiesto. Il trattamento si tradurrà in bicarbonaturia e alto pH delle urine.

• I difetti di riassorbimento associati (sindrome di Fanconi) possono verificarsi con fosfaturia, glucosuria, aminoaciduria, uricosuria.

Distale (tipo 1) acidosi tubulare renale

• di bicarbonato Sierico può essere drasticamente diminuito, a meno di 10meq/L

• l’Urina pH superiore a 5.5 (deficit di acidificazione urinaria)

• Siero K+ può essere bassa o alta a seconda del difetto

• l’Urina del gap anionico in acidosi metabolica positiva (alterata escrezione di ammonio)

• Risposta agli alcali terapia: dosi più piccole di alcali necessarie (1-2meq/kg/die) rispetto al prossimale (tipo 2)

• Indizi clinici associati: nefrocalcinosi, nefrolitiasi (in particolare calcoli di fosfato di calcio), ipercalcemia, ipocitraturia.

Hypoaldosteronism (tipo 4 RTA)

• di bicarbonato Sierico leggermente diminuita(>17meq/L)

• Iperkaliemia

• l’Urina del gap anionico in acidosi metabolica positivo (riduzione di ammoniagenesis)

• Urina pH inferiore a 5.5

• la Risposta al trattamento: dipende dall’eziologia. Ritirare eventuali farmaci causali. Il fludrocortisone può essere efficace nell’ipoaldosteronismo iporeninemico.

• Condizioni mediche associate: ipoaldosteronismo primario o acquisito, nefropatie interstiziali croniche, diuretici K+-risparmiatori.

III. Gestione mentre il processo diagnostico sta procedendo

I principi chiave sono il trattamento dell’acidosi con terapia alcalina e la gestione del disordine del potassio:

Prossimale (tipo 2), acidosi tubulare renale

• L’acidosi lattica è di solito non è grave

• bicarbonato di Sodio in dosi molto elevate

• hai Bisogno di supplementi di potassio durante il trattamento

Distale (tipo 1) acidosi tubulare renale

• Alcali sostituzione (bicarbonato di Sodio + citrate)

• K+ supplemento può essere necessario

Tipo 4 acidosi tubulare renale

• Ritirare causale o contribuire farmaci

• Gestisci iperkaliemia, tra cui l’arresto di risparmiatori di potassio farmaci

• Fludrocortisone per insufficienza surrenalica primaria e per ipoaldosteronismo iporeninemico (può richiedere un diuretico concomitante per evitare il sovraccarico di volume)

B. I Trabocchetti e gli Effetti Collaterali di Gestione di questo Problema Clinico

• Trattamento di prossimale RTA può peggiorare ipopotassiemia

• il Follow-up del siero e delle urine studi, vedere i punti chiave

• Fludrocortisone può causare sovraccarico di volume (edema, ipertensione) e ipokaliemia

• Potassio citrato di sildenafil può essere usato in ipokaliemici forme di RTA, ma non deve essere utilizzato in tipo 4 RTA o in hyperkalemic distale (tipo 1) RTA.

Qual è la prova?

Igarashi, T, Sekine, T, Watanabe, H. “Basi molecolari dell’acidosi tubulare renale prossimale”. . vol. 15. pp. S135-141.

Laing, CM, Unwin, RJ. “Acidosi tubulare renale”. . vol. 19. 2006. pp. S46-52.

Shayakul, C, Alper, SL. “Acidosi tubulare renale ereditaria”. . vol. 9. 2000. pp. 541-546.

Soriano, JF. “Renal tubular acidosis: The clinical entitiy”. . vol. 13. 2002. pp. 2160-2170.

Reddy, P. “Approccio clinico all’acidosi tubulare renale in pazienti adulti”. Int J Clin Pract. vol. 65. 2011 Mar. pp. 350-360.